与未成年人相关的心理咨询与治疗的保密原则
林洁瀛，钱铭怡
（北京大学心理学系，北京100871）
【摘要】
保密原则对心理咨询／治疗有重大的影响，在未成年人心理咨询或治疗时这一伦理议题尤为突出。本文将
从法律层面、未成年来访者自主权、父母或监护人的权利等方面了解青少年（未成年人）心理咨询与治疗中的保密原则，深入探讨其限制及与成人咨询保密原则的差别。从事青少年心理咨询的咨询师或治疗师可能会面对保密相关的伦理困境，本文为他们提供相关的伦理信息和职业信息，并有助于尽早制定出适用于未成年来访者的伦理守则。【关键词】
监护权；保密原则；青少年；心理咨询；心理治疗
中图分类号:R395.5
文献标识码:A
文章编号:1005-3611(2012)03-0409-04
Confidentiality I ssues in the C ounling and P sychotherapy with M inors
LIN Jie-ying ，QIAN Ming-yi
Department of Psychology ，Peking University ，Beijing 100871，China
【Abstract 】
Confidentiality issues have an important effect on counling and psychotherapy.The purpo of this paper
is to review the confidentiality and its limitation in counling or psychotherapy of minors (especially to adolescents).Through examination of ethical code,legislation,the autonomy and rights of minors,and the rights of parents or guardians,we discusd the differences between adult clients and minors clients of the right of confidentialty.We also discusd the dilemma and situation in psychotherapy or counling for minors.With this paper,we hope to provide some valuable infor -mation to psychologists who work with minors,helping to frame a suitable ethical code of psychotherapy and counling for minors.
【Key words 】
Right to guardianship ；Confidentiality ；Adolescent ；C ounling ；P sychotherapy
通讯作者：钱铭怡
在心理咨询与心理治疗（以下统一简称“心理治疗”）中，治疗师与来访者之间存在着一种专业关系[1，2]，而专业关系的建立取决于治疗师与来访者之间的相互信任。来访者透露个人事件有助于治疗师对其有更多的了解，也有利于治疗师对来访者的问题做出更准确的评估并制定更合适的治疗计划。这种互信关系是建立在来访者不必担心向治疗师说出心中的秘密而被第三方知道，或者因此而受到伤害的基础之上。因此，保密原则对治疗关系、治疗进展及疗效有着重要的影响[3]。
在青少年心理治疗中，治疗师有义务保护来访者的个人隐私和自主权。但是，对未成年的来访者进行心理治疗的保密原则，受到青少年身心发展的影响，与对成人进行心理治疗的情形并不完全一样，其中牵涉的范围更为广泛。由于我国尚缺乏与未成年人相关的心理治疗伦理守则，而在心理治疗人员的实践中又常常遇到与未成年人相关的伦理议题，特别是涉及保密相关的伦理难题，因此对涉及未成年人的保密及其限度的伦理议题的讨论是非常有必要的。
