可治性罕见病—范可尼贫血
一、疾病概述
范可尼贫血( Fanconi anemia，FA)是一常染色体隐性遗传和（或）X-连锁隐性遗传疾病，为先天性骨髓衰竭综合征中最常见的疾病，全球发病率为0. 3/10万[1]。1927年Fanconi首次报道3例儿童再生障碍性贫血合并多发性先天畸形病例，故名为范可尼贫血[2]。
FA中位发病年龄为7岁，9%的FA患者直至成年期才被确诊，也有直至49岁才发病的患者，男：女约为2：1[3]。目前，已经发现FANC -A、FANC -B、FANC -C、FANC - D1(BRCA2)、FANC -D2、FANC -E、FANC -F、FANC -G(XRCC9)、FANC -I( KIAA1794)、FANC -J(BRIP1)、
FANC -L(PHF9/POG)、FANC -M(HEF)、FANC -N(PALB2)、FANC -O(RAD51C)、FANC -P (SLX4)、FANC -Q(XPF/ERCC4)、FANC -R( RAD51)、FANC -S(BRCA1)和FANC - T( UBE2T)等19个基因的异常可以造成FA，其中FANC -A突变最多见，约占70%，其次为FANC -C和FANC -G突变[4]。这些基因编码的蛋白质参与了FA/BRCA功能网络，该功能网络与3条
经典的基因损伤后DNA修复路径相关，分别是同源重组、核苷酸切除修复和经诱变的跨损伤DNA复制[5]。在射线、有毒化学物质、细菌和病毒感染造成DNA损伤后，该损伤不能得到及时修复，造成突变的累积。由于人体造血系统处于相对活跃的增殖状态，这些DNA损伤后易导致造血系统受累，表现为造血系统增殖低下，远期极易发生血液和其他系统的恶性转化[6]。
二、临床特征
FA是一高度异质性的疾病，且疾病呈进展性，造成其临床表现多样化。部分患者可仅有骨髓衰竭而无躯体畸形，或只有躯体畸形而无血液系统异常；患者常有阳性家族史，其自身和（或）家族成员恶性肿瘤发生率较高。
1、血液系统异常
天麻鸡一项来源于国际FA登记处(International Fanconi Anemia Registry，IFAR)的大样本研究显示，截至40岁，90%的FA患者会进展至骨髓衰竭，骨髓衰竭发生的中位年龄为7岁天然氧吧[7,8]。血小板减少常出现于红细胞和（或）中性粒细胞减少之前，且与患者体内胎儿血红蛋白增
多相关。
2、先天畸形
在已报道的FA患者中，近2/3有先天性躯体畸形表现[9]。
(1)皮肤色素沉着：51%～80%有皮肤色素异常沉着，典型表现为褐色沉着斑，或色素沉着与减退相混杂，呈“牛奶咖啡斑”[10]。
(2)骨骼畸形：以多指及拇指异常多见，常有桡骨缺失或发育不良；骨骼发育不良还可见于下肢，脊柱畸形少见[10]。
(3)内脏畸形：以肾脏为主，多见异位肾、马蹄肾、肾脏发育不良或肾缺如；可有心、肺及胃肠道畸形拍个人写真[10]。
(4)视觉及听觉异常：先天性白内障、眼睑下垂、斜视；传导性失聪、骨膜缺如或融合等[10]。
(5)神经系统异常：小脑畸形，先天性脑积水，贝尔氏麻痹，单侧脑室等[10]。
3、生长及生殖发育异常
在IFAR的大样本研究中，FA患者的平均身高、体重及头围均接近正常人群的第五百分位，身材矮小常继发于生长激素及甲状腺素缺乏或不敏感，营养不良则与胰岛素缺乏或不敏感相关。女性FA多有初潮延迟、绝经期提前，近半数不孕；其中，16岁前未接受性激素替代治疗的女性FA患者中，仅有15%能够顺利生育一胎及以上[11]。男性精子成熟障碍则更为多见，仅有个别病例报道男性FA患者成功育有下一代[12]。
4、肿瘤易感性
至少20%的FA发展为恶性肿瘤，40岁时发生血液系统肿瘤和非血液系统肿瘤的风险分别为33%和28%[8]。最常发生的血液系统恶性肿瘤为骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)，其中白血病发病的中位年龄为11.3岁[13]。骨髓造血细胞遗传学检查出染色体lq易位、单体7/7q -或3q+染色体异常高度提示有发生AML或MDS的危险[8]。FA患者亦容易罹患实体瘤，以头颈部鳞状细胞癌最为常见，发病风险为普通人群的500～700倍，40岁时累计发生率高达14 %[8]。国
外一项研究显示，FA患者发生HPV相关癌变及头颈部肿瘤风险增高，可能与p53在HPV相关原癌基因编码的蛋白作用下失活有关，而不是基因直接突变的结果[14]。流行病学分析表明，随着非同胞供体移植的推广，越来越多的FA患者得到及时的异基因造血干细胞移植(Allogenetic hematopoietic stem cell transplantation，Allo - HSCT)治疗，使得该疾病人群存活时间大大延长，这必将增加未来FA患者中恶性肿瘤的发生率。
三、诊断
FA的临床诊断主要依据完整的病史，临床表现和相应的实验室检查，其中完整的病史包括患者的个人病史及其家族史，当近亲及家族成员出现贫血、血小板计数减少、躯体畸形、头颈部肿瘤等均有助于该疾病的诊断。由于FA是一高度异质性疾病，FA的实验室诊断已成为临床诊疗工作的重要支持。
