-论著.
不同幽门螺旋杆菌感染状态胃镜下黏膜
特点分析
杜会卿马翠华陈红玉江勇李熳张志广
!摘要】目的探讨感染幽门螺旋杆菌（Hp）及Hp阴性患者胃镜下黏膜表现的差异，旨在为临
床诊疗工作提供参考依据。方法回顾性分析2017年12月至2019年3月经天津医科大学附属第
二医院消化内科门诊收治的14C呼气试验（+）及14C呼气试验（-）并同时间段行胃镜检查的受检
者共1792例内镜下观察，对胃黏膜表现进行记录，并分析Hp阳性及Hp阴性的胃镜下黏膜差异。
结果（1）不同Hp感染状态胃镜下黏膜表现差异分析上，单因素分析显示，消化性溃疡、点状发红、
斑片状发红、线状红斑、黏膜出血、结节样改变、黏膜水肿、黏膜萎缩、皱襞肿大、增生性息肉在Hp感
染者及Hp阴性患者的胃镜下黏膜表现有显著的统计学差异（6<0.05），且以上表现在Hp感染者中
发生率高。反流性食管炎（RE）、规则的集合静脉（RAC）、胃底腺息肉在Hp阴性者中发生率较Hp阳
性者高，有明显统计学差异（6<0.05）。黏膜糜烂在Hp阳性者及Hp阴性者中无显著统计意义（P>
0.05），但胃窦部隆起型糜烂在Hp感染者中发生率明显高于未感染Hp患者，差异有统计学意义（6<
0.05）。多因素Locistic回归分析显示,RE、RAC、胃底腺息肉在Hp阴性者中发生率高，差异有统计学
意义（P<0.05）%消化性溃疡、点状发红、结节样改变、黏膜水肿、黏膜萎缩、线状红斑、斑片状发红、
胃窦部隆起型糜烂在Hp感染者中发生率高，差异有统计学意义（6<0.05）。（2）不同胃镜下黏膜表
党员职责
现对于预测Hp感染与否的诊断价值分析上,RAC对预测Hp阴性的AUC、敏感性、特异性、阳性预测
值及阴性预测值分别为0.750&65.6%&84.5%&77.8%及74.7%'胃底腺息肉预测Hp阴性的特异性、
阳性预测值分别为99.8%、96.4%。RE患者诊断Hp阴性的特异性高达94.7%'黏膜点状发红作为
预测Hp阳性的敏感性为80%，特异性为74.9%,AUC为0.774，阳性预测值为79.3%；结节样改变对
于预测Hp阳性其特异性可高达99.9%，阳性预测值高达92.3%。消化性溃疡、增生性息肉、黏膜萎
缩及线状红斑对于预测Hp感染的特异性分别为90.8%&98.2%&86.3%及85.1%，阳性预测值分别
为78.3%、71.4%、80.4%及75%%结论（1）RE、RAC、胃底腺息肉为Hp阴性的独立的胃镜下黏膜
征象；消化性溃疡、点状发红、结节样改变、黏膜水肿、黏膜萎缩、线状红斑、斑片状发红、胃窦部隆起型
糜烂为Hp阳性独立的胃镜下黏膜征象;（2）RAC、黏膜点状发红预测Hp感染与C14呼气试验结果的
符合率较高。结节样改变、黏膜萎缩、消化性溃疡、胃窦部隆起型糜烂、线状红斑作为预测Hp感染的
文字图片制作
表现有较大价值；黏膜水肿、皱襞肿大、增生性息肉、黏膜出血、斑片状发红作为单独诊断Hp阳性的
指标不推荐；胃底腺息肉对于预测Hp阴性有较大价值;RE作为单独诊断Hp阴性的指标不推荐。
!关键词】幽门螺旋杆菌；胃镜下；黏膜表现；Locistic回归
Analysis of mucosal manifestations under different states of Helicobacter pylori infection
Du Huiqing,Ma Cuihua,Chen Hong-yu,Jiang Yong,Li Man,Zhang Zhiguang.Department of' Gastroenterology,The Secood Hospital cf Tianjia Medical Unhersity Tianjia300211,China
Corresponding author Zhang Zhiguang,Emah（
）Abstract]Objective To mvestiyate the dfferences of mucosal manifestations betteen Helicobacter
pylori（Hp）-positive and Hp-neaative patient,so a s to provide reference fcr clinical work.Mettods A
retrospective analysis of the14C-urea breath test（+）and14C-urea breath test（-）admitted to the
DOI：10.3877/cmv.j.imn.2095-7157.2019.04.004
作者单位：300211天津，天津医科大学第二医院消化内科
通信作者：张志广，Email：zhiyuang_
Department of Gastroenterologe,the Second Hospital of Tianjin Medical Universita during the period from December2017te March2019,and the subjects who undenent gastroscopy at the same C kc.A totyl of1792 cas were obrved under endoscopy,and the gastric mucosal manifestations were rec
orded and analyzed for Hp(+)and Hp(-) endoscopic mucosyt diKemnces.Results(1)In the analysis of the diKemnces of mucosd manifestations under gastroscopy in dCferent Hp infection states,single factor analysis showed that, peptic ulcer,spotted redness,patchy redness,-+6X0erythema,mucosd hemorrhage,nodular changes,mucosyt edema,mucosal atrophy,wrinkle enlargement and hyperplastic polyps in Hp-positive and Hp-nefative endoscopic mucosa showed a statistically significant diKemnce(P<0.05),and the above showed high incidences in Hp-positive