郭鹤年老年妇女盆底手术耐受状况的评估主要内容
随着人口老龄化，越来越多的老年女性会发生盆底功能障碍性疾病，需要接受手术治疗。与其他择期手术一样，老年妇女选择性盆底修复手术也面临一定的风险。中华医学会妇产科分会第五届全国盆底学术会议上，来自北京大学人民医院妇产科的杨欣教授与大家分享了老年妇女盆底手术耐受状况的评估。
多种因素影响老年妇女盆底手术耐受状况
老年妇女盆底手术耐受状况受多种因素影响，60岁后老年人多数器官的储备功能开始下降。心血管系统的综合变化增加了体液负担，心率不齐，低体温等的发生。氧分压随年龄增加而降低，对缺氧和高碳酸血症的反应降低，咳嗽能力和粘膜纤毛清除率降低，所以增加了围手术期肺部疾病的并发症。肾实质，血流和肾小球滤过率随年龄增加而降低，而血肌酐由于在老年人中蛋白分解代谢下降而保持稳定，肾素活力下降和心钠素增加，导致排水能力受损和钠负荷加重。肝脏的变化包括肝实质缩小，血流降低，氧化的药物代谢随年老减慢等。
老年妇女盆底手术的术前评估
由于患者的生理年龄和实际年龄有显著差别，所以预测老年女性手术耐受性和术后结局最准确的是合并存在其他疾病而非年龄。术前评估应包
括患者既往病史躯体健康及合并存在的疾病，精神、认知健康和功能评估，手术前实验室评估应包括血尿常规，空腹血糖，肝肾功能，胸片X线和心电图检查。
术前患者心脏风险的评估通常从病史、体检、EGG即可获得足够的临床评估，为己确定的冠状动脉疾病，EGG可提供重要的预测信息，与长期死亡率和并发症有关，Q波的量度范围对左心室射血分数初步的评估，是预测长期死亡率的指标。对已存在的冠状动脉疾病患者，ST段水平或压低＞0.5mm，左心室肥厚，左束支传导阻滞均降低预期寿命，尤其是术前LV肥厚和ST段压低可预测围手术期严重的心脏事件。
初中数学应用题老年妇女是术后发生谵妄的高风险人群，延长了术后康复时间，术前应对老年患者进行认知缺陷、抑郁等评估。
合并阻塞性或限制性肺病增加患者术后呼吸系统并发症、低氧症、高碳酸血症、酸中毒加重呼吸负担，导致已存在的心肺系统疾病进一步加重。推荐所有患者术前行胸部X线检查，及时发现肺部感染和异常，并加以处理。
糖尿病是老年患者最常见的疾病，常与心血管系统疾病尤其是冠心病合并存在，更易发生冠心病和心肌缺血。高血糖是预测心血管系统疾病的独立危险因素。而非心脏手术不需要入住ICU的患者，围手术期严格控制血糖的意义尚不明确。
祝福学生的祝福语现已证实，既往存在肾脏疾病（术前血清肌酐176.8mol/L，肾小球滤过率降低）是术后肾功能异常的危险因素，与无肾病患者相比，增加了长期的死亡率和并发症。肌酐清除率是另一反应肾功能的指标，用于预测术后并发症。研究显示，随着脱垂分期的加重，肾积水的发生比率增高，对严重的POP患者，术前影像学检查可发现已经存在的肾积水和输尿管梗阻，可以和术中医源性输尿管损伤相区别。
贫血加重心血管系统负担，可加重心肌缺血和心力衰竭，红细胞压积＜0.28与血管外科手术术后合并症有关，术前轻度贫血红细胞压积＜0.39和红细胞增多症，红细胞压积＞0.51增加老年患者术后30天的死亡率和心脏事件。术前红细胞增多症、血小板增多等可增加血液粘稠度和血栓栓塞的风险。第一个叛逆期
术前抗血小板治疗对手术的影响
品德教育班组文化建设阿司匹林和氯吡格雷的双相治疗与阿司匹林单独使用相比增加了出血的绝对风险，术前使用阿司匹林可能不增加轴索麻醉和镇痛的风险。Burger等综述分析，多数手术用低剂量阿司匹林可增加手术出血的频率，但不增加出血并发症的严重程度和围手术期由于出血所致的死亡率。常规术前7-10天阿司匹林对于某些患者也许有相当高的危险，从停药到发生急性冠脉综合症的平均时间是8-11天，心血管事件增加3倍，同样，围手术期使用氯吡格雷增加手术出血和输血的发生率，但不增加患者的死亡率和发病率，颅内手术除外。
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麻醉的选择对患者的影响
理论上认为，老年患者全麻后由于大脑缺血，血流减少对认知功能下降有潜在的影响，并加装潜在的合并疾病。然而大样本老年人（大部分为女性，平均年龄69岁）行膝关节置换手术随机接受局部麻醉和全身麻醉患者，术后认知功能、心脏并发症，术后谵妄和住院时间无显著性差异，术后6个月随访也无统计学差异。另一项对局部麻醉加镇静剂和全身麻醉对经阴道行盆底手术妇女的随机比较结果表明，两组手术时间、疼痛评分、止吐剂的使用无差异。所以患者麻醉方式的选择应根据患者的病史、体检、手术医生及患者的意愿等因素，由麻醉师来选择。长沙经纬度
术后深静脉血栓
一般患者行妇科手术无预防性措施VET的发生率为16%，高风险人群的发生率为20%-40%，肺栓塞为2%-4%，盆底手术由于高龄和手术创伤较大被列为栓塞的高风险术式。预防措施为使用弹力袜，使用低分子肝素、及早活动。术后使用低分子肝素与术前使用具有相同的疗效。尿失禁和盆底重建术发生VET的风险低，术后连续使用弹力袜足以预防VET的发生。
总之，老年妇女是发生盆底功能障碍的高危人群，需要手术干预。老年妇女的盆底手术总体是安全有效的，但仍需要根据患者的病情、治疗医院、性生活情况选择术式，术前评估患者全身健康状况及正确处理合并存在的其他疾病，可预防并降低患者术中及术后可能发生的并发症。