1心理治疗中的保密原则及其限度
心理治疗中的保密原则是指治疗师有义务为来访者在
进行治疗中所说的话语进行保密，不向第三方公开任何可辨认来访者的个人信息、治疗内容、或来访者的心理测验数据、录音录像等。
为了保护来访者的福祉和利益，美国心理学会（American恒大集团许家印
Psychological Association ，APA ）于1953年正式发表了第一版
伦理准则。时至今日，此伦理准则已有九次修改。APA 伦理守则[4]中，第4大点即是“隐私和保密”，其中4.01“坚持保密原则”，这一伦理守则要求心理学工作者尽他们最大的努力以保护来访者的权益。但保密不是无限度的，下列等情况需打破保密的界限：来访者有伤害自身或伤害他人的严重危险、有致命的传染性疾病并可能危及他人、未成年来访者受到性侵犯或虐待以及其他法律规定需披露的情况等[5]。
除了APA ，美国心理咨询学会（ACA ）针对保密与打破保密原则亦制定了相应的伦理守则。很多国家参照APA 或
ACA 的伦理守则制定了相应的伦理法则，为临床与咨询心理
学从业人员提供了一套可供参考的工作守则。
中国心理学会也于2007年发表了“临床与咨询心理学工作伦理守则（第一版）”[5]，其中第2大点即为“隐私权与保密性”，内容描述了心理学工作者在进行心理治疗时须对隐私权保持尊重，也涉及了保密原则的限度。
保密原则的遵守对于心理学的临床工作有至关重要的作用，已有不少文献或论著说明了保密原则对心理治疗有重大的影响[6-9]。严格遵守保密原则可增加来访者对治疗师的信任，提升来访者主动讲述个人经历或心中秘密的意愿，有助于治疗师对来访者有更深入的了解，以做出更准确的评估并制定切实可行的治疗计划[10]。
2未成年来访者与成人来访者的差异
中国临床心理学杂志2012年第20卷第3期·409
·
为未成年人进行心理治疗，会增加治疗工作的复杂性与难度。这是与未成年来访者在处理问题时的独立性、判断能力和决策能力未如成人般成熟有关[11-13]。而且，青少年心理治疗与成人心理治疗最大的不同是对未年成人进行治疗时牵涉到其家长的知情权和监护权[14]，家长有权利和义务了解孩子的问题，帮助孩子做出更好的决定。除了涉及家长的监护权，很多时候还包括未成年来访者所在学校和
老师的要求或知情权，甚至对青少年心理治疗的内容或测验结果等资料的存放或应用都跟保密原则有着密切关系，常令未成年来访者的心理治疗处于两难局面[15]。
如果治疗师将治疗内容告诉家长，青少年来访者就可能因此感受到伤害或对治疗师不再信任[16]；Lehrer[17]的研究发现“问题行为或抑郁程度越严重、对与父母沟通方式不满意的青少年在进行心理治疗时比一般青少年来访者更注重保密原则”，认为保密的限度是他们摒弃心理治疗的原因，结果提示保密限度的提高未必有利青少年心理治疗，反而使问题较严重的青少年对心理治疗望而却步，因此而得不到专业性的帮助。但如果为青少年来访者保守秘密，治疗师又面临着担心其父母因此减少对青少年问题行为的注意和干预，令其问题日益严重的情形出现[18]。
此外，与青少年来访者签署知情同意是涉及保密原则中另一个与成人心理治疗不同之处。因为青少年的理解能力和方式与成人不同，治疗师有必要用简单、青少年易懂的语言来进行解释[11]，具体说明在什么情况下会打破保密原则，以确保青少年了解在什么情况下治疗师会将他们的治疗内容告诉他们的监护人[19]。“以不同方式表述保密原则将影响未成年来访者在治疗时的反应及对保密的看法，最好能以来访者清楚及信任的方式向他们明示保密原则对他们的保障与限制”[20]。
在未成年人心理治疗中，治疗师需有更强的专业能力来做出合适的处理；同时，需要对未成年来访者个人有更多了解，并了解相关法律，才能做出更准确、完善的判断。
3青少年心理治疗中的保密原则与相关法律法规
