2017年版美国CDC⼿术部位感染预防指南解读
监制⼁那颜
李煜代表作
来源⼁《中国循证医学杂志》2017年7⽉第17卷第7期
作者⼁叶慧宗志勇吕晓菊
机构⼁四川⼤学华西医院感染性疾病中⼼/四川⼤学⽣物治疗国家重点实验室感染病研究室/四川⼤学华西医院医院感染管理部
⼿术切⼝感染和⼿术器官及其周围组织的感染。⼿术部位涉及全⾝各系统，任何类型的⼿术均可发⽣SSI，SSI 发病率因⼿术部位⽽异，积极预防⾄关重要。2017 年5 ⽉，美国疾病预防控制中⼼（CDC）基于GRADE 标准对⼿术部位感染预防指南（以下简称“2017 指南”）进⾏循证更新，发表于JAMASurgery。该指南较1999 年专家意见版纳⼊了更多循证医学证据，对预防临床SSI 的实践和研究具有重要指导价值，值得医务⼯作者、相关⼈员和机构借鉴参考。本⽂对该指南进⾏了简要回顾与解读。
1 背景
地名的由来术后不出现继发感染，顺利康复是医患共同追求的⽬标。患者基础疾病、⾼危感染因素、预防性抗菌药
物的抗菌谱局限等均阻碍了⼿术部位零感染的实现。⼀旦发⽣SSI，将会延长住院时间、增加治疗费⽤，尤其出现耐药菌或⼈⼯关节SSI 时，其治疗费⽤陡增，甚⾄可能导致患者死亡。随着⼿术类型⽇益复杂，如何更有效地预防SSI 已成为各国不断努⼒的⽅向。已有证据显⽰50% 的SSI 可由减少细菌污染、清除污染病原菌⽽避免，故美国已开始实施减少或取消报销SSI 诊疗费⽤的政策。2006～2009 年，美国约有1.9% 的⼿术术后患者发⽣SSI；欧洲SSI 居医院获得性感染第⼆位[2, 3]。发展中国家其发病率可能更⾼[1, 4]，但我国尚⽆国家层⾯的系统监测数据予以证实，且因50% 的SSI 发⽣在出院后，故其发病率还可能远被低估。如何让⼿术部位不被细菌污染及如何及时清除污染细菌，从⽽减少细菌定植及发展为感染病，同时符合成本效益规律，值得外科⼿术团队成员、医院各相关部门
认真思考与积极探索。
2 应⽤抗菌药物预防SSI
2.1 注射⽤抗菌药物预防SSI
2.1.1 外科⼿术预防性⽤药
外科⼿术预防性使⽤抗菌药物须遵循已发表的临床实践指南，且应选择合理的给药时机，以保证⼿术切开时药物在⾎清和组织中达到杀菌浓度（I B）。2017 指南基于证据结果未修改术前⽤药时机，但未明确如何判定⾎清或组织中药物是否达到杀菌浓度。
现有SSI 相关指南建议：
①应在切⽪前60 min 内给予抗菌药物预防感染[1, 4]；
②万古霉素和氟喹诺酮类药物可在切⽪前120 min 内给药[ 4 , 5 - 7 ]；
③也有研究提⽰在0～30 min 内给药预防作⽤优于30～60 min[8, 9]。
2.1.2 剖宫产预防性⽤药
在所有剖宫产⼿术切⽪前，应预防性给予合适的抗菌药物（胃肠外给药）（I A）。基于7 个RCT2 493 例患者的Meta
分析结果表明：与夹紧脐带后给予抗菌药物相⽐，在切⽪前给予抗菌药物的患者发⽣产后⼦宫内膜炎的风险降低了43%，但两组发⽣切⼝SSI 的差异⽆统计学意义[10, 11]。
2.1.3 预防性⽤药剂量
2.1.3 预防性⽤药剂量
经检索⽂献，未发现有评价胃肠外预防性使⽤抗菌药物剂量与SSI 的发⽣风险关系的RCT。故2017 指
南未提及不同体重患者是否需要调整药物剂量。但有基于回顾性研究证据和专家意见的临床实践指南建议增加肥胖患者术前预防性抗菌药物的剂量[8, 12]。
