·临床研究·
严重慢性肾功能不全患者行心脏手术的临床分析
龚志云 高长青 李伯君 姜胜利 肖苍松 王 嵘 吴 杨
作者单位：１００８５３ 北京，解放军总医院心血管外科全军心脏外科研究所通讯作者：龚志云，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｉｙｕｎｇｏｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ
【摘要】 目的 总结分析严重肾功能不全患者进行心脏手术的临床经验。方法 回顾性分析２００７年４月至２０１３年１月术前合并失代偿期及以上慢性肾功能不全的心脏手术２６例患者临床资料，其中男２２例，女４例，年龄３１～７９岁，中位年龄５６岁；术前Ｓｃｒ值１７８畅８～６４４畅６μｍｏｌ／Ｌ，中位Ｓｃｒ值２１５畅０μｍｏｌ／Ｌ；肾功能不全失代偿期１８例，肾衰竭期８例，其中５例术前接受肾脏替代治疗（ＲＲＴ）。行冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）１１例，瓣膜手术１２例，ＣＡＢＧ＋瓣膜手术２例，主动脉手术１例。结果 住院期间死亡３例，病死率１１畅５％。术后开胸探查止血１例，拔管失败４例。术后Ｓｃｒ值逐步上升，术后第２天明显高于术前基础值（Ｐ＜０畅００１），未行ＲＲＴ治疗（Ｎｏｎ唱ＲＲＴ）者于术后５ｄ达峰值。１３例患者术后行ＲＲＴ治疗；５例术前ＲＲＴ治疗者术后均长期ＲＲＴ治疗；术后新需要ＲＲＴ治疗者８例中有１例需长期ＲＲＴ治疗。Ｅ唱ＲＲＴ（术后２４ｈ内开始）组、Ｌ唱ＲＲＴ（术后２４ｈ后开始）组、Ｎｏｎ唱ＲＲＴ组患
者术前和入ＩＣＵ时Ｓｃｒ值分别为４９５畅９（３２２畅０～５４８畅４）μｍｏｌ／Ｌ、２４７畅５（１８３畅０～３５０畅８）μｍｏｌ／Ｌ、１９８畅７（１８６畅０～２１５畅４）μｍｏｌ／Ｌ和３９４畅９（３５６畅８～５２２畅２）μｍｏｌ／Ｌ、２３５畅８（１６７畅０～２８１畅２）μｍｏｌ／Ｌ、１８２畅９（１６５畅３～２１４畅１）μｍｏｌ／Ｌ，Ｅ唱ＲＲＴ组与Ｎｏｎ唱ＲＲＴ组差异均有统计学意义（Ｐ均＜０畅０１）；术后机械通气时间分别为１８畅３（１７畅２～２９畅９）ｈ、１２０畅６（４８畅８～１４８畅０）ｈ、４１畅３（１７畅７～５９畅０）ｈ，Ｅ唱ＲＲＴ组与Ｌ唱ＲＲＴ组差异有统计学意义（Ｐ＜０畅０５）；延迟通气发生率分别为２８畅６％（２／７）、１００％（６／６）、６１畅５％（８／１３），Ｅ唱ＲＲＴ组与Ｌ唱ＲＲＴ组差异有统计学意义（Ｐ＜０畅０１）。三组ＩＣＵ时间、术后住院时间、拔管失败发生率和住院期间病死率差异无统计学意义。结论 慢性肾功能不全患者心脏术后并发症发生率和病死率增加，但心脏手术所致肾损害可在术后短期内恢复，肾功能不全并非手术禁忌证；早期ＲＲＴ治疗可缩短机械通气时间，降低延迟通气发生率，可能改善临床结果。
［关键词］肾功能不全，慢性； 心脏外科手术； 治疗结果
［中图分类号］Ｒ６５４畅２ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］２０９５唱２２６０（２０１３）０１唱０００５唱０７
清蒸鳊鱼
Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｄｅｒａｔｅｔｏｓｅｖｅｒｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ ＧＯＮＧＺｈｉ唱ｙｕｎ，ＧＡＯＣｈａｎｇ唱ｑｉｎｇ，ＬＩＢｏ唱ｊｕｎ，ＪＩＡＮＧＳｈｅｎｇ唱ｌｉ，ＸＩＡＯＣａｎｇ唱ｓｏｎｇ，ＷＡＮＧＲｏｎｇ，ＷＵＹａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＣａｒｄｉａｃＳｕｒｇｅｒｙｏｆＰｅｏｐｌｅ′ｓＬｉｂｅｒａｔｉｏｎＡｒｍｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＧＯＮＧＺｈｉ唱ｙｕｎ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｉｙｕｎｇｏｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ
