预⽴维⽣医嘱，⽣前预嘱，POLST，DNR这些词汇都是什么意思？
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预⽴医嘱，⽣前预嘱，预⽴遗嘱，这⼀周随着琼瑶阿姨的公开信的热传，这些词汇也⼀遍⼜⼀遍地激荡着公众的注意⼒。
在美国的全美预⽴维⽣医嘱的⽹站上（National POLST Org)，有好⼏个词汇和这些名词是关联的：
Advance Care Plan Documents 预⽴医疗照护计划⽂件
这是⼀系列的⽂件，按照性能分为两类：
具有法律⽂件效⼒的：
•
Advance directives 预先医疗照护指⽰
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Living Wills ⽣前预嘱
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Health Care Power of Attorney• 医疗照护委托书
预⽴医嘱（医⽣命令）⽂件：
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Do Not Resuscitate (DNR) Orders 不做复苏
•
Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) forms – name varies by state- 有关维⽣医疗措施的医嘱⽂件，美国各州有⾃⼰的名称
法律⽂件的⽬的，包括指定医疗代理⼈，预定⾃⼰对医疗照护计划的期望，
所有的具备⾃主认知能⼒的成⼈都可以签订。
但是这些⽂件只能是做为制定医疗照护计划的参考，不具备临床指导性，在患者紧急医疗状况下，医疗救护⼈员不会参考这些。这些⽂件也通常不会为医疗⼈员⽽看到，除⾮患者或其医疗代理⼈将⽂件
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复印件交给医⽣存档。
预⽴维⽣医嘱（关于维⽣医疗措施的医⽣命令）⽂件的⽬的，是指⽰医疗救护⼈员，在患者情况危急的时候，⽤或不⽤哪些医疗维⽣措施。
烟和酒哪个危害大美国的预⽴维⽣医嘱（POLST）有三部分内容：
1
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) ⼼肺复苏
两个选项：
A 施⾏（CPR)
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B 不施⾏（DNR)杨政道
2
医疗⼲预级别，有三个选项
A.Comfort Measures Only. 舒适治疗
The goal of this option is to focus on making the patient as comfortable as possible where they are. Patients do not want to go to the hospital. If the patient’s comfort cannot be taken care of where they are, transfer to the hospital may be necessary.
⽤症状控制和疼痛控制，适当摆位，给氧⽓，吸痰，保持呼吸道通畅等措施保证患者舒适。患者不愿⼊院，不使⽤维⽣措施。只有在只能住院才能满⾜患者舒适保障的前提下才可送医院。
B.Limited Treatment / Select Treatment. 选择性治疗
The goal of this option is to provide basic medical treatments. Patients want to go to the hospital but do not want to be put in the intensive care unit (ICU) or on a breathing machine. They are okay with antibiotics and IV fluids.
提供包括舒适治疗在内的医疗措施，患者可以⼊院治疗，但不想进ICU或上有创呼吸机（⽓切插管）。可以接受静脉输液和抗⽣素治疗，有必要时可以使⽤⽆创呼吸机
C.Full Treatment. 完整治疗
The goal of this option is to provide all treatments necessary (and medically appropriate) to keep the patient alive. In a medical emergency patients want to go to the hospital and, if necessary, be put in t
松花粉是什么呢he intensive care unit (ICU) and on a breathing machine.
提供包括舒适治疗，选择性治疗在内的医疗措施，并提供⼀切可⽤的医疗措施维持患者的⽣命，必要时进⼊ICU 并使⽤呼吸机（⽓切插管）花洒怎么选
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⼈⼯喂养（肠外营养）（在⽆法经⼝进⾷时）
A. 长期使⽤⿐胃管
B. 使⽤⿐胃管不超过⼀定时间（医⽣要订⽴时间）
C.不接受⿐胃管
