药物联合应用的评价方法
摘要 药物联合应用评价至今仍然是药理学中的薄弱环节，很多学者都各抒己见，有重复也有分歧，本文将对药物联合作用评价作一系统性综述，包括代数相加法、等效线法、金正均法、Finney调和平均数法等，并总结其使用范围以及某些不足，希望能对研究药物联合作用的药理工作者有所帮助。
关键词 药物联合应用 评价方法
为了有更好的治疗效果，临床用药很少只用一个药，而经常是将两个或多种药物同时应用，称多药治疗或复方治疗。而很多药物往往又不能较大剂量治疗疾病，如免疫抑制剂、抗心律失常等。为了要达到较好的治疗效果也常需合并用药。目前，世界上关于药物联合应用的报道不计其数，药物合用在复方新药开发研究等方面更是普遍。
1 关于合并用药后果的定义
不同药物的合并应用后可能发生了相互作用，表现为效应的强度或作用时间的一些变化，与原来各个药物单独作用效应相比较，药物联用后作用性质的定义目前趋于统一，我国高等医
药院校统遍教材《药理学》对协同作用（synergism）；拮抗作用（antagonism）有明显的定义[1]。协同有增强和相加之区别[2]。增强（potentiation,potentialization或supra-addition）指联用后的效应大于各药单用之和；若等于各药效应之和则为相加（addition）。但这一定义未指明联合用药后，是某一药物还是所有合用药物的作用增加（或减弱）称为协同（或拮抗）？由于各合用药物的效应未必相等，就会出现各种难以定论的情况。现假定A药单用效应EA=10，B药单用之效应EB=5。那么，若A、B两药合用之效应EA+B＞15，应为增强；EA+B=15应为相加；EA+B＜5，应为拮抗。但若EA+B=8或者EA+B=13，若有更多的药物合用，则情况更为复杂，故有学者建议以这样定义[3]：某药与它药（不论一种或几种）合用后的效应较该药单用增加（减弱），称该药被合用药协同（拮抗）；若效应无改变，则称无关。必须强调，这是对某一药物而言。若对所有合用药物来说，增强指合用后的效应大于各药单用效应之和；若等于各药单用之和，则为相加；若小于各药单用之和而大于最强的某药单用，如上例EA+B=13时，可称为部分相加；若小于作用最强的某药但大于作用最弱的另一药，如上例EA+B=8时，可称为部分拮抗；若小于作用最弱的药物单用，则称为完全拮抗，简称拮抗。有学者曾提出两种不同类型的联合作用，即Loewe相似作用和四个扎扎实实Bliss独立作用[4,5]，前者表示联用药物作用机理相似，联用效
应是相加作用，相当于同一药物的几个不同剂量合用，也称相互排斥性作用；而后者指联用药物作用机理不同，一药物对另一药物产生的作用不影响或影响很小，也称药物非排斥性作用。这两种药物作用联用机理也与上述的定义有所呼应。
2 常见的综合评价方法
2.1简单的代数和相加法
2.1.1 EA+B=EA+EB …………………………………………………………（1）
EA为药物A再某剂量下单用时产生的效应，EB是药物B在某剂量下单用时产生的效应，当A药和B药分别以各自单用时的剂量合并使用时，合并效应为单独效应的代数和[6，7]。经转变可得到判断联合作用的公式为[8]：q=(EA+B-EA)/EB,但要求EA=EB，以免EA、EB互换时q值变化很大。Q阿莫西林胶囊副作用值的含义为：q=1为相加作用，q＞1为协同作用，q＜1为拮抗作用。
2.1.2本法非常简单，很容易判断联用药的性质,但该法只适用于各个药物量效呈简单的直接关系的联合用药判断；且会使许多独立相加的现象达不到要求水平而被判断为药物的拮抗作用，而只有及其明显的增强现象才算是协同性。
2.2 Loewe之等效线（isobole）法[9]