世界和平标志【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＦｒｏｍＡｐｒｉｌ２００７ｔｏＪａｎｕａｒｙ２００７，２６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｒｅｃｅｉｖｅｄｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ２２ｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄ４ｆｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｇｅｄｆｒｏｍ３１ｔｏ７９ｙｅａｒｓｏｌｄｗｉｔｈａｍｅｄｉａｎｏｆ５６ｙｅａｒｓｏｌｄ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｅｒ
ｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ（Ｓｃｒ）ｗａｓ１７８畅８唱６４４畅６μｍｏｌ／Ｌ，ｔｈｅｍｅｄｉａｎｖａｌｕｅｓｏｆＳｃｒｗａｓ２１５畅０μｍｏｌ／Ｌ．８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｔａｇｅｄａｓｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，１８ｐａｔｉｅｎｔｓｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎｅｄｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．５ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｅｄｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ（ＲＲＴ）ｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎｃｌｕｄｅｄｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔ（ＣＡＢＧ）ｆｏｒ１１ｃａｓｅｓ，ｖａｌｖｅｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒ１２ｃａｓｅｓ，ｃｏｍｂｉｎｅｄＣＡＢＧａｎｄｖａｌｖｅｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒ２ｃａｓｅｓ，ａｎｄａｏｒｔｉｃｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒ１ｃａｓｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ３ｐａｔｉｅｎｔｓｄｉｅｄ，ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｗａｓ１１畅５％．Ｅｘｐｌｏｒａｔｏｒｙｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ１ｃａｓｅ，ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ４ｃａｓｅｓ．Ｓｃｒｓｈｏｗｅｄａｎｏｂｖｉｏｕｓｉｎｃｒｅａｓｅａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｉｔｗａｓ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｎｔｈｅ２ｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｙ（Ｐ＜０畅００１），ａｎｄｉｔｐｅａｋｅｄｏｎｔｈｅ５ｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｄｉｄｎ′ｔｒｅ
