颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十四回铆钉技术
咬定青山不放松，立根原在破岩中。茶树菇炒五花肉
千磨万击还坚劲，任尔东西南北风。
——郑板桥《竹石》
颅内动脉瘤栓塞术后远期复发来源于弹簧圈受血流持续冲击而压缩，弹簧圈对瘤腔的致密填塞和对瘤颈的严密封闭有助于降低复发率。所谓铆钉技术（Rivet technique），其实就是支架辅助弹簧圈技术的一种，指弹簧圈借力于支架，在瘤颈处和毗邻瘤颈的载瘤动脉内形成铆钉帽样覆盖，其目的是增加瘤颈切面的金属覆盖率，以促进瘤颈愈合和降低未来复发风险。
不要问我铆钉技术的出处，因为，会把我问住。无论是铆钉技术（Rivet technique），还是前面讲过的成篮技术（Basket technique）或吊脚楼技术（Stilt technique），似乎更像专业圈内的流行语，而非正式术语。如果说成篮技术主要致力于瘤腔的致密填塞，则铆钉技术纯粹是服务于瘤颈的严密封闭。铆钉技术和吊脚楼技术有相似之处，都是刻意使部分弹簧圈溢出瘤颈；不同之处在于，溢出的弹簧圈呈铆钉帽状被支架贴附在载瘤动脉壁上的是前者，呈
高跷状支撑在载瘤动脉腔内的是后者。
首先举例说明铆钉技术在前循环囊状动脉瘤中的应用，大致按照动脉瘤部位由近及远的顺序排列。
例1，女，55岁，因发作性头痛、头晕2个月于2019年10月14日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑MRI+MRA（2019年8月28日）示腔隙性脑梗死，多发颅内动脉瘤。2019年10月15日行DSA示左眼动脉瘤、右后交通动脉瘤、右脉络膜前动脉瘤。左眼动脉瘤呈分叶状，颈宽4.85 mm，瘤体整体4.37 mm×5.25 mm；分别测量两个分叶，为3.61 mm×4.37 mm和1.86 mm×2.46 mm：下学期目标怎么写
10月23日一期行左眼动脉瘤介入治疗，予支架结合双微导管栓塞。6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入左颈内动脉。工作位（右斜54°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管超选入左大脑中动脉M1段远端；再先后携两根Headway-17直头微导管分别超选入动脉瘤远近两个分叶内：
经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤颈释放于左颈内动脉床突上段；动脉瘤近端路在前方
分叶内依次填入5枚弹簧圈（APB-3-8-3D-ES，APB-3-6-HX-ES，APB-2-8-HX-ES，APB-2-8-HX-ES，QC-2-4-3D）；远端分叶内依次填入5枚弹簧圈（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical）:
术后左颈内动脉右斜45°、正、侧位造影显示左眼动脉瘤完全闭塞，眼动脉畅通；蒙片可见瘤颈周边的弹簧圈被支架贴附于载瘤动脉壁上呈铆钉帽状（红箭）：
11月27日二期行右后交通和脉前动脉瘤介入治疗，予支架结合双微导管栓塞。术前右颈内动脉造影三维重建下测量，脉前动脉瘤较大，3.51 mm×4.65 mm，颈宽2.33 mm；后交通动脉瘤微小，2.07 mm×2.11 mm，颈宽2.88 mm。因角度问题跟上次造影的测量结果略有出入。
6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入右颈内动脉。工作位（右斜40°+瓦28°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管超选入右中动脉M1段远端；再先后携两根Headway-17微导管（甲管头端塑成C形，乙管头端塑成猪尾形）超选入脉前动脉瘤腔：
双微导管技术栓塞脉前动脉瘤：
因小失大打一字
→甲管：MicroPlex 10-3-6-Cosmos；
宫寒的原因→乙管：APB-3-6-3D-ES；APB-2-8-HX-ES；APB-2-8-HX-ES；APB-1.5-4-3D-ES；APB-1.5-4-3D-ES；
→甲管：MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical（此时该管头端被顶出，并带出一小段弹簧圈的尾端，暂不解脱该枚弹簧圈）；
工作位造影示脉前动脉瘤完全栓塞，脉前动脉畅通：
Synchro-14引导乙管向近心端挪入后交通动脉瘤内；经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨两个动脉瘤开口释放于右中动脉M1段-右颈内动脉床突上段（红双线）：
解脱甲管内栓塞脉前动脉瘤的最后一枚弹簧圈，该管完成使命撤离。经乙管向后交通动脉瘤内依次送入4枚弹簧圈（APB-2-4-3D-ES，APB-1.5-3-3D-ES，QC-1.5-2-HELIX，APB-1-1-HX-ES），首枚弹簧圈有一个环溢入后交通动脉壶腹内，未影响后交通动脉血流。术
后右颈内动脉校正工作位（右斜50°+瓦44°）以及正、侧位造影示两个动脉瘤均完全闭塞，脉前动脉和后交通动脉血流畅通；蒙片显示两个动脉瘤瘤颈处的弹簧圈被支架贴附在颈内动脉壁上，呈不典型的铆钉帽状（红箭）：
捎带复查左颈内动脉造影，证实上次栓塞的左眼动脉瘤未复发：