2.2.1 该法假设A、B两药单用均可产生相同的效应突然造句E，即EA=EB。E常取半数有效量，即E=ED50。若A、B合用为相加的话，则A的某一部分（比例）可由B的相同部分（比例）取代。如A、B合用仍产生E，可任取0.5A+0.5B、0.4A+0.6B、0.1A+0.9B……，各“比例和”（0.5+0.5、0.4+0.6、0.1+0.9……）均为1.各点再坐标图上连接起来，便成一条直线——等效线（isobole）。假如产生E实际所需之“比例和”再此线之上，如0.7A+0.8B方能产生E，为拮抗；再此线之下，为增强；恰在此线上，为相加。
2.2.2 本法由Loewe于1928年创立，为经典方法，其基本思想影响了以后的很多计算方法。但该法有一定的局限性：①本法误把“剂量比”等同于“效应比”，认为若A产生的效应为EA，则0.5A必然产生EA，0.2A必然产生EA……B药亦然。故而断言A药的某一比例可由B药的相同比例取代。事实上，除非经特殊处理，药物的量效曲线一般为S状而非直线。②为考虑生物试验的误差，有学者估计此误差再15%左右[10]。③该法规定A、B两药必须产生相同的效应E，故仅适用于EA=EB之情况，使其应用范围受到很大限制。事实上二者不相等的情况更为多见。
2.2.3 刘彬，齐云，宋杨等人曾利用Tallarida的改良等效线法评价甘草皂苷与桔梗皂苷合用的相互作用。该法运用Probit回归将量效曲线和实际所得的合并用药的量效曲线间的关系来确定药物相互作用的相加，协同和拮抗。本法实际上是等效线法的一种扩展[11]。
2.3等高线图解分析法（isobologram analysis）[12]
2.3.1本法使用的前提条件是药物与效应呈剂量依赖关系，应用本法对药物相互作用进行评价时，通常可以分为5个实验步骤[13][14]：（1）首先以药物A的剂量为横坐标，以药物B的剂量为纵坐标，连接横坐标上药物A和纵坐标上药物B吸管做手工两药单独应用的ED50值，即得两药具有相加性的等效线，各个药物的ED50以及相连的95%的置信限可以通过各个药物的对数剂量-效应关系线性回归曲线得出（至少四个剂量）。（2）从理论上选取两药物的固定比例，固定比例的混合药物的ED50，add值，可通过下述公式计算：
ED50，add=ED50，A/（P1+R*P2） …………………………………………………（2）
其中，R为A、B两药单独应用时的效价比，P1为A药在混合物中所占比例，P2为B药在混合物中所占比例。（3）确定固定药物比例的混合物在实验中实际得到的ED50，mix值，E
D50，mix即由实验确定的固定比例的两个药物获得50%效应时所需的总药量，该值可以从药物的剂量-效应曲线上求得。（4）采用Student t test等统计方法对各比例比较。（5）采用图解法对固定比例的混合药物在等效图上相互作用的不同形状进行解释。
两个药物合并应用组成的所有等效线构成了两个药物相互作用的等效图。当理论ED50,add和各自的实验ED50,mix没有显著性差异时，则表明两药相互作用的类型为相加；如果ED50,mix显著低于ED50,add（在相加线下方）时，则说明两药具有协同作用；如果ED50,mix显著高于ED50,add（在相加线上方）时，则说明两药具有拮抗作用[15]。
2.3.2此法是在Loewe的等效线图的基础上，运用统计学对药物相对作用进行独立统计分析，对结果的评价更为科学可靠。等高线图解分析法是充分得到数学证明的计算药物相互作用的方法[16]，在药理学界和临床上得到较广泛的应用[17]，但这种方法的思路，做法均与等效线法相同，未跳出等效线法的巢臼，所以此法亦存在与等效线法相同的局限性。
2.4金正均法
