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植骨术在股骨骨不连中的临床应用
关键词： 骨折不愈合 股骨骨折 植骨术
自然科学发展以来,移植术已经成为修复组织缺损、重建功能的重要手段。应用骨移植术治疗骨缺损、骨不连已有百余年历史。在上世纪70年代Mc-Kee首先进行了吻合血管的肋骨移植修复下颌骨缺损。MC Cullough(1973)进行了吻合血管的肋骨移植的动物实验,证明移植骨成活良好,骨细胞保持存活。这一研究成果为外科骨移植的应用提供了客观依据,使骨移植由“爬行替代”转化为一般骨折愈合过程,从而将骨移植的研究推进到一个新的阶段。随着显微外科技术的快速发展,利用骨移植来修复组织缺损以及进行缺失功能的重建已成为临床上常用的手术方式。进入21世纪,骨移植外科已总结出许多具有高度共识、带有规律性的普遍原则,对临床实际工作有重要的指导意义[1-4]。现仅就骨科领域植骨术在股骨骨不连中的临床应用的现状及展望作一概述。
1 植骨术在股骨骨不连治疗中的现状
有名无实
股骨干骨折是创伤科的常见疾病,目前临床中仍以钢板、髓内针内固定为治疗该病的主要手段。但是由于内固定材料强度过低或内固定不确切、血液循环破坏、术后患肢功能锻炼方法不当等原因,出现骨折端分离、钢板髓内针弯曲断裂等并发症,最终导致股骨骨不连。国内外学者研究证明,治疗骨不连必须广泛切除硬化端,清除骨折端周围的粘连组织,创造有较好血液循环的骨床辅以坚实合适的内固定材料后给予骨移植。其作用是填塞骨缺损,保持患肢长度,光荣革命的意义刺激骨细胞增殖,产生一个生物接骨板的效应,并能减轻钢板或髓内针所承受的应力,最终促进骨不连愈合[5-7]。因此半个多世纪以来植骨术一直是治疗骨不连的传统方法。早在矫形外科“冶金时代”之前有关植骨的原则、方法、适应症就已充分确立,随着Albee和Kushner、Henderaon等人将成骨概念引入植骨的原理中,使骨移植治疗骨不连成为一种实用的手术。并指出植骨术在治疗骨不连中的作用为移植的骨块(片)起到的是“架桥”作用,诱导新生的骨组织通过骨折线促进骨不连的愈合,移植骨还可以起到提供钙质、刺激宿主骨的成骨机能的应用。
随着骨外科学的飞速发展,为了提高植骨术在骨不连治疗中的效果,国内外的研究人员进行了大量的临床和基础研究工作。这使得供体的选择更为谨慎,以预防HIV及其他疾病的传播;应用组织配型及免疫抑制剂正在尝试;自体骨及同种异体骨中掺入自体骨骨髓刺激骨生成;植骨
方式的采用及植骨材料选择呈现多元化。目前钢丝绳报废标准,临床上治疗骨不连的植骨方式主要为加垫式植骨、播种式植骨、夹板式植骨[8]。加垫式植骨主要针对骨不连断端清理后肢体短缩超过2 cm的病例,若不进行矫正对行走影响较大,且造成的骨盆、脊柱的继发性改变也对机体产生不利影响。播种式植骨增加了受区细胞与移植骨的接触面积,可充分发挥骨诱导作用,促进骨连接发生。另外,碎条状的松质骨在断端的体液营养下可有较多的骨细胞成活,增大了骨传导的可能性。夹板式植骨保证了植骨的稳定性,而且对骨不连端的固定方面也起到了良好的加强作用。植骨材料可分为自体骨移植(Autogenousgrafts)、同种异体骨移植(Allogenic grafts)、异种骨移植(Heterogenous grafts)。但是临床实践和动物实验证实同种异体骨的成骨特性远不及新鲜自体骨优越,在骨移植治疗长骨干骨折不愈合的病例中,自体骨移植的成功率比同种异体骨移植高18%。而异种骨移植目前还处在探索阶段,因其无法刺激成骨,而且移植物常诱发不良的异物反应杨桃的功效与作用,直到目前,疗效稳定的异种骨移植材料还未见上市。因而在股骨骨不连的治疗中自体骨移植仍为首选[2]。
2 植骨术在股骨骨不连治疗中的临床应用
2.1 加压内固定植骨术 股骨骨不连多发生在股骨中下段瘦身食品,骨不连一旦发生其惟一有效的
方法只有手术干预。临床上对骨不连的治疗方法多种多样,但最基本的,基层医院应用广泛的还是选用加压内固定植骨术来治疗股骨骨不连。方法是对硬化者切除硬化骨,肢体短缩者,骨折断端给予叠瓦式重叠植入自体髂骨。对疏松型的股骨骨不连采用髓内体外同时植入自体髂骨,髓内植入带皮质的整块髂骨条,起到“生物髓内钉”的作用,髓外植髂骨以期爬行替代及诱导成骨。此方法的好处在于避免了两处切骨取骨,但其缺点在于缺损区与植骨块为达到完全的嵌和,容易发生再次骨不连。