针对青少年来访者的伦理守则，目前更多是参照“美国学校咨询师协会（American School Counlor Association，AS-CA）”制定的工作伦理守则。原因是学校咨询的对象为未成年人，其中的伦理问题涉及家长／监护人的权利与义务，可供心理学从业者对青少年伦理问题提供更多的思考方向。
保密原则可使来访者的权益得以维护，但当治疗师面临伦理决定与法律法规发生冲突时，治疗师应以法律法规为首要参考准则，做出合适的伦理决策[5]。在青少年心理治疗中涉及保密的内容时，治疗师常常面临着在家长／监护人的知情权和监护权以及青少年的隐私权之间做出平衡的局面。此时，可参考国家的法律及相关伦理以做出最合适的处理[21]。
各国对法定的“成年”界定有所不同。通常，成年的法定界限为年满18周岁，中国也以此年龄作为一个人是否成年的界定。联合国“儿童权利公约”指出，18岁以下的少年都被定义为儿童，受到该公约的保护。但是在台湾，法律规定年满20岁才可算是成年人，而俄国14岁就判断为成年。在对青少年或少年进行心理治疗时，最主要的原则是依据未成年来访者的心理发展状态而进行适当的治疗，应考虑青少年来访者的生理年龄，也应注意心理上的成熟程度、认知水平、言语沟通能力等，依照个体的不同而做出调节[22]。
在法律规定中，儿童年龄越小，父母或监护人的控制权力就越大[23]。在美国，12岁或以上的未成年
来访者拥有其在心理治疗中相关文件的保密权利，当第三方想要得到他们心理治疗的资料内容时，必须得到未成年人书面授权才可获得；而治疗师向第三方（如父母、监护人、学校等）披露未成年人的心理治疗信息，亦需查阅各州的法例规定[13]。亦有一些国家会认为心理治疗的当事人虽未成年，但当其达到16至18岁时，他们已经具有足够的能力为自己做出决定[16]，而治疗师亦可凭专业能力判断未成年来访者是否具备足够的成熟度来为自己选择适当的决定。
我国的民法通则将18岁以下未成年人的情况分为三种，10岁以下为无民事行为能力人，其民事活动由法定代理人代理；10岁以上为限制民事行为能力人，可从事与其年龄、智力相适应的民事活动，其他民事活动由他的法定代理人代理，或征得其法定代理人的同意；18岁以上，具有完全民事行为能力，而16岁以上不满18周岁的公民，以自己劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人[24]。按照此法律，对10岁以下儿童进行心理治疗，必须得到其监护人的同意；对10至16岁未成年人进行心理治疗，可征得其监护人的同意；而对16岁以上未满18岁的来访者进行心理治疗的知情同意，则须视来访者的情况而定。
由上述情况可见，未成年人可获得多少自我决定权和到多大年龄才可做出自主独立，各国并无一套定论，应视不同国家的法律与未成年来访者的成熟度来做出决定，同时须考虑父母的监护权，在伦理、法律及来访者三者之间需要相互协调与平衡进行决策。
4青少年心理咨询可能涉及的第三方及其权利
4.1父母／监护人的监护权
在传统的法律观点中，未成年人被视为是父母／监护人的动产（chattle）的一部份[14]，认为父母或监护人可完全掌控未成年人，替其作任何决定。加上父母或监护人的确有照顾儿童及青少年的负责，有义务保护未成年人免受伤害，所以法律规定父母或监护人有获知他们在心理治疗中吐露的所有内容的权利。不过，按照世界人权和平等的精神，法律（“儿童权利公约”）赋予未成年人拥有生存权、参与权、发展权和获得保护权，未成年人依法享有与成年人平等的权利，而且他们作为独立的个体，其主体性和自主性应受到尊重[25]。根据ASCA伦理守则[26]中的第A.2.e条所示“尽量提升学生的自主性与独立性的程度，及用最合适及最少入侵性的方式来打破
·410·Chine Journal of Clinical Psychology Vol.20No.32012
保密。生理年龄和打破保密的环境需细致考虑，最好能纳入学生一起讨论打破保密的方式及时间”。