patients.The incidence of reOux esophaaitis(RE),myular collecting vein(RAC) and fundic gland polyps in Hp-nefative patients were higher than that in Hp-positive patients,and there was significant statistical diKemnce(P<0.05).Mucosal erosion was not statistically sianificant in Hp-positive and Hp-nefative patients(P>0.05),but the incidence of protruding erosion of gastric antrum in Hp-positive patients was significaney higher than that in Hp-nefative patients,the dference was statistically significant (P<0.05).Multivariate Logistic refression analysis showed that RE,RAC and fundus glandulfc polyps were more in Hp-nefative patients than that in Hp-positive patients with statistically significant diKemnces(P< 0.05).Pepiccueceo,/poied oedne/,nodueaochange/,muco/aeedema,muco/aeaioophy,ecneaoeoyihema, patchy redness and protruding erosion of gastric antrum had high incidences in Hp-positive patients,with statistically significant diKemnces(P<0.05).(2)In the analysis of the diagnostic value of mucosal manifestations u
nder dVerent gastroscopes for p redicting Hp infection,the AUC,nsitivity,specificity, positive predictive value and nefative predictive value of RAC for predicting Hp nefative were0.750,65.6%, 84.5%,77.8%and74.7%respectively,and the specificity and positive predictive value of fundus glandular polyps for predicting Hp nefative were99.8%and96.4%respectively.The specificity of Hp nefative diagnosis in RE patients was94.7%；the nsitivity of spotted redness at a predictor of Hp positive was80%, the specificity was74.9%,AUC was0.774,and the positive predictive value was79.3%；the specificity of nodular changes in predicting Hp positive was99.9%,and the positive predictive value was92.3%.The specificity of peptic ulcer,hyperplastic polyps,mucosal atrophy and linear erythema were90.8%,98.2%, 86.3%and85.1%respectively.The positive predictive values were78.3%,71.4%,80.4%and75% respectively.Conclusion(1)RE,RAC and fundic gland polyps arc Hp nefative and independent mucosal signs under gastroscope；peptic ulcer,spotted redness,nodulgc changes,mucosyt edema,mucosal atrophy, linear erythema,patchy redness and protruding erosion of gastric antrum arc Hp positive and independent mucosyt signs under gastroscope；(2)RAC and spotted redness of mucosa predicting Hp infection in accordance with14C-urea breath test results,the combination rate is high.Nodular changes,mucosaatrophy,peptic ulcer,antrgt protuberant erosions and Vnegr erythema arc of great value in the prediction of Hp infection；mucosal edema,wrinkle enlaraement,hyperplastic polyps,mucosal hemorrhage and patch
y redness arc not recommended at independent indicators for Hp positive diagnosis；fundic gland polyps arc of great value in the prediction of Hp nefative；RE at a single indicator for Hp nefative diagnosis is not recommended.
