楔形撑开效应的临床意义及进钉点的选择楔形撑开效应
本次专辑中，我们邀请到张世民主任团队，以专题形式，通过系列文章，向大家介绍「楔形撑开效应」及其机制、临床意义和进钉点选择、预防的手术经验和技巧等。今天是第二部分——临床意义和进钉点的选择。
经股骨大转子插入髓内钉（头髓钉）已经成为临床治疗老年股骨转子间骨折的主流。髓内钉的大量使用，出现了一种特有的操作技术并发症——即「楔形撑开效应」，导致股骨干向外移位和头颈骨块内翻旋转。楔形效应的存在，可能改变正常的髋关节生物力学和功能效果。
我们已经介绍了「楔形撑开效应」的提出及其产生机制【点击阅读】，今天是关于「楔形撑开效应」的临床意义及进钉点的选择。
楔形撑开效应的临床意义
葱葱茏茏临床研究发现，不论骨折类型和复位质量如何，不佳的入钉点开口，均会导致「楔形撑开效应」的出现。
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∙张世民团队的观点
2015年，张世民等报道，应对「楔形撑开效应」分开看待。
——撑开效应在一个皮质的厚度（或4-5mm）是可以接受甚至可能是更好的。
因为，轻微的撑开效应为获得内侧皮质的正性支撑复位提供了前提，留出了滑动空间，允许头颈骨块沿着拉力螺钉/螺旋刀片的轴向向外滑动，达到内侧皮质对皮质的接触而获得二次稳定。
撑开效应也增加了髋关节的外展偏距（offt）和外展肌的力臂，完成同样的下肢外展功能所需要的肌力则相应的降低，这在经大转子插钉、损害臀中肌结构的情况下，可以作为一种补偿机制。
长山药的做法当然，过度的撑开将增加头颈骨块与股骨干之间的间隙距离，需要更多的滑动和更长的愈合时间。
——楔形效应导致的头颈骨块的旋转内翻却是不可接受的。
超过5°的内翻，可能预示着较高的失败率（拉力螺钉切出等）和功能不佳（无力、跛行等）。
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内翻畸形与一系列的并发症有密切关系，包括器械失败、骨折不愈合、功能恢复差、肢体短缩、步态失衡，也是拉力螺钉切出的重要危险因素。
∙几何力学分析
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五险一金指什么——髋关节几何力学分析发现，颈干角每减少5°，骨折端的剪切分力即增加8％。
当颈干角为135°时，剪切分力为髋关节受力的40.7％，颈干角为130°时剪切分力为48.5％，颈干角为125°时剪切分力为55.9％。
——内固定器械所承受的负荷在内翻位时显著高于中立位，在外翻位时显著低于中立位。
2016年，Marmor等采用6根股骨，制作完全不稳定的骨折模型（头颈骨块与股骨干没有任何皮质接触），头颈骨块仅通过拉力螺钉与股骨干相连。用头髓钉固定，分别在中立位，
外翻5°、10°、15°，和内翻5°、10°、15°位逐渐施加压力（非损毁性压力，最大1050N），测定内固定器械所分担的负荷大小。
结果发现，内固定器械所承受的负荷在内翻位时显著高于中立位，在外翻位时显著低于中立位。在头髓钉, 如以中立位的负荷为100%，则内翻5°时为106.3%，内翻10°时为115.5%，内翻15°时为118.5%；外翻5°时为84.3%，外翻10°时为73.4%，外翻15°时为59.8%。
可见，骨折处于内翻位，将使内固定器械承担更多的应力，容易导致器械相关并发症和内固定失败。
▲ 图1 楔形撑开效应一例
那么，应该如何选择进钉点呢？结合楔形撑开效应，我们再来谈一下大转子进钉点的选择。
大转子进钉点的选择
∙正确选择进钉点的意义
股骨近端髓内钉已广泛应用于股骨转子间骨折的治疗，与侧方钉板固定相比，髓内固定的优点是：
——闭合插钉，不显露骨折端，对软组织和骨的血供损伤小；
——髓内固定，中心负荷，力学性能好。
目前，这类髓内钉的设计中，近端多带有4-7°的外偏角，适合从大转子处开口进钉。近端进钉点的位置，将直接影响髓内钉主钉的安放位置和方向，是决定手术成败的起始关键因素。
不恰当的进钉点将会造成术中、术后的一系列并发症，如：医源性骨折、髋内翻畸形、股骨头缺血坏死、异位骨化、髋关节外展功能障碍、髋股部疼痛、大粗隆疼痛综合征等。
因此选择正确的进钉点，对顺利插钉、恢复正常解剖和力学结构、减少对骨和软组织的医源性损伤等，均有重要的临床意义。
∙进钉点的研究
——2005年
Ostrum等针对股骨近端髓内钉进钉点位置进行解剖学研究，分别从大转子顶点、大转子顶点偏内2-3mm及偏外2-3mm三个位置进钉。
结果发现：从大转子顶点进针会有轻度的髋内翻；从大转子顶点偏外进钉会造成髋外翻，并且在操作过程中会加大骨折端间隙。因此，认为以大转子顶点偏内侧为最佳进钉点。
——2009年
Haidukewych认为，股骨近端髓内钉进钉点应在大转子顶点稍偏内侧。
由于臀部较大体积的软组织和手术者偏外的操作轨迹，大转子开口在扩髓插钉过程中往往逐渐向外侧扩大成椭圆形，这就可能导致髓内钉的放置位置偏外，相应的就会引起头颈骨块内翻、在股骨头内打入的拉力螺钉位置偏上、髓内钉挤压外侧壁、出现撑开效应等。
——2011年
Streubel等应用股骨近端髓内钉模板，在50例健康人的髋关节正位片上定位进钉点。测量结果为：进钉点距大转子顶点平均偏内3mm（内16mm～外8mm），其中70%的进钉点位于大转子顶点偏内。
——2013年
Tao等认为，在大转子顶点偏内（约5mm）进钉，即使形成逐渐向外扩大的椭圆形骨洞，也与髓内钉的外偏角比较适合（图2）。
▲ 图2 在大转子内侧壁进钉（顶点偏内5mm）
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