ｃｅｉｖｅｄＲＲＴｔｈｅｒａｐｙ（Ｎｏｎ唱ＲＲＴ）．１３ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄＲＲＴａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｌｌ５ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄＲＲＴｔｈｅｒａｐｙｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｏｎｅｏｆ８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｂｅｇａｎＲＲＴｔｒｅａｔｍｅｎｔａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｎｅｅｄｅｄｌｏｎｇ唱ｔｅｒｍＲＲＴｔｈｅｒａｐｙ．ＢｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙａｎｄａｆｔｅｒａｄｍｉｓｓｉｏｎｔｏＩＣＵ，ｔｈｅＳｃｒｗａｓ４９５畅９（３２２畅０唱５４８畅４），２４７畅５（１８３畅０唱３５０畅８），１９８畅７（１８６畅０唱２１５畅４）μｍｏｌ／Ｌａｎｄ３９４畅９（３５６畅８唱５２２畅２），２３５畅８（１６７畅０唱２８１畅２），１８２畅９（１６５畅３唱２１４畅１）μｍｏｌ／ＬｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙｉｎＥ唱ＲＲＴｇｒｏｕｐ，Ｌ唱ＲＲＴｇｒｏｕｐ，ａｎｄＮｏｎ唱ＲＲＴ．ＴｈｅＳｃｒｉｎＥ唱ＲＲＴｇｒｏｕｐｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｉｎＮｏｎ唱ＲＲＴｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０畅０１）．Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓ１８畅３（１７畅２唱２９畅９），１２０畅６（４８畅８唱１４８畅０）ａｎｄ４１畅３（１７畅７唱５９畅０）ｈ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｒｏｌｏｎｇｅｄｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗａｓ２８畅６％（２／７），１００％（６／６），６１畅５％（８／１３）．ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＬ唱ＲＲＴｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓｓｈｏｒｔｅｒ（Ｐ＜０畅０５）ａｎｄｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｒｏｌｏｎｇｅｄｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗａｓｌｏｗｅｒ（Ｐ＜０畅０１）ｔｈａｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＥ唱ＲＲＴｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒ
ｅｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎＩＣＵｔｉｍｅ，ｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙ，ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙａｍｏｎｇｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｈａｖｅａｎｉｎｃｒｅａｓｅｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ，ｈｏｗｅｖｅｒｉｔｉｓｎｏｔａｎｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｔｏｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙｆｏｌｌｏｗｅｄｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｃａｎｒｅｃｏｖｅｒｉｎａｓｈｏｒｔｐｅｒｉｏｄ．ＥａｒｌｙＲＲＴｔｒｅａｔｍｅｎｔｃａｎｓｈｏｒｔｅｎｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｄｅｌａｙｅｄｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｃｈｒｏｎｉｃ； Ｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ； Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ
术前肾功能不全是心脏手术的重要危险因素，可明显增加心脏手术病死率［１唱２］。临床上对于如何提高肾功能不全患者心脏手术的成功率，改善临床结果仍需要进一步探讨。我院２００７年以来为部分术前合并失代偿期以上慢性肾功能不全的患者进行了心脏手术，现将这部分病例临床资料总结分析如下。
１ 资料与方法
１畅１ 一般资料 ２００７年４月至２０１３年１月，我院共有２６例术前合并慢性肾功能不全失代偿期及以上（血清肌酐≥１７８μｍｏｌ／Ｌ或接受透析治疗，且肾功能不全持续时间＞３个月）的患者接受心脏手术。其中男２２例，女４例；中位年龄５６岁（３１～７９岁）；体重４７～９０ｋｇ，中位体重６５ｋｇ；合并糖尿病１２例，心功能不全７例，感染性心内膜炎２例；肾功能不全病因包括肾移植术后４例，肾动脉狭窄４例，高血压肾病３例，糖尿病肾病２例，肾小球肾炎４例，肾毒性药物２例，心功能不全２例，原因不明５例；左心室大小３３～８０ｍｍ，中位数５１ｍｍ；左心室射血分数３９％～７７％，中位数５６％；术前Ｓｃｒ基础值１７８畅８～６４４畅６μｍｏｌ／Ｌ，中位Ｓｃｒ值２１５畅０μｍｏｌ／Ｌ；肾功能不全失代偿期１８例，肾衰竭期（Ｓｃｒ＞４４５μｍｏｌ／Ｌ或接受透析治疗）８例，其中５例接受血液透析治疗。
１畅２ 手术情况 行常规手术２３例，急诊手术３例；其中行单纯冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）１１例，二尖瓣手术４例，主动脉瓣手术３例，联合瓣膜手术５例，ＣＡＢＧ＋瓣膜手术２例，主动脉手术１例。其中３例ＣＡＢＧ于非体外不停跳下进行，其余手术均于体外心肺转流下进行，心肺转流时间６１～２５３ｍｉｎ，中位时间１１６ｍｉｎ，主动脉阻断时间４０～１４９ｍｉｎ，中位时间７５ｍｉｎ。
１畅３ 围术期处理 术前行血液透析患者待Ｓｃｒ降至稳定水平后择期手术，术前１ｄ行透析治疗；未行透析治疗者予尿毒清颗粒、α酮酸片等药物及利尿药治疗，调整心功能状态择期手术。术中心肺转流时注意始终保持血压６０ｍｍＨｇ以上，均采用超滤技术。术后注意调整出入液量，保持水、电解质和酸碱平衡。术后保持血压不低于术前基础血压。对于容量负荷过重、高钾血症或肌酐明显升高者予肾替代治疗（ＲＲＴ）。采用持续静脉唱静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）模式，间歇进行，每次治疗５～８ｈ，每日１次或隔日１次，病情稳定转出ＩＣＵ后转为常规透析治疗。手术当日行ＲＲＴ治疗时采用无肝素法，其后无凝血功能障碍或出血倾向者采用肝素抗凝。
１畅４ 观察指标 记录患者肾功能变化及应用ＲＲＴ治疗情况，观察术后ＲＲＴ治疗时机对肾功能变化和临床结果的影响；记录术后机械通气时间、ＩＣＵ时间、术后住院时间、手术并发症和住院期间死亡等术后资料；出院后对患者进行随访观察肾功能变化情况及远期死亡情况。