2.1.4 术中追加⽤药
对术中胃肠外追加使⽤预防性抗菌药物是否能降低SSI 的发⽣率：
①⽬前尚未发现有⾼质量的RCT；
②有中等质量证据表明术中再次给予抗菌药物并⽆益处；
③有研究表明：⼿术持续时间>3 h 发⽣SSI 的风险明显增⾼[13]；
④还有基于回顾性研究和专家意见的临床实践指南建议：⼿术时间>预防性抗菌药的半衰期>3～4 h情况下，可再次给予预防性抗菌药物；
⑤失⾎量>1 500 mL 或⼤⾯积烧伤患者可再次给予预防性抗菌药物；
⑥应按术前给予的抗菌药物半衰期的1～2 倍时间间隔再次给药[6, 7]。
此外，在清洁切⼝或清洁-污染切⼝⼿术中，即使存在引流管，在⼿术室内缝合切⼝后，也⽆须额外追
加抗菌药物预防SSI（I A）。
2.2 ⾮注射⽤抗菌药物预防SSI
①有RCT 的结果显⽰，术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或⽪下组织灌洗等，对预防SSI 的利弊不明确；
②也有⼀些回顾性研究结果表明，使⽤抗菌药物灌洗可降低SSI 的发⽣率[14, 15]；
③有研究认为在急性阑尾切除术中使⽤氨苄西林溶液浸泡的纱布清洁⽪下组织有利于预防SSI[16]；
④在⼼脏⼿术期间将与⽌⾎膏混合的万古霉素粉末⽤于切割的胸⾻边缘，能减少SSI 发⽣率[17]。但以上证据均为低质量证据。
英语口语介绍自己2017 指南明确指出：
①不推荐在⼿术部位涂抹抗菌药物（如抗菌药物软膏、⽔剂、粉剂等）预防SSI（I B）；
②尚⽆⾼质量RCT 评估抗菌药物浸泡⼈⼯植⼊装置预防SSI 的影响。
此外，有研究表明使⽤富含⾎⼩板的⾃体⾎浆喷雾或凝胶不能减少SSI 发⽣，反会增加伤⼝愈合延迟
的风险[18]。在⼿术室中实施⼀期缝合后，使⽤抗菌敷料覆盖⼿术部位对预防SSI ⽆明显的收益或危害（⽆推荐强度/未解决的问题）。此观点与其他指南⼀致[1]。有低质量证据表明：与标准敷料相⽐，⽔胶体敷料、银离⼦敷料、⽔溶性敷料均不能减少SSI 的发⽣[1, 7]。
3 预防SSI 的其他措施
3.1 清洁⽪肤
在患者准备接受⼿术前⼀晚（或更早时候），应使⽤抗菌/⾮抗菌肥皂或消毒剂进⾏淋浴[2]。WHO指南指出，多个国家推荐⼿术⽇或前⼀天使⽤普通肥皂或⾹皂进⾏淋浴或⽤消毒剂消毒⼿术部位（⽆法进⾏淋浴者），有利于减少⽪肤含菌量，但其能否降低SSI 发病率尚⽆定论[1]。
3.2 控制⾎糖
绿豆汤的功效与作用及禁忌2017 指南建议：⽆论是否为糖尿病患者，均应积极控制围⼿术期⾎糖⽔平，⾎糖⽬标⽔平应≤200 mg/dL 或11.11 mmol/L（I A）。与标准⾎糖⽬标⽔平（<200 mg/dL）相⽐，达到更低⾎糖⽔平[80～100 mg/dL（4.44～5.56 mmol/L）或80～130 mg/dL（4.44～7.22 mmol/L）]并⽆益处[19, 20]。⽬前尚⽆⾼质量RCT 证据显⽰何种糖化⾎红蛋⽩⽔平有利于预防SSI。
为人民服务3.3 维持正常体温
2017 指南建议：若⾮需要积极⼿术⼲预的发热患者，应维持围⼿术期患者体温正常（I A）。
①若患者暴露于寒冷的⼿术室环境、⿇醉诱发损伤等原因，⼿术时间>2 h 可能导致患者出现低体温（<36℃），进⽽增加SSI 发⽣率；
②通过空⽓升温、流通热⽔装置、辐射加热器、电热毯等加热⽅式维持患者正常体温，可降低SSI 的发⽣率[21]；
