入托

附件4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位:年级：班级：登记人：登记日期:年月日

编

号

儿童

姓名

性

别

出生

日期

家长

联系

电话

是

否

有

接

种

证

是

否

全

程

接

种

卡

介

苗

乙肝疫苗脊灰疫苗

百白破疫苗

白

破

疫

苗

含麻疹

成分疫

苗

A群流脑

疫苗

A+C流脑疫

苗

乙脑

疫苗

甲肝

疫苗

是否完

成补种

12121212

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

查验小计

漏种小计

补种小计

说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是"；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月"，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2

儿童预防接种情况审核报告（参考格式）

儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：

家长姓名联系电话住址：

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（)该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种

疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告.

③（)该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种.

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗名称

漏种疫苗和剂次补种完成情况

第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗

A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

备注：

1。对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。

3。漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月)。

4。因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章)：