此⽂件由医⽣和患者或其医疗决策代理⼈共同协商签署。当患者的⽣命预期少于⼀年（如果患者在⼀年内死亡，医⽣不会感到惊讶），医⽣会在适当的时候引导患者考虑其意愿，针对多项具体的医疗维⽣措施，做出要或不要的选择。这⾥的医⽣判断是个相对模糊的提法，但是暗⽰着患者往往到了重⼤疾病的晚期，⾯临有限⽣命期，
在美国，维⽣医嘱跟着患者的电⼦病历存档，各州也有⾃⼰的电⼦信息系统（Registry）记录这些医嘱，在紧急情况下可以⽴刻调出供医疗⼈员查证⽽做相应的符合医嘱的处置。
在医学临床实践中，维⽣医嘱必须由医⽣下达，这就要求建⽴⼀个机制来让医⽣和重⼤疾病终末期患者有机会就紧急医疗状态下的处置做充分的沟通和协商，并且将具体的措施选项记录在案，能够在危急时做为救护⼈员的参照。
关于预⽴医疗照护计划⽂件的重要性，在美国安宁缓和医疗品质框架38条中之32 到38条都涉及
32在照护场所（社区，医院和长期护理机构，以及其他各样的安宁缓和医疗和临终关怀护理设施）中，提供条件为每位
32在照护场所（社区，医院和长期护理机构，以及其他各样的安宁缓和医疗和临终关怀护理设施）中，提供条件为每位患者记录其指定的合法的医疗代理/决策者。
33在做第⼀次评估时，就应详实记录患者/医疗代理⼈的护理⽬标，治疗选择和照护环境，并随时根据情况变化做及时的调整。
34将患者治疗⽬标转化为医嘱，并通过诸如“维持⽣命治疗选择的医嘱（POLST）”等计划，确保信息可以在不同护理环境（包括长期护理，紧急医疗服务和医院护理）中转移和适⽤。
35在护理环境中提供帮助患者制定预⽴医嘱和指定医疗决策代理⼈的服务，同时保护患者隐私和遵守医疗信息系统病⼈隐私权保护HIPAA法规，例如通过使⽤基于互联⽹的注册管理系统或电⼦病历来记录患者的选择。
36积极开展医疗保健机构与社区合作，以推⼴⽣前预嘱，预⽴医嘱。
37建⽴伦理委员会或跨医疗机构的伦理咨询，以解决⽣命末期时的医疗照护中的伦理问题。
38对于有决策能⼒的未成年⼈，记录⼉童对医疗照护的意见和偏好，包括同意接受治疗，并在做决策时给予适当的权重考虑。当⼉童的愿望与成年决策者的愿望不同时，向⼉童和成⼈决策者提供适当的专业⼯作⼈员，以进⾏协商和⼲预。
预⽴维⽣医嘱只能适⽤于终末期疾病，⽣命期有限的患者。除此之外的紧急状况，如车祸，跌倒，伤害等造成的紧急状况，统统不适⽤，救护⼈员不能在没有预⽴维⽣医嘱的情况下，仅仅根据患者的预先指⽰或⽣前预嘱，做出不予某些维⽣措施的处置⽽延误救治。
在台湾曾经发⽣过这样⼀件事，⼀位颜先⽣，⾝体⼀直健康，爬到树上剪树枝，不慎摔落，送到⾼雄某医院急诊，可是急诊护⼠看到他的健保卡上注记有 DNR（不予⼼肺复苏），就不予急救，延误时机，造成颜先⽣的不幸死亡，家属悲痛欲绝，后悔签署了DNR.
所以，为了杜绝此类的漏洞，台湾在最近通过的“病⼈⾃主权法”中明确规定，
病⼈拒绝包括DNR等在内的维⽣医疗措施，特指五种情况：
•
末期病⼈、
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处于不可逆转昏迷状况、
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•
永久植物⼈状态、
•
极重度失智、
•
与其他经公告疾病。
只有这五种患者可以选择拒绝或接受医疗，从⽽达到善终这⼀最终⽬的。
⾏使权利必须是具有完全⾏为能⼒意愿的⼈（20岁以上，⼼智成熟），透过“预⽴医疗照护咨商”，事先⽴下书⾯“预⽴医疗决定”，才具有法律效⼒。
不予或撤除维⽣医疗措施只能适⽤于上述五种病⼈痛苦难以忍受、疾病⽆法治愈且依当时医疗⽔平⽆其他合适解决⽅法情况。
怎么判断呢？每项认定要由2位专科医师确诊，并经缓和医疗团队⾄少2次照会确认。
怎么判断呢？每项认定要由2位专科医师确诊，并经缓和医疗团队⾄少2次照会确认。
除了表达拒绝CPR等维持⽣命治疗的意愿，预⽴医疗书还包括三项内容：
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是否捐赠器官、
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希望什么样的葬礼和告别仪式、
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指定谁当你的医疗委托代理⼈。医疗委托代理⼈的权利有三项（帮你获取信息、帮你签字、帮你做⼈⽣最后的决定），不⼀样是你的亲⼈，也可以是你的知⼰。
整个预⽴过程，要由医疗机构提供预⽴医疗照护咨询商议，并于预⽴医疗决定上核章证明，另外2⼈以上在场见证，最后写在健保卡上，才算完成“预⽴医疗决定”⽽具有效⼒。
罗点点⽼师⼀直致⼒于在⼤陆推⼴⽣前预嘱和缓和医疗，开办了“选择与尊严”⽹站，成⽴了“北京⽣前预嘱协会”，倡导⽣前签署“五个愿望”。这“五个愿望"，提供了⾮常清晰⽽全⾯的预⽴医疗照护指⽰/医疗照护委托书范本，可以做为法律⽂件，指导所有⼈在健康的时候就认真考虑当疾病突然来临，失去⾃主能⼒时，如何将⾃⼰的意愿以⽣前预嘱形式传达给医疗服务照护者，以便做出符合⾃⼰本⼈意愿的医疗决策。
我国还没有就末期患者对于⽣命末期维⽣医疗决定做出界定和⽴法保护，但是我们都知道，因为我国⽼龄化的程度和速度、癌症⾼发和低于国际⽔平的治愈和⽣存率，失智失能⽼⼈的数量、缓和医疗和安宁疗护发展的起步阶段，等等原因，造成每年上千万终末期病⼈和他们的家⼈不得不承受的适当医疗照护缺少或过度带来的痛苦，急需相似的法律出台。