)Key words]Helicobacter pylori；Mucosal Manifestations under Endoscope；Logistic refression statistical analysis
自1983年首次从胃黏膜中分离出幽门螺旋杆菌(Helicobactar pylori,Hp)以来，大量研究表明，Hp 感染与慢性胃炎、消化性溃疡、肠上皮化生、胃黏膜 相关淋巴组织淋巴瘤以及胃癌的发生有紧密的联系W根除Hp可以明显降低消化性溃疡的再发率及萎缩性胃炎、胃癌等的发病率。本研究通过总结Hp阳性及Hp阴性时胃镜下的黏膜表现的差异，比较通过普通内镜下胃黏膜特点推测Hp感染与Hp诊断试验的符合率，旨在为临床诊疗工作提供参考依据。
资料与方法
一、一般资料
回顾性收集2017年12月至2019年3月经天
津医科大学附属第二医院消化内科门诊收治的14C 呼气试验（+）及14C呼气试验（-），并同时间段
行胃镜检查的受检者共1792例，大部分受检者就诊时主诉腹痛、腹部不适、反酸、腹胀等症状，同时也包括一些无明显消化道症状的体检者。
二、相关标准
1.排除标准：（1）严重心、肝、肺及肾脏疾病；（2）胃部曾接受手术患者；（3）胃恶性肿瘤患者;（4）1个月内服用质子泵抑制剂（proton pump *）0X0,PPI）、H2受体拮抗剂、铋剂和抗生素等药物者;（5）资料不完整者。
2.反流性食管炎（reflux esophagitis,RE）分度标准：（按照洛杉矶分级标准中A~D级）：轻度（A和B级）、中度（C级）及重度（D级）。其中洛杉矶标准为：A级：1个或1个以上食管黏膜破损，长径< 5mm;B级：1个或1个以上黏膜破损，长径>5mm 但没有融合性病变;C级：黏膜破损有融合性病变，但<75%的食管周径;D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。
三、观察方法
对全部受检者进行的Hp诊断方法为14C呼气试验，结果阳性者判定存在Hp感染；结果阴性者判定不存在Hp感染。全部受检者均由2名经验丰富的内镜医师（在我院消化内镜室工作超过5年）进行内 镜（GIP-H260及GIP-H290,Olympus公司，日本）下观察并对内镜下各部位（食管、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门、十二指肠）黏膜表现进行记录。
四、统计学处理
采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，计数资料的比较使用X2检验。P<0.05（双侧）为差异具有统计学意义。灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值以95%置信区间表示，通过计算曲线下面积（Area undar cuwv,AUC）评价指标的诊断效果。经X2检验进行单因素分析后具有统计学意义（P<0.05）胃镜下黏膜表现再进行多因素Logistic回归分析。
结果
端午节的由来简短
—■&—般资料
共纳入受检者1792例，其中，男842例、女950例，男女比例为0.47:0.53，平均年龄为（47.15±12.97）岁。Hp阳性者979例、Hp阴性者813例，感染率为54.63%。
图片查询
二、不同Hp感染状态胃镜下黏膜表现差异分析
1•单因素分析：Hp感染者胃镜下黏膜表现与Hp阴性者相比，消化性溃疡、点状发红、斑片状发红、线状红斑、黏膜出血、结节样改变、黏膜水肿、黏膜萎缩、皱襞肿大、增生性息肉、胃窦部隆起型糜烂、RE、排列规则的集合静脉（regular arrangemeni of collecting venules,RAC）及胃底腺息肉有统计学差异（P<0.05）%其中消化性溃疡、点状发红、斑片状发红、线状红斑、黏膜出血、结节样改变