2.4.1 在Burgi氏公式法的基础上，分析了其缺点并进行修正得出[18]，也称概率相加法：
EA+B=EA+EB－EA·EB ………………………………………………………………（3）
其中EA代表A单独给药时的效应，EB代表B药单独给药时的效应，EA+B代表A、B两药合并给药后的效应，它是两药合并效应的期望值。计算合并效应时按照以下公式：q=EA+B/（EA+EB－EA·EB）。
q值的意义：0.85~1.15为单纯相加；大于1.15～20为增强；大于20为显著增强；小于0.85~0.55为拮抗；小于0.55为明显拮抗。
2.4.2 按照本法进行计算时，把概率论中衡量两个独立事件概率相加的公式PA+ B=PA+PB－PA·PB转换为合并用药（单纯相加）的期望公式（2），以此与实测合并效应EA+B进行比较，并根据生物实验大约有15%的误差，将q=1扩展为0.85~1.15定为相加，从而避免了等效线法的局限性，较Burgi氏公式法的优点有：一是不必取半量联合用药，可直接利用原始效应水平，其次两药效应不必相同。但此式适用于两药分别作用于不同受体的情况，仅用于只反应率的独立联合作用。
2.5 Finney调和平均数法
2.5.1发展了Bliss[5]理论，提出较完备的数学模型。这个模型的最终形式为：
1/D50A+B=P1/D50A+P2/D50B …………………………………………………………（3）
以上D50A、D50B及D50A+B代表A小学5年级数学、B及A+B药的质反应率皆为50%的等效剂量；P1、P2分别为A、B药的混合比例。导出检验式为：q=D50A+B·（P1/ D50A + P2／D50B）；当q=1，药物联用性质为相加性；q＞1为协同性；q＜1为拮抗性。
Finney曾提出独立联合公式:Pe=P1+P2-P1P2(P1与P2分别代表A药与B药的质反应率。Pe为两药合并应用后在两药互不影响条件下的估计质反应率)；正相关联合作用质反应率公式:Pe=P1+P2(1-P1)(1-γ)；负相关联合作用质反应公式:Pe=P1+P2-P1P2(1+γ)。有学者进而总结Finney的经验，提出更简易可行的公式[19]。
2.5.2 以概率运算来测定实验频率可能过于粗糙，除非运用大量数据，否则结论难以置信。当合并用药的对数剂量-概率单位直线不平行时，联合作用的性质就不能推及反应水平50%以外，即本法不适合于联合用药后的反应水平超过50%的现象。
2.5.3 Finney联合作用统计模型的发展[20] 有学者认为Finney等模型尽管再统计学上是合理的，但因以相加作用域偏窄、拮抗作用域偏宽的传统分类法为理论依据，会将之陷入不合理状况。他们按照Moshkovsky的匪类理论发展了Finney模型，改良后的模型不但继承了原模型的特点而且具有了区分部分相加和掩盖作用的功能，解决了传统分类法带来的不合理现象。
2.6 其他方法
2.6.1 等效半量相加法 也称Burgi氏公式法[21]。本法比较简单，易于计算，是衡量合并用药最终效应的常用方法。但由于不考虑剂量与反应关系以及合并用药的不同作用方式而局限了它的应用。例如当A、B两药化构几乎一样，药效完全一样，合并用药时可出现在任何效应水平，q值均等于1，就不符合量效曲线的性质。
2.6.2 映射分析法照烧酱的制作方法[22] 该法是基于联用的综合效应，固定联用比率，不考虑两药之间的作用类型，是一种比较通用的分析方法。它考虑试验数据的多少和试验误差，采用双向单侧T检验，推算出了p＜中国古代十大名曲>什么喻户晓0.05的等效值，使得实验判断更加可靠，但是该方法需要根据药物联
用固定比率，然后会出它的量效曲线，而且需要将药物联用固定比率，因此再实际运用中会受到限制。
