临床证据的来源和检索
时间紧张、资源缺乏、证据检索和评价技能不足是临床医生在进行循证临床实践的过程中最常遇到的困难。
过去，“临床证据”指书包网电子书海量的原始文献，检索临床证据通常使用Pubmed、Emba等传统的原始文献数据库。采用传统类型的数据库，即使一名接受过培训的、熟练掌握相关技巧的人员，完成检索和评价文献的工作至少也需要20-30分钟的时间。如果没有图书馆信息人员的全力配合，将给临床医师造成巨大负担。一方面因为临床医生检索和评价证据的技能不足，另一方面临床医生每天需处理大量病人，难有时间完成如此繁重的任务。这使得临床医生诊治病人时仍然习惯于依靠“专家意见”和传统教科书，“循证实践”更多地还停留在口号层面。
鉴于此，循证医学的倡导者开始联合出版公司研发“循证的专家意见”，推出值得信赖又便于临床医生使用的新型循证医学资源，如UpToDate、Dynamed等。这类资源具有共同的特点：1．根据PICO原则分解临床问题；2．纳入标准明确，由专家全面地进行文献检索；3．严格评价临床研究的质量和可靠性；4．针对临床问题，分级给出推荐处理意见。5.检索方便，层次分明，即时更新。这类资源的出现使得临床医师可快速获得“循证的推荐意见”，而
不用自己花费大量时间从PubMed，EMba等数据库中去检索、获取、评价和总结原始研究证据。
采用新型循证医学数据库通常可以在5分钟之内找到问题的答案。这类资源是循证医学发展的必然趋势，它使循证医学证据走下“神坛”，不再是少数专家的专利。它的不断完善使越来越多地临床医师实践循证医学成为可能。
一、 新型循证医学数据库的特点
1. Uptodate数据库（）
✓图文并茂的综合性循证指南
✓患者手册及药物间交互作用查询
✓日本爱情片各医学领域超过4000名专家检索、筛选、证据分级，并经过同行评议
✓7700多个主题
✓超过80,000页的全文
✓每4个月更新內容
✓最新版本为17.1，2009年3月31日更新
2. EBM Guidelines（）
✓接近1000篇循证指南
✓3000多篇循证述评
✓1000多张图片及视频资料
✓整合Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论
✓有推荐意见及证据强度
3. Esntial evidence plus（ /）
✓Cochrane系统评价摘要
✓循证指南
✓5分钟临床咨询
✓各种临床计算器（clinical calculator）
4. DynaMed （/dynamed/logIn.php）
我们的校园说明文✓提供证据级别和推荐等级
✓每日更新
✓收录约1800多项临床主题
✓ 按问题类型分类检索
二、经典循证医学数据库的特点
1. Cochrane Library
✓手机换屏Cochrane图书馆(CLIB)是循证医学的经典资源
✓收录高质量卫生保健决策证据
✓Cochrane系统评价是高级别的临床证据
2. Clinical Evidence
✓现涵盖 500 个主题以及超过 2000 种的治疗方法
✓每月都在不断的在线扩充更新资料和新主题
✓可链接至PubMed, Emba和Cochrane
3. ACP Journal Club
www.acpjc
✓由美国内科医师协会主办，定期对核心期刊进行上的文献进行复习和评价
✓对临床证据（多为系统评价）的简要总结及专家评论
✓内容简洁明了
✓包含主题相对较少
4. OVID EBM Reviews
/
✓整合Cochrane图书馆和ACP Journal Club的电子库
✓可提供全文
✓检索功能更强大
董事长岗位职责
5. SumSearch
sumarch.uthscsa.edu/
✓同时检索Cochrane图书馆、PubMed等
✓实用的检索结果过滤功能
✓更新较及时
✓不能直接获得全文
✓免费
6.TRIPdataba
✓同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、系统评价数据库和杂志、医学图片、患者手册及pubmed等
✓检索方便
✓结果层次清晰
孜然肉片怎么做东湖广场✓免费
三、原始研究数据库的特点
1.PubMed Clinical Queries
v
✓最权威、最重要的医学数据库之一
✓由美国国立医学图书馆（NLM）所属国家生物技术信息中心(NCBI) 建立
✓Clinical Queries 专门为临床医生解决临床问题而设计检索式，检索结果更精准，便于解决临床问题
2. Emba
✓荷兰《医学文摘》的在线版本
✓涵盖70个国家/地区出版的3800多种期刊
✓每日更新：日增超过2000条记录
✓与Pubmed比较优势在于欧洲文献、亚洲文献和药物信息
四、检索临床证据的步骤
1.根据PICO原则将问题转化为便于检索的形式
例如：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病 ，患者询问：目前最好的化疗方案是什么 ？