2.2 骨皮瓣移植术 20世纪初,Huntingten等应用带血液循环的骨移植治疗骨缺损,它应用一段带蒂腓骨移植同侧胫骨缺损并取得成功,从而为植骨术在临床上的应用打开了新的治疗思路。这种带肌蒂骨块移植具有保持骨的成活性以及限制了常规移植难以避免的吸收,维持了原有大小和结构等优点。在股骨骨不连的治疗中也应用到了这一带肌蒂骨块植骨术。目前临床应用较多的为缝匠肌蒂骨瓣移植治疗股骨骨不连。其指征为局部软组织大片瘢痕,伤处瘢痕挛缩、断端有不同程度的畸形、组织缺损等。手术方法是行髂前上棘至大腿外侧切口,先游离出长约15 cm缝匠肌,用骨凿凿取髂骨瓣约4~5 cm大小,修整备用,骨折断端彻底进行修复,清除骨折断端间的瘢痕组织及硬化无生机的骨组织,修整无效骨痂,凿通两断端骨髓腔后复位。骨折复位固定后,于骨外侧肌肌腹下打一隧道将缝匠肌蒂骨瓣从骨外侧肌肌腹下
隧道穿出,髂骨瓣修整碎骨块嵌入骨折间隙或内后侧,带肌蒂骨瓣植于骨折断端前外侧[9]。此植骨术的优点在于血液供应良好,更利于骨折愈合,取材方便,操作简单。取髂骨量较多、骨质好、松质骨成分多,带血液供应骨瓣植骨可改善骨折端血液循环,诱导成骨作用强,促进骨不连愈合。
情感经典语录2.3演讲词的特点 自体骨髓移植术 1986年Connolly和Shindell采用经皮自体骨髓移植治疗感染性胫骨骨折骨不连,并获得成功。Heahey等[10]对内固定重建术后发生的骨不连,采用自体骨髓局部注射治疗,其结果显示, 88%有新骨形成, 61%获得骨性连接。也有学者报道在研究BMP和生长因子中发现,单纯骨基质或自体骨髓移植治疗骨不连没有两者复合治疗效果好。朱建民、金京达等应用自体骨髓移植治疗骨不连21例,成功率为97%左右。目前临床也用此法治疗股骨骨不连。操作方法是供区可选择髂前或髂后上棘,在局部或全身麻醉下选用14或16号骨髓穿刺针进入骨髓腔,快速不间断地抽吸骨髓液,每次穿针抽吸骨髓液应不少于100 mL(一般3~5 mL),如果不够可作多次穿刺。股骨骨不连的骨髓注射量约为50~100 mL。在电视或荧光屏X线控制下将骨髓液准确注射到骨不连部位。一般认为操作时间在30~45 min即可完成经皮自体骨髓移植治疗股骨骨不连。该植骨术具有方法新颖、操作简单、安全、疗效明确且无并发症等优点,但目前尚存在一些问题,包括骨髓移植的时间和植入的骨髓量尚无法确
抗生素是什么东西定,此外骨髓移植的操作方法及骨髓制品的制配技术均有待改进[11-13]。
2.4 吻合血管的骨骼移植 一般用于股骨骨不连断端切除后骨缺损较多者。自体可切取的带血管骨块有肋骨、髂骨、腓骨等。该植骨术优点在于解决了传统方法难以治愈的大段骨缺损,缩短了移植骨的愈合时间、成功率高,其不足之处在于术者必须掌握纤维外科技术、手术操作较复杂、手术时间长、有失败的可能。因而,只有在传统方法治疗有困难的情况下才会选用此法。随着我国交通事业的迅速发展和内固定手术的广泛应用,股骨干骨不连的发病率较80年代中期以前有明显增加,因此对于股骨骨不连的治疗较之新鲜骨折显得更谨慎和重要。毫无疑问,植骨术是治疗股骨骨不连的重要方法,其机制是爬行替代所引起的支架作用与供给矿物质的作用,爬行替代顺利进行的条件要求准确的复位、充分的植骨和坚强的固定。而上述的四种植骨术并不是治疗股骨骨不连的唯一方法。目前,骨组织工程学研究为骨不连的治疗提供了可喜的前景,但是该种治疗手段还处于实验室研究阶段,还不能广泛应用于临床[14-15]。成骨细胞是骨组织工程研究的热点与主要方向。在支架材料方面,生物陶瓷、合成材料及生物材料在机械强度、生物相容性方面各有优缺点,值得进一步深入开发和研究。近年来骨形成发生蛋白(BMP)诱导成骨的研究报道很多[16-19],BMP相关产品也层出不穷,但临床应用过程中也曾出现一些问题,如异物反应,迟发感染等。诚然BMP在骨愈合一定阶段
发挥了积极作用,但是目前应用的外源BMP存在一些缺点,如BMP很快被吸收、弥散、不能持久发挥作用等,因此BMP在制作工艺、使用方法、评估疗效方面还需继续研究与关注。
3 参考文献
[1] BJRF Bolland,AMRNew, SP G Madabhush.i Vibration-assis-ted bone-graft compacttion in impaction bone grafting of thefemur[J].Bone JointSurg Br,2007,89B:686-692.
