【1081】【干货】OncoTypeDxvs.EndoPredict：ER阳性HER2阴性L...
整理：Riesling
来源：肿瘤资讯
ER阳性HER2阴性LN阴性早期乳腺癌患者，目前聚焦的问题是：1、辅助治疗适合所有患者么？2. 谁需要延长的辅助内分泌治疗？3. 谁需要辅助化疗? 我们知道所有ER阳性的患者都会加上新辅助治疗，但辅助内分泌的最佳时长，哪些患者能从延长的辅助内分泌治疗中真正获益，仍然是临床探索的热点。今天我们主要聚焦在，哪些患者真正需要辅助化疗？
化疗是把双刃剑，并不是所有的患者都能从化疗中获益，一般认为有高复发风险的患者能够从化疗中获益，那么，我们是如何定义乳癌高复发风险的患者呢？过去，我们仅能从解剖和病理的角度来寻找答案，认为肿瘤直径大于1cm或者有任何的淋巴结转移或低分化的患者需要辅助化疗。然而，随着对肿瘤本身生物学机制的逐渐了解，我们开始从基因和蛋白表达的层面来评估肿瘤的恶性程度。在乳腺癌研究中，ER和Her2状态是指导临床决策的重要风向标。进一步细分，在ER＋HER2－患者中，21基因检测（Oncotype Dx Recurrence Score，
域名是什么>鄚州大庙Genomic Health）是研究的热点，可以帮助我们挑选出能真正从辅助化疗中获益的患者，同时对于低复发风险患者，可以规避化疗。杜甫的代表作品
OncoType DX 复发风险评分介绍：
21基因的组成：2004年，Paik等采用美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）B-14试验研究中入组患者的石蜡组织标本，提取RNA，采用RT-PCR技术检测检测患者肿瘤组织中的21个基因的表达情况。如下图，这21个基因包括16个肿瘤相关基因及5个参考基因。其中肿瘤相关基因包括：增殖相关基因（Ki-67、STK15、Survivin、CyclinB1、MYBL2）；侵袭相关基因（Stromelysin3、Cathepsin L2）；Her-2相关基因（GRB7、Her-2）；激素相关基因（ER、PR、Bcl-2、SCUBE2）；其它基因（GSTM1、BAG1、CD68）；5 个参考基因则为Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC。
慢跑减肥复发风险评分（recurrence score，RS）的计算方法及RS的分级结果由估算的复发风险评分来表现，如下图：其中 “有利”基因（雌激素受体ER组，GSTM1，BAG1）的高表达将导致一个较低的RS值，而“不利”基因（增殖组、Her-2组、侵袭组和CD68）的高表达将导致一个较高的RS值。根据21个基因表达水平，计算出患者的RS评分（0-100分），得分越高，复发风险越高。NSABP B-20的试验结果表明，RS<18时为低度复发风险；18≤RS<31
用树叶做的手工贴画图片1987年属什么生肖时为中度复发风险；当RS≥31时，为高度复发。
随后的两个回顾性亚组临床分析，分别发表于2006年的JCO和2010年的Lancet Oncology，进一步明确了21基因检测能够帮助我们明确哪些患者能够从化疗中获益，前者
为关注淋巴结转移阴性/激素受体阳性的乳腺癌患者，后者则明确了21基因检测在淋巴结转移阳性/激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者的预测作用。基于这些研究结果，美国国立综合癌症网络（NCCN）在 2008年乳腺癌治疗指南中，建议使用乳腺癌21基因检测。2011 St. Gallen会议对于乳腺癌分子亚型的定义中，绝大部分专家团成员对于Luminal B（HER2-）同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，应使用21-基因检测来预测化疗的疗效。NCCN 2011指南中，指出对于ER /HER2-患者的化疗指征评定需要结合21基因检测来判断。2013 St. Gallen会议共识中，对于Luminal A型乳腺癌中，如果21基因评估高RS的患者需要化疗。
死如秋叶之静美2015年发表在NEJM的TAILORx 研究是一项前瞻性的临床试验，拟验证21基因检测在HR＋HER2－LN阴性浸润性乳腺癌患者中的临床价值，即通过21基因表达检测筛选出可避免行辅助化疗的低复发风险乳腺癌患者。该试验入组18~75 岁HR＋HER2－腋窝淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者原发肿瘤大小1.1~5.0 cm 任何病理学分级，或者0.6~1.0 cm 中到高级别病理学分级（注：也即按照现行NCCN指南考虑需要术后辅助化疗的患者），若患者RS分数小于10，则不给予化疗。结果：在10253名符合条件的患者中，1626名（15.9%）的患者RS评分在10以内，5年随访发现，无浸润性疾病的概率为93.8%，无远处转移的概率为9
9.3%，5年总生存率为98%。结论：在HR Her2-LN-的、符合现行指南推荐术后辅助化疗的乳癌患者中，如果期RS评分为10以下，单独使用他莫昔芬内分泌治疗则可以控制复发率非常低，可以考虑免去进一步的术后化疗。
EndoPredict 和EP score
EP评分（EP score）也是基于RT-PCR 的多基因检测方法，同时检测8个癌基因（3个增殖基因，5个ER信号／分化相关基因）和3个管家基因的表达，通过评分（范围：0-15分）把ER阳性仅接受内分泌辅助治疗的乳腺癌分为高风险和低风险复发组（划分依据：10年的远处转移风险为10%）。EP评分还可以和淋巴结状态和肿瘤大小一起构建一个更广泛的风险得分系统EndoPredict （EPclin）。EP评分和EPclin在用于复发预测的判断既往已经得到过验证（在964例ER＋HER2－接受辅助内分泌治疗的早期乳腺癌队列中）。EP评分和EPclin区分高低复发风险的cut-off值分别为5和3.3。EP score的诊断试剂盒已在欧洲上市，可以在当地医院进行检测。目前EPclin 已被验证可以发现ER 阳性乳腺癌病人中的高复发风险人群，但目前该检测尚未并未被纳入指南推荐。
OncoType DX 复发风险评分 vs. EndoPredict（EPclin）
近期发表在JNCI杂志上文章，在ER＋接受内分泌治疗的早期乳腺癌患者中，对比EP评分、EPclin 和RS评分在用于预测患者10年远处转移发生风险上的价值。
研究人群和入组标准：
1. 入组了ATAC试验中加入了ATAC转化研究的患者（TransATAC－接受单药阿
那曲唑或他莫西芬辅助治疗的绝经后患者）－HR＋／HER2-阴性，未接受化疗，检测过RS评分，剩余RNA标本量>=350ng；
藿香正气软胶囊2. 符合条件的患者人数928例；
3. 高低风险人群定义：EP评分（低风险：<5; 高风险≥5）、EPclin（低风险<3.3; 高风险≥3.3）、RS评分（低风险：<18； 中度风险：18≤RS<31；高风险：≥31）；临床治疗评分（clinical treatment score，CTS）：CTS＝ 100＊{0.417N1-3 ＋1.566N4＋＋0.930(0.497T1-2＋0.882T2-3＋1.838T>3＋0.559Gr2＋0.970Gr3＋0.130Age≥65 – 0.149Ana)}.