在心理治疗中，当青少年不愿意让父母或监护人知道他们所说的内容，而父母却希望从治疗师得知子女的想法时，往往会令治疗师处于进退两难的局面。按ASCA[26]第A2d.条指出“认清保密原则的基本义务对象主要是学生，但同时须平衡父母／监护人在法律层面或本有的监护权，尤其是在处理价值偏向的事件上，须平衡学生权益的需求来作出决策；专业人员应注意学生对知情同意的理解能力、家长或家庭的法律权与保障学生，具有以学生的利益为决策前题的责任”。Pardue，Whichard和Johnson[2
7]建议应事先告知未成年来访者，他们的监护人可能会获得治疗的信息，由他们自己选择是否还愿意参与治疗。Lerand，Ireland和Boutelle[28]曾针对为未成年来访者保密会不会减少父母／监护人与孩子之间的沟通、阻碍父母知道孩子正接受咨询及对其问题程度的理解进行了研究。结果发现提倡保密时，有53.6%的孩子告知父母正接受咨询；没有提倡保密情况下有69.5%孩子告知父母，但两者无统计学差异。结论是保密并不会影响父母与孩子沟通，亦未使父母对子女咨询过程及问题的了解构成影响；但保密可为未成年来访者提供更多尊重与权利，以孩子的利益为优先考虑。
座位牌摆放顺序
法律之下，往往无法避免父母／监护人的监护权利。而未成年人的父母对保密原则的理解和态度也常常与心理治疗师不同。有研究表明，未成年人家长虽然认为在心理治疗中保密原则并非仅对成人有效，但他们在回答如果未成年人出现抽烟、喝酒、吸毒、打架、偷窃、恋爱及性关系等问题时是否应告知其父母的问题时，多数情况下更倾向于认为治疗师应该告诉来访者的父母；此类反应明显高于治疗师对这些问题认为应告知来访者父母的比例；而且未成年人家长更多认为这样做是符合伦理要求的[29]。当遇到此类情况，治疗师可根据具体情况，分清法律要求的告知情况；如果并非属于必须告知的情况，可向监护人说明保密原则的重要性，希望他们谅解和放弃对治疗信息的要求，尊重未成年人的个人意愿。但是未成年人的意愿并不具有任何法律效力，当家长或监护人还是一再要求获得治疗信息时，治疗中的内容仍需要告知未成年人的监护者。
4.2学校、老师的知情权
有时，青少年心理治疗会牵涉到学校和老师等第三方人士。例如心理治疗师应学校要求为一名未成年学生施测心理测验，测得结果如不很理想，将结果报告给学校的话，该来访者可能因此遭受负性影响，那么心理治疗师是否应该将测验分数告知校方？按照临床心理学伦理守则的总则，治疗师应以来访者的最大利益为前提。但在学校内由辅导老师进行的心理治疗、辅导在执行伦理规范时并未如一般心理治疗师那么严格[15]，而对辅导员专业性的重视亦未如心理治疗师那样高[30]。
在学校进行心理治疗的过程中，校方或其他老师只有在基于“教育上必须知道”(education need to know)的情况下，才可获得某个学生来访者的治疗信息[14]。而当学校或老师（包括所有非监护人的人士）要求学生提供在校外进行的心理治疗信息或者是心理测验的结果时，必须先获得当事人父母或监护人的同意，并且最好能得到当事人父母或监护人签署的知情同意书。
4.3处理第三方知情权的方法
目前为止，国内外尚无完美无缺的伦理守则能够告诉治疗师在面对监护人、学校要求对未成年来访者的心理治疗知情权时应如何取舍。不过，一个比较好的做法是在治疗进行前与未成年来访者进行充分的事先讨论[19]，使来访者知道什么情况是必须打破保密原则的，说明当来访者的资料需对第三方开放时，需要披露的内容及性质、披露程度、需要对谁披露，以及披露的目的和原因等等[13]。若未成年来访者能够事先就清楚地了解到治疗中哪些信息是其监护人或学校方面可能获悉的，其可以自己选
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择透露的内容及程度。虽然，来访者可能因此而选择向治疗师透露较少的信息，但这样体现了对来访者的自我决定权和隐私权的尊重，同时可减少青少年心理治疗中的两难问题和冲突，亦可降低治疗师对保密法规不熟悉等不同因素而作出不合适的伦理判断的发生率。
5在青少年心理治疗中打破保密原则