１畅５ 统计学分析 采用ＳＰＳＳ１７畅０软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示，非正态分布计量资料采用中位数（范围）表示，计数资料采用频率和率表示；计数资料组间比较采用χ２检
验，计量资料组间比较采用ｔ检验和Ｋｒｕｓｋａｌ唱Ｗａｌｌｉｓ检验。Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。
２ 结 果
２畅１ 术后结果 全组患者术后机械通气时间４１畅４ｈ（１４畅９～１６８畅０ｈ），ＩＣＵ天数４畅８ｄ（２畅８～２４畅０ｄ），术后住院时间２０畅９ｄ（６畅６～４０畅７ｄ）。１例术后出血再次手术探查止血；４例患者出现拔管失败（拔除气管插管后２４ｈ内再次插管），发生率１５畅４％。术后共计１３例患者接受ＲＲＴ治疗，其中术前接受血液透析治疗的５例患者术后均接受ＲＲＴ治疗。ＲＲＴ治疗最早开始于术后３ｈ，最晚开始于术后１５２ｈ（表１，表２）。２畅２ ＲＲＴ治疗对临床结果的影响 与术前基础值相比，术后入ＩＣＵ时Ｓｃｒ值略有下降，此后逐步上升，术后第２天开始显著高于术前基础值（Ｐ＜０畅００１）。未接受ＲＲＴ治疗组（Ｎｏｎ唱ＲＲＴ组）术前及术后入ＩＣＵ时Ｓｃｒ值最低，而后逐日上升，于术后５ｄ达峰值；早期ＲＲＴ治疗组（Ｅ唱ＲＲＴ组，于术后２４ｈ内开始）术前及入ＩＣＵ时Ｓｃｒ水平最高，术后基本保持稳定；后期ＲＲＴ治疗组（Ｌ唱ＲＲＴ组，晚于术后２４ｈ）于术后３ｄ达峰值（图１）。三组比较，Ｅ唱ＲＲＴ组术后机械通气时间最短，延迟通气发生率最低。
Ｅ唱ＲＲＴ组ＩＣＵ时间、拔管失败发生率和病死率均低于Ｌ唱ＲＲＴ组（表３）。
表１ 慢性肾功能不全患者心脏手术围术期临床资料及手术情况分析
报账
编号性别年龄
（岁）
术前Ｓｃｒ
（μｍｏｌ／Ｌ）
肾功能
不全原因
其他危险因素ＥＦ（％）术式
ＣＰＢ／阻断时间
（ｍｉｎ）
１男５２１７８畅８肾动脉狭窄４０ＣＡＢＧ１７３／１２４２男５９１８０畅１肾移植术后７３ＣＡＢＧＯｆｆ唱ｐｕｍｐ３男３８２０７畅０不明确６４ＭＶＲ＋ＴＶＰ１２７／８５４男５９１８４畅９不明确４８ＭＶＲ＋ＴＶＰ１１０／５５５男４６６３６畅２肾移植术后急诊；ＡＲＦ５３升主动脉＋半弓置换术２５３／１４９６男３４２１４畅５肾移植术后ＨＦ；急诊；ＲＲＴ５６ＡＶＲ
＋ＭＶＰ９３／７０７男５８１９７畅６糖尿病肾病５８ＣＡＢＧＯｆｆ唱ｐｕｍｐ８男４５１９８畅７不明确３９ＡＶＲ１０９／６７９女７１２０７畅０肾动脉狭窄５８ＣＡＢＧ７０／４１１０男７２１８３畅０肾动脉狭窄７７ＣＡＢＧ６１／４０１１男７９１８０畅３肾动脉狭窄ＨＦ５２ＣＡＢＧ＋ＭＶＰ＋ＴＶＰ１０７／８７１２男４５３４４畅５不明确６０ＭＶＲ＋ＴＶＰ８２／５６１３男７０２３６畅５高血压肾病急诊５４ＣＡＢＧ１３６／１１１１４男７５３３３畅０糖尿病肾病４０ＣＡＢＧ１０４／６８１５男４０２２５畅０肾毒性药物ＳＢＥ；ＨＦ６０ＡＶＲ＋ＭＶＲ１７６／１３６１６男５６１８６畅１高血压肾病５１ＣＡＢＧＯｆｆ唱ｐｕｍｐ１７女３１５４６畅７肾炎ＲＲＴ５９ＡＶＲ＋ＭＶＲ＋ＴＶＰ１３４／９６１８男６３３０８畅９高血压肾病６０ＡＶＲ１２２／５４１９男３８１８６畅０肾毒性药物ＳＢＥ；ＨＦ６５ＡＶＲ＋ＭＶＲ＋ＴＶＰ１６３／１２５２０男６２２１５畅４不明确４５ＡＶＲ＋ＣＡＢＧ２１６／１４７２１女４９３１０畅９肾炎ＲＲＴ５６ＭＶＰ＋ＴＶＰ１０２／６９２２女６６１８６畅１心功能不全急诊４６ＡＶＲ＋ＭＶＲ＋ＴＶＲ２１０／７９２３男５５３５０畅８肾移植术后ＲＲＴ５６ＣＡＢＧ９４／５６２４男５６５５０畅０肾炎急诊，术前气管插管４２ＣＡＢＧ９８／５３２５男４５６４４畅６心功能不全５９ＡＶＲ９１／５７２６男５８４９５畅９肾炎ＲＲＴ４７ＣＡＢＧ１０１／６１
割的组词 注：Ｓｃｒ：血清肌酐；ＥＦ：射血分数；ＣＰＢ：体外循环；ＲＲＴ：肾替代治疗；ＡＲＦ：急性肾衰竭；ＨＦ：心功能衰竭；ＳＢＥ：亚急性感染性心内膜炎；ＣＡＢＧ：冠状动脉旁路移植术；
ＭＶＲ：二尖瓣置换；ＴＶＰ：三尖瓣成形；ＭＶＰ：二尖瓣成形；ＡＶＲ：主动脉瓣置换；ＴＶＲ：三尖瓣置换；ＭＯＲＦ：多器官衰竭