③该指南未指出体温维持的范围，但有其他指南建议体温应维持在>36℃[1, 4]。
3.4 保证氧合
2017 指南认为：
①对肺功能正常且实施全⾝⿇醉的患者，仅在术中通过⽓管内套管增加吸⼊氧分数（FiO2），或仅在术后通过⾯罩或⿐导管增加FiO2，对预防SSI ⽆显著获益或危害；
②对肺功能正常并进⾏⽆⽓管插管或神经轴⿇醉（即脊髓，硬膜外或局部神经阻滞）的全⾝⿇醉患者，在围⼿术期间通过⾯罩增加FiO2 对预防SSI ⽆显著获益或危害；
③对肺功能正常、全⾝⿇醉且接受了⽓管内插管的患者，在术中及术后拔管后⽴即增加FiO2，可促进组织供氧，维持围术期体温正常并保障充⾜的循环量（I A）。
2017 指南未提出关于预防SSI 中FiO2 的最佳⽬标⽔平、持续时间及实施⽅式的建议。但有临床研究⽐较了术中和术后⽴即给予2～6 h 80% 或30%～35% 的氧⽓对术后SSI 发⽣率的影响，结果显⽰，当FiO2 为80% 时，全⿇⽓管插管的结直肠⼿术患者的SSI 发⽣率更低，且差异有统计学意义[11, 22]。
3.5 消毒到位
3.5.1 消毒措施医院感染防控需做“减法”。
①现在医院感染防控多为⼤量措施并举，⾯⾯俱到，看似正确，实际措施越多，越难保证依从性，难以落实；
②执⾏防控措施需要消耗物品、⼈⼒和时间等资源，因我国⼈⼝众多且卫⽣资源不平衡，更应避免浪费；
③谨慎使⽤⽬前尚⽆充⾜⾼质量证据⽀撑的措施；现有证据显⽰，含葡萄糖酸氯⼰定的⽑⼱、在⽪肤准备后⽴即⽤微⽣物密封剂、使⽤具有或不具有抗菌成分的塑料敷贴对预防SSI 并⾮必须[23]；
④⼈⼯装置植⼊前使⽤消毒液浸泡和⼿术切⼝缝合前⽴即使⽤消毒剂反复消毒患者⽪肤是否能降低SSI，迄今尚缺乏⾼质量证据。故在未获更多更新证据前，各医疗机构应仔细考虑这些推荐意见，重新审视在医院内使⽤这些物品和流程，以避免医疗资源的过度消耗和降低患者医疗费⽤。
3.5.2 ⽪肤准备 2017 指南仅提及使⽤含酒精的消毒剂⽤于⽪肤准备，未具体说明成分。明代六大奸臣
①我国碘伏、酒精被⼴泛使⽤，易于获得，碘伏和酒精的组合仍可作为常⽤⽽有效的术前⽪肤准备消毒剂；
②2010 年发表的⼤样本RCT 结果表明：使⽤含洗必泰（氯⼰定）的酒精消毒剂与碘伏（聚维酮碘）相⽐，能显著降低
②2010 年发表的⼤样本RCT 结果表明：使⽤含洗必泰（氯⼰定）的酒精消毒剂与碘伏（聚维酮碘）相⽐，能显著降低清洁-污染⼿术患者的SSI[24]；该研究发表后引起⾼度关注，⼀些医疗机构开始寻求使⽤含氯⼰定的酒精进⾏术前⽪肤准备；
③但基于6 个RCT 的系统评价结果表明含氯⼰定的酒精与碘伏-酒精相⽐，并不能更好地预防SSI[25]。
挪步园3.5.3 灌洗
对污染或感染的腹部⼿术，与⽣理盐⽔灌洗相⽐，使⽤碘伏进⾏腹腔灌洗并⾮必须。但⽣理盐⽔腹腔灌洗是否应推荐使⽤，2016 年WHOSSI 预防指南认为⽀持与反对的证据均不⾜[1, 23]，⽽2017 指南也未涉及。
对⽪下或深部组织的术中灌洗，当前证据提⽰碘伏溶液冲洗能降低SSI，不延迟伤⼝愈合和增加⾎中碘浓度[26]。但鉴于研究数量少、样本量⼩、涉及的⼿术类型有限，碘伏溶液灌洗的效果尚需进⼀步研究。故2017 指南推荐意见中⽤词