——结合临床经验和既往知识，我们知道Hyper CVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？
根据PICO原则分解问题如下：
✓P：患急性淋巴细胞白血病且Ph染色体阳性的成人
✓I：格列卫或Hyper CVAD
✓C：与安慰剂或Hyper CVAD比较
✓O：患者的缓解率和长期生存率如何
✓
2.确定临床问题的类型
临床问题有4种基本类型：病因/不良反应、诊断、治疗/预防及预后。不同类型的临床问题对应的最佳证据类型也不同。对于这4类临床问题，最佳的证据都是循证指南，其次是系统评价，如果不能检索到上述两类研究，则对于“治疗/预防”问题的最佳方法是随机对照试验（RCT）； 对于“诊断”问题是横断面分析（诊断性试验）；对于“预后”和“病因”问题是队列研究。
3.选择数据库
2001年Brain Haynes提出了获取当前最佳证据的“4S”法（图1），原始研究（Studies）在金字塔最底层（对应数据库如MEDLINE）；其次是证据的系统评价（Synthes），如Co
chrane图书馆；然后是原始研究和系统评价的汇总摘要（循证摘要，Synops），如ACP Journal Club；最顶端是循证信息系统（计算机辅助决策系统，Systems），如UpToDate、DynaMed等。越往顶端走证据质量越高，检索越方便，但数量也越少。有研究显示，截至2004年，循证医学资源（UpToDate，Cochrane图书馆等）仅能解决约60%~70%的常规或复杂临床问题，而同样的问题，原始研究数据库（如MEDLINE）能解决85%~95%。所以，虽然MEDLINE等原始研究数据库处于“4S”系统的最底层，但却是整个金字塔的基石。
图1 4S原则
根据4S原则，推荐选择数据库的优先顺序如下：
☐西周的制度UpToDate、EBM Guidelines、Esntial evidence plus、DynaMed
☐OVID EBM Reviews（Cochrane Library & ACP Journal）、 TRIP databa、Clinical evidence
☐PubMed Clinical Queries、SumSearch
☐EMba
☐CBM、CNKI、VIP
选择数据库受所在单位订阅情况的影响，同时需要注意数据库之间的包含关系，避免重复搜索，例如：OVID EBM Reviews包括了Cochrane图书馆和ACP Journal Club ，Esntial evidence plus 包括了EBM Guidelines，TRIPdataba包括了Pubmed。
4.选择关键词
由于已经按PICO原则分解问题，通常将PICO中重要的特征词作为关键词。P和I项的特征词尤为重要，通常以这两项对应的特征词做初步检索。如果初步检索得出的结果过多，再考虑使用C和O项对应的关键词做进一步限制。由于证据通常是检索外文数据库获得，还要将关键词翻译为英文
值得注意的是，关键词不是凭空臆测的，应是临床常用的规范术语。如检索结果不满意，应根据检索结果修改关键词，另外，关键词可能存在不同的拼写方式或同义词，如果无法检索到文献，应考虑有无同义词或其他拼写方式。
最后强调的是，检索临床证据有别于进行二次研究（如撰写系统评价）时的检索，后者强调查全率，前者强调查准率。在关键词的选择上后者要求更全面。
5.编制检索策略
确定关键词后，需要制定检索策略，常用方法包括：关键词之间的逻辑组配（如：使用布尔逻辑运算符和括号）、词组检索、截词检索、字段检索、主题词检索。
5.1 布尔逻辑运算符
1950年代建立的布尔（Boolean）检索模型是建立最早，运用最广的检索方式，也是最简单、最基本的关键词匹配模型。包括逻辑“与”、“或”、“非”（图2）
逻辑“与” 是指词语之间具有交叉或限定关系。以“与”连接的词语全部出现，检索结果才符合条件。常用符号为“*、AND、&”，不同数据库使用的符号不一定相同，大多数数据库可以使用空格表示逻辑“与”。其作用是缩小检索范围，提高检索信息的查准率。
例如：检索“安装药物洗脱支架的患者发生血栓事件的可能”，此时可以用“药物洗脱支架 A
ND 血栓”
逻辑“或”指词语之间具有并列关。以“或”连接的词语中有任意一个出现，检索结果即符合要求。常用符号为“+，OR，|”，某些数据库使用“，”表示。其作用是扩大检索范围，提高检索信息的查全率
例如：检索“慢性支气管炎”，为提高查全率，可以用“慢性支气管炎 OR 慢支炎”
逻辑“非”指具有概念排除关系的组配。常用符号为“-，NOT，！”。其作用是提高信息的查准率。
例如：检索“高血压（hypertension）”，但不包括“肺动脉高压（pulmonary hypertension）”，可以用“hypertension NOT pulmonary”
5.2 括号
在复杂的检索式中，常使用括号来表示逻辑上的优先级别，括号中的逻辑运算优先执行。如检索式：钙离子拮抗剂 AND （脑卒中 OR 中风），先执行括号内的OR运算，再执行括号外的AND运算。