表２ 慢性肾功能不全患者心脏手术后情况及随访结果
编号ＲＲＴ治疗开始／结束时间机械通气
时间（ｈ）
ＩＣＵ时间
（ｄ）
术后住院
时间（ｄ）
并发症／死亡随访（状态／时间）
１１４．９３．７２２．７稳定／７个月
２１６．５３．８２１．８ＲＲＴ／４２个月
３４１．４３．２１０．８ＲＲＴ／９个月；死于脑出血／２７个月４６６．６６．８１４．８ＲＲＴ／２９个月
５术后７ｈ／长期ＲＲＴ３８．２４．６２６．６规律ＲＲＴ／１２个月
６术后２３ｈ／长期ＲＲＴ１８．３４．８２７．８拔管失败失访
７１７．７４．８１４．９拔管失败ＲＲＴ／１２个月
８２５．５２．８７．８死于肾衰竭／２５个月
９６８．４９．８４０．７稳定／２３个月
１０术后８０ｈ／术后２０ｄ１６８．０１２．８３９．８拔管失败稳定／４７个月
１１术后４６ｈ／术后５ｄ１４８．０６．８６．６开胸止血、拔管失败、ＭＯＲＦ；死亡
１２６７．２６．８２１．９稳定／９个月
１３５９．０８．５２７．６稳定／１９个月
１４术后１８ｈ／术后３ｄ８４．５５．６１４．６脑出血；死亡
１５４１．３５．８１９．７稳定／６１个月
１６１８．０２．９１９．７稳定／５８个月
１７术后５ｈ／长期ＲＲＴ１６．０４．８２４．６失访
１８术后７０ｈ／术后５ｄ９７．３６．８１３．９稳定／１３个月
１９１６．５３．８２０．９稳定／１２个月
２０４２．２４．７１０．８失访
２１术后４ｈ／长期ＲＲＴ１７．３６．０１２．０规律ＲＲＴ／１３个月
２２术后１５２ｈ／术后１０ｄ１４４．０２４．０２４．０低心排、肝衰竭；死亡
２３术后６０ｈ／术后５ｄ４３．２４．８２６．８失访
２４术后１８ｈ／术后５ｄ２１．６６．６２３．６稳定／８个月
２５术后４６ｈ／术后５ｄ４８．８２．８１７．９稳定／３个月
回民死后净身图片２６术后３ｈ／长期ＲＲＴ１７４．７１９规律ＲＲＴ／３个月
注：ＲＲＴ：肾替代治疗；ＡＲＦ：急性肾衰竭；ＨＦ：心功能衰竭；ＳＢＥ：亚急性感染性心内膜炎；ＣＡＢＧ：冠状动脉旁路移植术；ＭＶＲ：二尖瓣置换；ＴＶＰ：三尖瓣成形；ＭＶＰ：二尖瓣成形；ＡＶＲ：主动脉瓣置换；ＴＶＲ：三尖瓣置换；ＭＯＲＦ：多器官衰竭
表３ 慢性肾功能不全患者心脏术后ＲＲＴ治疗分组结果情感诗词
分析指标Ｎｏｎ唱ＲＲＴ（ｎ＝１３）Ｅ唱ＲＲＴ（ｎ＝７）Ｌ唱ＲＲＴ（ｎ＝６）统计值显著性检验（Ｐ）术前Ｓｃｒ值
［μｍｏｌ／Ｌ，Ｍ（Ｑ１～Ｑ３）］
１９８畅７（１８６畅０～２１５畅４）４９５畅９（３２２畅０～５４８畅４）ａ２４７畅５（１８３畅０～３５０畅８）８畅９１２０畅０１２入ＩＣＵ时Ｓｃｒ值
［μｍｏｌ／Ｌ，Ｍ（Ｑ１～Ｑ３）］
１８２畅９（１６５畅３～２１４畅１）３９４畅９（３５６畅８～５２２畅２）ａ２３５畅８（１６７畅０～２８１畅２）１１畅４２３０畅００３机械通气时间
［ｈ，Ｍ（Ｑ１～Ｑ３）］
４１畅３（１７畅７～５９畅０）ｂ１８畅３（１７畅２～２９畅９）ｂ１２０畅６（４８畅８～１４８畅０）９畅７１４０畅００８延迟通气［例，（％）］８（６１畅５）２（２８畅６）ｂ６（１００）６畅９６４０畅０３１拔管失败［例，（％）］１（７畅７）１（１４畅３）２（３３畅３）２畅０８２０畅３５３
ＩＣＵ时间［ｄ，Ｍ（Ｑ１～Ｑ３）］４畅７（３畅７～６畅８）４畅８（４畅７～５畅８）６畅８（４畅８～１２畅８）２畅５２００畅２８４
班级奋斗目标大全
术后住院时间［ｄ，Ｍ（Ｑ１～Ｑ３）］１９畅７（１４畅８～２１畅９）２３畅６（１６畅９～２５畅６）２１畅０（１３畅９～２６畅８）０畅５７４０畅７５１死亡［例，（％）］０（０）１（１４畅３）２（３３畅３）４畅５４００畅１０３
注：与Ｎｏｎ唱ＲＲＴ组比较，ａＰ＜０畅０１；与Ｌ唱ＲＲＴ组比较，ｂＰ＜０畅０５
２畅３ 预后及随访 期间死亡３例，病死率为１１畅５％。１例术后７ｄ死于多器官衰竭，１例术后１４ｄ死于脑出血，１例术后２４ｄ死于肝衰竭。失访４例，其余患者随访１个月至５年，平均（２２±１８）个月。术前行ＲＲＴ治疗者出院后均长期ＲＲＴ治疗；术后新接受ＲＲＴ治疗者中１例
术后长期ＲＲＴ治疗，其余７例出院后未再行ＲＲＴ治疗。随访期间４例患者肾功能恶化接受ＲＲＴ治疗；死亡２例，１例术后２４个月死于尿毒症，１例术后２７个月死于脑出血。