为“考虑”⽽⾮“推荐”。我国临床除使⽤碘伏外，还常⽤抗菌药物（万古霉素、庆⼤霉素、甲硝唑等）进⾏术中灌洗。2017 指南未提及是否采⽤抗菌药物进⾏灌洗，但WHO 最新SSI 预防指南建议不使⽤抗菌药物对⼿术切⼝进⾏灌洗[1, 23]。
4 ⼈⼯关节置换术SSI 预防
⼈⼯关节置换术SSI 预防是本次指南的重要亮点：即在对所有⼿术类型都采取预防措施的基础上，为“⼈⼒和经济负担重”的重点⼿术制定预防措施。2017 指南⾸先报告了美国⼈⼯关节置换术的详细数据，包括⼿术量、⼿术类型、花费、发展趋势和感染率，为将其列为重点⼿术提供了充⾜证据。这种以点带⾯的研究⽅法值得我国研究者学习，对如何改变我国⼿术相关海量⽂献零星、碎⽚化现状，为医疗政策制定⽣产全⾯和经得起考验的数据有重要参考意义。
4.1 输⾎
2017 指南认为：尚⽆证据表明输⾎会影响⼈⼯关节置换术发⽣SSI 的风险。美国⾎库联合会（AABB）推荐：
①对于⾎流动⼒学稳定的术后患者，输⾎指征为⾎红蛋⽩≤8 g/dL；
②⽽对ICU 患者（包括⼉童），输⾎指征为⾎红蛋⽩≤7 g/dL[25]。
基于8 493 例异体输⾎的2 个RCT 和4 个观察性研究的Meta 分析结果显⽰，输⾎会增加SSI 的风险。但针对⾃体输⾎[27]或⾃体输⾎加异体输⾎[28]的RCT 结果并未显⽰输⾎会增加SSI 的风险。故输⾎仍应严格控制指征。
4.2 全⾝免疫抑制治疗
越来越多的患者依靠长期接受全⾝免疫抑制治疗⽽存活。理论上，接受免疫抑制治疗的患者处于免疫受限状态，会增加感染风险。但评价全⾝⽪质醇治疗或其他免疫抑制治疗是否影响SSI 的研究很少，未明确免疫抑制治疗对SSI 风险的影响。
2017 指南未对这类患者在围⼿术期间是否需要调整（甚⾄暂停）全⾝免疫抑制治疗作出推荐意见。2
016 年WHO 指南建议术前不需停⽌免疫抑制治疗[1]，因暂停免疫抑制治疗可能造成其基础免疫疾病加重或复发（基于极低质量证据）。WHO指南也承认暂停免疫抑制治疗是⾮常复杂的问题，其决策应个体化，需要患者、基础免疫疾病治疗医师和外科医师共同讨论。对接受全⾝免疫抑制治疗的⼈⼯关节置换术患者，其围⼿术期抗菌药物预防性使⽤与未接受免疫抑制治疗的患者相似，且应在术后停⽤抗菌药物。
2015 年中国抗菌药物指导原则对有⼈⼯植⼊物的⼿术建议：预防性抗菌药物使⽤时间通常为24 h，且术后还可继续使⽤。围⼿术期预防性使⽤抗菌药物旨在预防SSI，理论上需在⽪肤切开时及⼿术期间⼿术部位有⾜够且有效的抗菌药物。⽽术后是否继续使⽤抗菌药物则存在争议，术后患者切⼝区域⽪肤菌群必然会恢复，⽽抗菌药物⽆法抑制这⼀过程，且术后通常不再涉及对⼿术部位的长时间或⼤⾯积侵⼊性操作。术后继续使⽤抗菌药物预防SSI 的益处理论上有限，且延长抗菌药物预防使⽤时间会增加细菌耐药风险[2]。
4.3 关节内注射⽪质醇
关节内注射⽪质醇被推荐⽤于髋和膝⾻关节炎的治疗，但使⽤⽪质醇可能增加SSI 的风险。现有证据尚未明确术前关节内注射⽪质醇会增加SSI的发⽣[26]，但注射时应严格执⾏安全注射的操作。
4.4 抗凝预防静脉⾎栓
术后静脉⾎栓是除感染外，术后患者另⼀常见并发症，但⽬前尚⽆证据表明预防静脉⾎栓对⼈⼯关节置换术后SSI 发⽣率有影响。基于现有证据，预防⾎栓与预防⼈⼯关节置换术后SSI 并⽆冲突，预防⾎栓可依据其他指南进⾏[27, 28]。
4.5 “宇航服”⼿术⾐