在青少年心理治疗中，对于保密原则的执行有一定的难度。面对伦理规范不明确，没有打破保密的法律规定，加上青少年不愿意将治疗内容透露给父母或第三者知道时，治疗师会遇到伦理与监护权、知情权冲突的两难情况。除了必须要打破保密的条件，有时监护人会认为在某些情况下治疗师必须将青少年的治疗内容告诉他们[31]，ASCA[26]之B.2.e所示“除非法庭已下令不准父母介入，咨询师应合理实现父母／监护人想要知道孩子咨询内容的期望。假如父母已离婚或分居，咨询师以真诚的态度尽力通知两位家长，专注讨论学生的问题并避免使父母其中一方的权利大于另一方”；不过曾有研究[16]指出将青少年的问题行为告诉家长的结果未必比坚持保密好，原因是青少年害怕父母的责骂，有时结果适得其反；如果青少年有改正问题行为的意愿，治疗师可与青少年订定协议，在一定时间青少年需改正不良行为，否则通报给相关的人士或法律机构。因此，治疗师需要更强的专业能力来作出决策，判断未成年来访者问题的严重程度是否需打破保密。
洪莉竹的研究[15]指出，辅导人员面对打破保密议题可行的应对策略为：“首要工作评估学生的危险性，
若情况危险就立刻通报。若暂时没有危险则先与学生会谈，了解当事人意愿、评估家庭功能与资源，向咨询社工人员了解通报后的处理流程，评估通报对学生的利弊影响，与值得信任者（主管、同侪、专业人员）讨论处理方式等”。针对未成年来访者的后续情况，再行决定是否需要打破保密原则而不再为未成年来访者保密。
即使是在国外发达国家，已经有不少文献研究及伦理、法规来完善心理治疗的保密原则决定[32，33]，但是在面对一个具体的伦理困境时，仍需要治疗师具有良好的专业能力和对具体情形进行准确的评估。当治疗师面临未成年来访者透露有自杀、伤人等伦理守则规定必须打破保密的情况时，治疗
中国临床心理学杂志2012年第20卷第3期·411·
师亦需作审慎的评估，以确定其危险性和打破保密原则的必要性；即使真的遇到了必须打破保密原则的严重情况，治疗师仍然需要考虑打破保密原则的具体措施，披露信息的内容以及涉及人员的范围。此举仍然是以来访者的最大福祉为考虑，做到这一点，亦须治疗师具有相当水准的专业服务能力。
6述评与展望
对于保密原则及其限度，在美国APA及ACA的伦理守则中都有明确的规定。对于青少年的心理治疗，国外也有较全面的伦理守则、培训和相关规定，而且在面对伦理决策问题时，有专为青少年心理治疗
制定的伦理守则和工作指导。这些都为国外青少年心理治疗工作营造出了更为规范和专业的工作环境。
但是，现有的伦理规范不能解决心理治疗中遇到的所有伦理问题，亦无法面面俱到，全面的考虑所有可能的情境和不同来访者的情况。伦理守则中出现的不足[15]，在青少年心理治疗中亦会出现，甚至可能更突出地表现于其中。而在所有伦理条款中，专业人员面对保密原则时遇到的问题更为突出。
此外，伦理守则源自西方国家，蕴含着西方文化对个人主义、权利、尊重和隐私权及人权的解读。这一套由西方社会发展的专业规范在华人社会实践是有困难的[34]，西方的价值观并不能完全套用在中国人社会的心理治疗与治疗情境之中。在中国，有研究比较了中国与美国的心理从业员对伦理的意识，发现不同文化背景对伦理的意识有明显差异[35]。而就保密原则方面的研究，亦发现中国的专业人员对执行和遵守伦理保密守则的意识比较薄弱，需要更多对专业工作规范的培训和引导[36]。
近年来，中国心理咨询与治疗的工作发展迅速，对伦理的关注及需求大增，但是目前国内对于心理学工作与伦理相关的研究处于发展阶段，可供参考的保密原则的研究资料极少，针对青少年心理治疗中保密原则的尤其缺乏。在此方面，可考虑先引西方之石，再攻中国之玉，在未来的心理咨询与心理治疗工作中，积累更多的经验，争取尽早制定出适合于未成年人的心理咨询与治疗相关的伦理守则或伦理指导手册，让未成年来访者的权益得到保障，也让心理咨询与心理治疗专业人员对未成年人的心理服务工作进行得更为顺畅。
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