３ 讨 论
肾功能不全患者罹患心血管疾病的危险高于正常人群；同时，随着心外科整体水平的提高，肾功能不全患者接受心脏手术变得相对安全，因而此类患者接受心脏手术者呈增加趋势［３唱４］。
３畅１ 术前评估 肾功能不全是心脏术后早期死亡和长期生存率降低的独立危险因素［１唱２，５唱６］，术后死亡的危险与肾功能损害严重程度有关，但肾功能并非影响预后的唯一因素。肾功能不全患者具有合并疾病多，病情复杂的特点，且患高血压、糖尿病、心肌梗死、心功能不全、外周动脉疾病及高脂血症等疾病的风险更高［３］，心脏病变严重程度亦较肾功能正常患者更甚［７］。研究表明，高龄、糖尿病、慢性肺疾病、急诊手术、脑血管病史等均是肾功能不全患者接受心脏手术后死亡的危险因素［４，８唱９］。Ｗｉｔｃ唱ｚａｋ等［８］研究显示，７０岁以上合并肾功能不全患者手术死亡危险较７０岁以下者增加２畅３２倍。本研究中，有３例患者住院期间死亡，病死率为１１畅５％，大大高于同期手术的其他心脏手术患者。死亡病例中有２例为７０岁以上的高龄患者；而术前肾功能损害相对严重、分期为肾衰竭期的８例术后无一例死亡。因此，对于肾功能不全患者，进行术前评估时除关注肾功能对围术期的影响外，更需要充分考虑合并的其他高危因素对预后的影响。
３畅２ 肾功能不全对心脏手术的不利影响 很明显，肾功能不全会给心脏手术带来许多不利影响，主要包括肾脏排泄代谢产物和药物的功能下降；对水、电解质和酸碱平衡的调节作用降低，术前贫血及术中、术后凝血功能障碍，术后易出现感染等。研究表明，肾功能不全患者接受心脏手术后出血、房颤、率中、延迟通气、肺部感染等各种并发症发生明显增加［１唱２，５唱６，１０唱１２］。本研究显示，肾功能不全患者术后机械通气相关并发症明显增加。术后机械通气时间延长，延迟拔管发生率达６１畅５％；同时，拔管失败发生率高达１５畅４％。
干锅鱼３畅３ 术后肾功能变化及转归 术前肾功能不全是心脏术后出现急性肾损伤的高危因素。心脏术中和术后缩血管药物的应用、血流动力学变化可致肾灌注不足，手术创伤及体外循环激发全身炎性反应、应用潜在肾毒性药物等均会导致急性肾损伤。本研究显示，由于术中超滤，术后入ＩＣＵ时Ｓｃｒ值较术前基础值稍有下降，但之后持续上升，于术后第２天开始显著高于术前；术前未行ＲＲＴ治疗的２１例患者中，有８例（３８％）术后需要ＲＲＴ治疗。然而，围术期若能恰当处理，避免其他因素进一步造成肾损伤，心脏手术对肾功能的不利影响多可在术后短期内恢复［１３］。未行ＲＲＴ治疗的患者Ｓｃｒ值于术后５ｄ达峰值。术后新需要ＲＲＴ治疗的患者中，大部分在术后３～５ｄ内即可脱离ＲＲＴ治疗需要。除１例患者因急性主动脉夹层累及移植肾血供而术后长期透析治疗外，其余病例均在术后２０ｄ内停止ＲＲＴ治疗。至于心脏手术对于肾功能不全患者的远期影响尚待进一步研究。
３畅４ ＲＲＴ治疗在围术期的应用 对于术前肾功能不全患者，ＲＲＴ治疗是一项有效的术前准备措施。术前ＲＲＴ治疗可有效减轻肾功能不全对围术期的不利影响，降低手术风险。本研究中术前接受ＲＲＴ治疗的５例手术均获成功。有研究表明，与术前接受ＲＲＴ治疗的患者比较，Ｓｃｒ相对较低但未行透析的肾功能不全患者心脏术后肺部并发症增多，病死率升高［１４］。Ｄｕｒｍａｚ等［１５］建议，术前对Ｓｃｒ高于２２２μｍｏｌ／Ｌ的患者进行预防性ＲＲＴ治疗，以降低冠状动脉旁路移植术患者的病死率。
同时，ＲＲＴ是心脏术后急性肾衰竭的有效治疗措施，积极应用可能改善预后。目前，对于心脏术后行ＲＲＴ治疗的时机没有一致意见。传统上，往往将ＲＲＴ治疗作为心脏术后急性肾衰竭的最后手段，但其病死率高达６０％［１６唱１８］。近年来有研究显示，心脏术后一旦确定急性肾衰竭，ＲＲＴ治疗开始越早，其改善预后的作用越明显［１９］。有作者提出，心脏手术后患者一旦出现水负荷过重伴尿量相对减少、对利尿药反应差者，应在Ｓｃｒ上升前尽早开始行ＲＲＴ治疗［２０］。术后早期应用ＲＲＴ治疗可清除多余水负荷，提高胶体渗透压，改善心功能和肺水肿；能及时纠正水电解质紊乱；及早ＲＲＴ治疗有利于药物的代谢清除，减轻其不利作用；还可以清除许多炎性因子，减轻脏器损伤［２０］。对术前肾功能不全患者，术