讨论：铆钉技术的具体实施形式有两种：一种是支架预置式，如本例中左眼动脉瘤和右后交通动脉瘤的处理，先释放支架，后填圈，封闭瘤颈时弹簧圈沿支架外匍匐蔓延至邻近载瘤动脉。另一种是支架后置式，又分两式，一为支架完全后置式，如本例中右脉前动脉瘤的处理，先完成填圈，后释放支架，弹簧圈膨出瘤颈的部分被后置的支架压覆在载瘤动脉壁上；二为支架不完全后置式，即先填入一枚或多枚弹簧圈，再释放支架压平膨出的弹簧圈，然后继续填圈至收工。
从右后交通动脉瘤的术后影像看，有两环弹簧圈（红箭、黄箭）卡入后交通动脉壶腹，形同吊脚楼技术，但因这两个环并未起到支撑弹簧圈瘤内成篮的作用，所以不属于吊脚楼技术的范畴。红箭所指的环更符合铆钉技术的情景，而黄箭所指的环应该归于无需处理的弹簧圈片段的移位现象。
例2，女，46岁，因体检发现颅内动脉瘤1个月于2017年2月28日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑MRA示颅内动脉瘤。3月2日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示眼动脉段一大一小两个动脉瘤（红箭）：
左颈内动脉造影三维重建下测量，大瘤3.37 mm×4.73 mm，颈宽3.39 mm；小瘤1.35 mm×1.45 mm，颈宽2.38 mm：
拟行支架辅助弹簧圈栓塞大瘤；小瘤仅支架覆盖，不填塞。6F导引导管进入左颈内动脉。工作位（右斜18°+汤6°）路图指示下，Traxcess-14微导丝引导Headway-21支架导管超选入左大脑中动脉M1段；再引导Echelon-10微导管（头端塑成C形）超选入大瘤瘤腔。经Headway-21释放LVIS支架（3.5-20），覆盖两个动脉瘤的开口。经Echelon-10依次向大瘤内送入5枚弹簧圈（TRUFILL DCS ORBIT-3.5-7.5-MINI COMPLEX FILL，PC-3-6-3D，QC-2-6-HELIX，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX）。术后左颈内动脉工作位造影示大瘤完全闭塞，小瘤仍显影；蒙片显示弹簧圈在瘤腔内铸型致密，在瘤颈处被支架压覆在颈内动脉壁上，呈铆钉帽状：
术后左颈内动脉正、侧位造影，Perfect！
术后22个月（2018年12月29日）复查DSA，左颈内动脉三维旋转及两个角度造影见大瘤愈合好，未复发，小瘤亦不显影：
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讨论：本例采用支架预置式铆钉技术栓塞大瘤，远期造影复查未见复发；小瘤未填弹簧圈，仅用LVIS支架覆盖，亦获得愈合效果。
例3，女，50岁，因突发头痛伴右上睑下垂1周于2016年6月12日收入院。高血压病史。查体示右动眼神经麻痹，余无阳性体征。脑CT未见明显异常；CTA示右颈内动脉后交通段动脉瘤。入院当日急诊行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影证实为右脉络膜前动脉瘤，呈葫芦状，小母瘤，2.69 mm×3.01 mm，颈宽3.17 mm；大子瘤，3.40 mm×5.74 mm：
咳克平胶囊原计划采用球囊再塑形技术栓塞。6F导引导管进入右颈内动脉。工作位（右斜43°+瓦13°）路图指示下，Traxcess-14微导丝携Scepter C封堵球囊系统（4.0 mm-15 mm）进入右颈内动脉，球囊跨瘤颈放置（红箭指示球囊两端的显影标记）：
come的过去分词
Traxcess-14再携Echelon-10微导管（头端塑成C形）超选入子瘤，填入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-3-7-Complex，MicroPlex 10-3-10-Helical-Soft，QC-2-8-HELIX，MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical），第4枚弹簧圈有一段尾丝甩入载瘤动脉；子瘤填塞满意，顺势将微导管头撤入母瘤内：
用造影剂充盈球囊封堵瘤开口，迅速经Echelon-10向母瘤内填入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，QC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX）：
然而当排空球囊时，悲剧了，瘤颈处的弹簧圈突入载瘤动脉：
没什么可担心的，采用支架补救！经球囊导管送入LVIS JR支架（3.5 mm-23 mm），跨瘤颈释放于右大脑中动脉M1段中部-右颈内动脉床突上段，将瘤颈处突处的弹簧圈压平：民国历史
术后右颈内动脉工作位及正、侧位造影示动脉瘤完全闭塞，脉络膜前动脉畅通；蒙片可见弹簧圈在葫芦状的瘤腔内铸型致密，在瘤颈处被支架压覆到颈内动脉壁上，呈铆钉帽状：
典型的支架完全后置式铆钉技术：
术后1个月右动眼神经麻痹完全缓解。术后半年（2016年12月15日）复查DSA，右颈总动脉正、侧位造影示右脉前动脉瘤未复发，脉前动脉畅通：
讨论：无占位效应的颅内动脉瘤引发动眼神经麻痹者，基本都是破裂性动脉瘤，运气好的患者因出血量小或病程延误，在脑CT上或无出血表现，但一律应视为破裂性动脉瘤尽早手术治疗。本例原计划采用球囊再塑形技术，但在排空球囊后，母瘤瘤颈处的弹簧圈突入载瘤动脉，只好经球囊导管送入一枚LVIS JR支架，将外膨的弹簧圈压平，华丽丽蜕变成支架后置式铆钉技术。从本例大家能够领会到LVIS JR支架的优势，它能通过双腔Scepter球囊导管输送，成为补救球囊再塑形失败的坚强后盾。