1、染色体断裂试验
将FA患者的细胞暴露于双环氧丁烷(diepoxybutane，DEB)和丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)等DNA交联剂中，以出现大量的染色体异常，尤其是当染色体断裂和环状染色体形眸是什么意思
成时则为阳性结果[15]。DEB诱导的染色体断裂试验已广泛用于FA的初筛。
2、基因测序分析
近年来，基因检测广泛用于FA的诊断及分型，这种方法不仅可以发现新的突变基因，而且所检测出的杂合突变基因对FA患者或FA基因携带者具有一定的临床意义[16，17]。随着对FA疾病分子机制探索的深入，已发现19种已知致病基因( FANC -A、B、C、D1、D2、E、F、G、I、J、L、M、N、0、P、Q、R、S和FANCT)，存在19种相应的FA疾病类型[4]。近年来，利用下一代测序技术( next-generation quencing，NGS)，结合微阵列技术而衍生出来的目标序列捕获测序技术，为临床提供了较快速、准确、廉价的诊断方法[16,18]。国内的上海儿童医学中心自2009年起建立了基于NGS技术的遗传性血液分子诊断panel，该panel涵盖了当前几乎所有血液系统遗传性疾病，其中就包含了与FA相关的基因。研究发现，即使是同样亚型的FA患者其临床表现和预后也有差异，而且单个基因突变也不能解释FA患者的临床表型[19]。FANCC、BLM、BRCA2突变的FA患者乳腺癌发生风险明显增高[20,21]；FANCD2杂合突变者更容易发生T细胞白血病和精原细胞瘤[22]。分子诊断技术的进步带来更多新突变的发现，某些突变尚未确定是否与发病有关，或尚未在相关数据库
楹联文化
中出现，结果不能得到科学合理的解释，故需要临床医生积累相关资料、对病患者长期随访、结合实验室研究工作中对突变蛋白功能的预测和家系验证，为FA基因数据库中提供更加全面的数据，服务于今后的FA诊断。
3、Western方法检测FANCD2蛋白的泛素化
FANCD2蛋白在K561位点赖氨酸的单泛素化修饰是FA途径发挥作用的关键环节[23]。通过Western方法检测FANCD2蛋白是否发生泛素化可以用于FA的诊断。该检测方法与基因测序相结合可以对FA做出较全面的诊断，尤其是临床表现不典型但又怀疑为FA的患者。目前国内此项检测多用于实验研究，一些公司也开始进行这项检查，但由于费用昂贵在临床上还没有得到推广。随着对FA途径蛋白复合物研究的深入，不断有新的与FA途径相关的蛋白被发现，并从泛素化、磷酸化等角度研究这些蛋白在细胞周期、DNA损伤、肿瘤发生等FA途径相关生物学事件中的分子调控机制[24]。通过实验发现更有效的介导FA发生的分子靶点，将会为FA患者提供更加直接和准确的诊断方法[24]。
4、其他责任感
将可疑FA患者外周血淋巴细胞暴露于交联剂后，采用流式细胞学检测细胞周期，FA细胞的G2/M期较正常细胞延长[25]。该方法多用于实验室，极少在临床诊断应用。
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四、鉴别诊断单方告别打一成语
1、获得性再生障碍性贫血
该疾病一般不合并先天畸形，无明显智力发育落后，骨髓抑制常更为严重。
2、增生减低型骨髓增生异常综合征
该疾病的典型特征是外周血三系下降，骨髓培生可活跃，骨髓中有一系以上的病态造血，不伴先天畸形，无明显智力发育落后；染色体断裂试验及基因检测可与FA鉴别。
3、其他类型的先天性骨髓衰竭综合征
五、治疗
骨髓衰竭常成为FA患者最先出现、最具特点的临床表现，恢复骨髓造血功能是挽救FA患者生命的关键。
(1)雄激素对部分FA患者的骨髓衰竭有一定作用，但无法根治，如羟甲烯龙和达那唑，常用于无条件获得合适的异基因造血干细胞移植治疗的患者。研究显示，50%～70%的FA患者对雄激素疗法有反应[26]；经雄激素治疗的FA患者随访10年，累计生存率为76%[4]。长期使用雄激素会引起多种不良反应，如多毛症、肝脏肿瘤发生和行为异常等[4]。
(2)造血干细胞移植是根治FA患者骨髓衰竭的唯一方法[3,27]。FA患者对DNA交联剂高度敏感，当细胞暴露于环磷酰胺等毒性药物时会增加染色体断裂和组织损伤，早年的清髓性预处理方案造成了过多预处理相关毒性死亡，因此该类患者需要采用降低强度的预处理方案[28]。Gluckman等采用以福达拉滨为基础的减低剂量预处理，使FA患者的移植后生存率上升至85%，但长期随访发现罹患肿瘤的风险急剧升高，肿瘤高峰出现在移植后8~9年，更有报道随访20年肿瘤风险达40%[28]。移植相关毒性反应包括由放化疗所致的物理损伤、移植物抗宿主病、免疫损伤、不育症和内分泌疾病等。未来的移植学工作将进一步完善预处理方案探究，在保证成功植入的前提下尽量减少这些毒性反应的发生[3,8]。