理论上“宇航服”⼿术⾐能对⼿术者提供最⼤化防护，减少患者因⼿术者⽪屑脱落等因素造成的⼿术范围污染，从⽽增加SSI 风险。但穿着“宇航服”⼿术⾐也可造成⼿术者的空间距离感减弱、并带来虚假安全感（⾃认很安全）反⽽更易造成⼿术区域污染等问题[29]。现有基于观察性研究的证据尚未表明穿着这种⼿术⾐能减少SSI（极低质量），故不⽀持⼤规模推⼴使⽤。
4.6 ⽣物膜
⽣物膜是微⽣物抵御其不利环境因素（包括抗菌药物选择性压⼒和⼈体免疫）的⼀种基本⽣存机制。包括关节在内的⼈⼯植⼊物的相关感染常由以⽣物膜形式⽣长的微⽣物所致[30]，理论上，预防微⽣物定植继⽽形成⽣物膜是预防⼈⼯关节置换术后SSI 的重要措施。预防微⽣物定植和⽣物膜形成的措施包括：改进⾻⽔泥/⾻接合剂（如含万古霉素或头孢呋⾟等抗菌药物或者含纳⽶颗粒的⾻⽔泥）、关节表⾯加涂层（如涂抗菌药物、电偶等）、使⽤疫苗和使⽤能控制⽣物膜的药物或制剂（如⽣物膜驱散剂、细菌群体感应抑制剂）等。2017 指南采⽤Meta 分析汇总现有研究后发现，并未证明以上措施
能有效预防SSI，仍需⼤样本⾼质量研究验证。
5 2017 指南的价值与不⾜
5.1 价值
⾸先，2017 指南为预防SSI 的下⼀步研究指明了⽅向：该指南⽤词较中⽴谨慎，很多⽅⾯定义为“did not identifystudies”（尚未找到或发现有研究）。这些没有找到或发现证据的问题是SSI 预防的未来研究⽅向。
其次，该指南中有很多“尚不能确定利与弊”的说法，临床医师需针对患者特点和需求等个性化决策。医师是患者治疗的决策者和责任承担者，需要根据患者和当地实际情况循证个性化决策。
第三，SSI 预防特别应注意做减法，措施越多，往往执⾏⼒越差，消耗资源（时间、⼈⼒和经费等）越多，⽽效果不⼀定好。
第四，2017 指南明确提出尚缺乏⾜够证据的措施，临床和医院感染防控不宜将其作为⼀线措施进⾏推⼴执⾏。尤其在我国⽬前医疗资源不⾜⽽医疗量仍在快速增长的情况下，更应聚焦和简化我们的防控措施。
第五，在各医疗机构中宜凝练出⾄多5～6 项措施作为SSI 的⼀线防控措施予以推进。若⼀线措施未能降低SSI 时则考虑执⾏其他措施（⼆线措施）。
5.2 不⾜
2017 指南仅聚焦SSI，⽽未考虑患者整体情况。需要接受⼿术的患者可能合并多种基础疾病或处于免疫抑制状态，⼿术也可能给这些患者带来诸多并发症，⽽感染只是其中常见的⼀种。单纯针对SSI 提出预防措施虽是⽬前主流做法，但不符合整体健康的理念。预防SSI 的措施不能脱离预防⼿术患者的其他并发症和治疗患者的基础疾病。如，对接受全⾝免疫治疗的患者，其是否应在术前暂停免疫治疗就不应只考虑到预防SSI，还需综合考虑患者免疫疾病加重或复发的可能性。
2017 指南尚未全⾯覆盖SSI 预防的各项措施，可能遗漏了部分重要内容，如外科⼿消毒和术中⼿套使⽤、备⽪、⼿术⼈员的着装、术后患者的伤⼝换药以及⼿术室的建筑布局等。⽽这些内容⼤多在2016 年WHO 指南[30]中有所提及。
近年争议较⼤的是⼿术室层流技术与SSI 的相关性。2017 年发表的⼀项基于12 个观察性研究的系统评价结果显⽰：层流并未降低髋和膝关节置换术、腹部⼿术的SSI，提⽰层流并⾮预防SSI 的关键措施[32]。⽽我国医疗机构中⼤量⼿术室使⽤层流技术，新建和改建的⼿术室更是⼴泛使⽤层流。建设和维护层流⼤⼤提⾼了医疗成本⽽防控SSI 效果尚⽆明确证据的事实值得我们反思。张集馨
