MDS诊断及分型标准
由于MDS极大的异质性,MDS的诊断没有“金标准”。先后出现FAB标准(见表3)、WHO标准(见表3)、英国血液学会指南和美国NCCN指南等。2006年底,NCCN、MDS国际工作组(IWG)、欧洲白血病网(ELN)等代表专家在维也纳提出了MDS诊断标准的新建议(见表4)。与维也纳标准对照不难发现,FAB标准、WHO标准更侧重于MDS的分型,它们并没有完全解决MDS的诊断问题,也未能包括这些年关于MDS的免疫学、细胞生物学及分子生物学进展。维也纳标准着重于MDS的诊断,其中关于MDS分型采用的是WHO标准。
1、 FAB标准和WHO标准
1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准(见表3),主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞分化发育不良特征(病态造血)、特别是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞数、Auer小体及外周血单核细胞数量,将MDS分为5型:难治性贫血(refractory anemia,RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RA with ringed sideroblasts,RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RA with excess blasts,RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多向白血病转变型(RAEB in transformation,RAEB-t)、慢性粒-单核细胞性白血病(chronic myelomonocyti
c leukemia,CMML)。FAB分型使国际上第一次有了统一的MDS分型标准,也能较好地吻合MDS预后生存曲线。
1997年WHO开始修订FAB的分型方案(见表1),于2001年发表。WHO提出仅一系病态造血(发育异常)的形态学改变也可考虑MDS可能。WHO系统认为造血系统肿瘤分类不仅依靠形态学,还要结合细胞遗传学指标来确定疾病本质,认为骨髓原始细胞达20%即为急性白血病,将RAEB-t归为急性髓系白血病(AML),并将CMML归为MDS/MPD(骨髓增殖性疾病),保留了FAB的RA、RAS、RAEB;并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异常(refractory cytopenia with multilineage dysplasia,RCMD),将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q-综合征;还新增加了MDS未能分类(u-MDS)。
2008年WHO的再次修订了MDS的分型标准(见表2)。增加了1系血细胞减少的MDS:难治性中性粒细胞减少(RN)和难治性血小板减少(RT)。
表1 MDS的FAB、WHO分型
FAB类型 | 外周血 怎么去霉运 | 骨髓 | WHO |
数学电子小报RA | 原始细胞<1% | 原始细胞<5% | RA(仅红系病态造血) RCMD 5q-综合征 |
RAS | 原始细胞<1% | 原始细胞<5%,环形铁幼粒细胞>全髓有核细胞15% | RAS(仅红系病态造血) RCMD-RS |
RAEB | 原始细胞<5% | 原始细胞5%~20% | RAEB-Ⅰ(骨髓原始细胞5~9%) RAEB-Ⅱ(骨髓原始细胞10~19%) |
RAEB-t | 原始细胞≥5% | 原始细胞>20%而<30%;或幼粒细胞出现Auer小体 | AML((骨髓原始细胞≥20%) |
CMML | 原始细胞<5%, 单核细胞绝对值>1×109/L | 原始细胞5%~20% | MDS/MPD |
| | 大学生论文 | u-MDS |
| | | 梦见买花 |
表2 2008年MDS的WHO分型
WHO类型 | 外周血 | 骨髓 |
难治性血细胞减少伴1系发育异常(RCUD)* | 1系或两系减少 原始细胞<1% | 1系发育异常,达10%以上; 关于比赛的作文原始细胞<5% 环形铁幼粒细胞<全髓有核细胞15% |
难治性贫血(RA) | | |
手机短信难治性中性粒细胞减少(RN) | | |
难治性血小板减少(RT) | | |
RAS | 原始细胞<1% | 原始细胞<5%,环形铁幼粒细胞>全髓有核细胞15% |
难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD) | 血细胞减少 原始细胞<1% 无Auer小体 单核细胞绝对值<1×109/L | 2-3系发育异常,达10%以上; 原始细胞<5% 无Auer小体 环形铁幼粒细胞±15% |
RAEB-1# | 血细胞减少 原始细胞<5% 无Auer小体 单核细胞绝对值<1×109/L | 1系多多系发育异常, 原始细胞5%~9% 无Auer小体 |
RAEB-2 | 血细胞减少 原始细胞5-19% 或幼稚粒细胞出现Auer小体 单核细胞绝对值<1×109/L | 1系多多系发育异常, 原始细胞10%~19% 或幼稚粒细胞出现Auer小体 |
MDS-U | 血细胞减少 原始细胞<1% | 1系或多系发育异常,但不足10%; 原始细胞<5% |
孤立5q-的MDS | 魏书生班主任工作漫谈贫血 血小板正常或增高 knife的复数原始细胞<1% | 少分叶巨核细胞正常或增多 原始细胞<5% 孤立5q- 幼稚粒细胞无Auer小体 |
| | |
说明:*RCUD中有时可见两系血细胞减少,全血减少者应诊断为MDS-U;
#如果骨髓中原始细胞<5%,但血液中在2%到4%,诊断分型为RAEB-1;
#如果骨髓中原始细胞<5%,但血液中为1%,诊断分型为MDS-U;
§如果骨髓Auer小体阳性,血液中原始细胞<5%,骨髓原始细胞中<10%,则应诊断分型为RAEB-2。
2、维也纳标准
维也纳标准(表3)提出了MDS最低诊断标准。MDS首先满足两个必要条件:持续血细胞减少和排除其他疾患。MDS诊断满足两个必要条件和一个确定标准即可。
当患者未达到确定标准,如:染色体核型异常不典型,发育异常(形态学病态造血)<10%,原始细胞比例4%等,而临床表现高度疑似MDS,如输血依赖的大细胞性贫血,应进行MDS辅助诊断标准的检测(见表3),符合者基本判断为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系肿瘤,此类患者诊断为高度疑似MDS。若辅助检测未能够进行,或结果呈阴性,则对患者进行随访,定期检查以明确诊断。
表3 MDS的最低诊断标准
条件 | |
一、必要标准 | |
| 1 持续(≥6月)一系或多系血细胞减少:红细胞(Hb<100g/L);中性粒细胞(ANC<1.8×109/L);巨核细胞(BPC<100×109/L) |
| 2 排除其他可以导致血细胞减少或病态造血(发育异常)的造血及非造血系统疾患 |
二、MDS相关标准 (确定标准) | |
| 1 病态造血(发育异常):骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%;环状铁粒幼细胞>15% |
| 2 原始细胞:骨髓涂片中达5~19% |
| 3 典型染色体异常(常规核型分析或FISH) |
三、辅助标准 | (用于符合必要标准,但未达到确定标准,但临床呈典型MDS表现者,如输血依赖的大细胞贫血) |
| 1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常,提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群 |
| 2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志:HUMARA分析,基因芯片谱型或点突变(如RAS突变) |
| 3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少 |
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病理活检有很大意义,是骨髓涂片的必要补充(表4)。要求在髂后上嵴取骨髓组织不得少于1.5cm长。是否为低增生性,由患者年龄校正的标准确定:骨髓组织切片中造血组织面积缩小,年龄60岁以下造血组织<30%,60岁以上者<20%。所有怀疑为MDS的患者均进行免疫组化(immunohistochemical, IHC)标志检测,最少要包括:CD34 (造血祖细胞),巨核细胞标志(CD31、CD42、或CD61),和类胰蛋白酶(肥大细胞相关抗原)。诊断有困难,或鉴别诊断需要还可以增加其他组化抗体(表5)。