、黏膜水肿、黏膜萎缩、皱襞肿大、增生性息肉及胃窦部隆起型糜烂在Hp阳性者中发生率高，RE、RAC及胃底腺息肉在未感染Hp者中发生率高，差异有统计学意义（P<0.05）%提示RE、RAC、胃底腺息肉为提示Hp 阴性的胃镜下征象；消化性溃疡、黏膜点状发红、斑片状发红、线状红斑、黏膜出血、结节样改变、水肿、萎缩、皱襞肿大、增生性息肉、胃窦部隆起型糜烂为提示Hp阳性的胃镜下征象。以上胃镜下黏膜表现诊断Hp感染的特异性在69%-99.9%之间，特异性相对较高，总体敏感性较特异性差，其中RAC、黏膜点状发红预测Hp感染与C14呼气试验结果的符合率较高,AUC均在75%以上。
2.多因素分析：多因素Logistic分析显示，RE、RAC、胃底腺息肉在H p阴性者中发生率咼，差异有统计学意义（P<0.05）%消化性溃疡、点状发红、结节样改变、黏膜水肿、黏膜萎缩、线状红斑、斑片状发红、胃窦部隆起型糜烂在Hp感染者中发生率高，差异有统计学意义（P<0.05）%
三、不同胃镜下黏膜表现对于预测Hp感染与否的诊断价值分析
RAC患者Hp阳性的发生率较非RAC患者低，有显著统计学差异（P<0.05），其中，RAC对预测Hp阴性的AUC、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为0.750&65.6%&84.5%&77.8%及74.7%，其中AUC、特异性、阳性预测值均不低于75%。胃底腺息肉预测Hp阴性的特异性、阳性预测值分别为99.8%&96.4%。RE患者的发病率与Hp感染率呈负相关,RE患者Hp阳性与Hp阴性之间比较有
统计学意义（P<0.05），特异性高达94.7%，不同严重程度RE与Hp感染之间的比较亦有统计学意义（P<0.05）。黏膜点状发红作为预测Hp阳性的敏感性为80%，特异性为74.9%,AUC为
0.774，阳性预测值为79.3%%结节样改变在Hp阳性与Hp阴性比较中有统计学差异(P<0.05)，虽然对于预测Hp感染的敏感性(1.2%)较低，但对于预测Hp阳性其特异性可高达99.9%，阳性预测值高达92.3%%本研究中,Hp感染与Hp阴性之间胃黏膜糜烂的比较无统计学差异(P>0.05)，但胃窦部隆起型糜烂在Hp感染与Hp阴性之间相比较有统计学差异(P<0.05)，虽然其AUC较低(56.1%)，但特异性及阳性预测值分别为93.1%及76.9%%本研究中，消化性溃疡、增生性息肉、黏膜萎缩及线状红斑对于预测Hp感染的特异性分别为90.8%、98.2%、86.3%及85.1%，阳性预测值分别为78.3%、71.4%、80.4%及75%%黏膜水肿及皱襞肿大与Hp感染呈正相关(P<0.05)；敏感性、特异性、AUC较低，但阳性预测值尚可，分别为74.3%&71%%黏膜出血虽然特异性(96.8%)较高，但其AUC(0.510)、敏感性(5.2%)、阳性预测值(66.2%)偏低；斑片状发红亦是如此，特异性(87.1%)较高,AUC(0.536)、敏感性(20.1%)、阳性预测值(65.2%)较低％
讨论
Hp感染与消化系统疾病有紧密的联系，探究Hp感染所致胃黏膜的演变对于消化系统疾病的预防、诊疗及预后判断具有重要价值，且对于内镜诊断经验与水平的提高、医院资源的节约意义深远％消化性
溃疡与Hp感染的关系目前已经十分明确，胃溃疡患者Hp感染率为80%-90%，而十二指肠球部溃疡患者可高达90%-100%%根除Hp可促进消化性溃疡创面的愈合，从而大大降低其再发的机会％本研究中，单因素#2检验及多因素Logotic分析均提示消化性溃疡为Hp阳性的胃镜下黏膜表现，且对于预测Hp感染的特异性为90.8%、阳性预测值为78.3%，因此，消化性溃疡作为内镜诊断Hp阳性的征象具有很好的指导价值％胃食管反流病(gastroesophageal reflux dia,GERD)依据是否导致食管黏膜糜烂溃疡，分为RE与非糜烂性反流病(non-grosivv w—ux dia,NERD)，胃镜下RE依据食管黏膜破损程度(洛杉矶分级标准)分为轻度(A和B级)、中度(C级)及重度(D级)％本研究中,Hp感染率与RE患者的发病率呈负相关,RE患者Hp阳性与Hp阴性之间比较有统计学意义(P<0.05),RE患者不同内镜分级下Hp感染之间的比较亦有统计学意义(P<0.05)%特异性高达94.7%，提示RE可以保护胃黏膜免受Hp侵入,Hp感染与RE严重分级有明显相关％关于GERD与Hp感染的相关性，目前多数研究资料显示GERD人群Hp感染率显著低于一般人群,RE患者黏膜糜烂与Hp感染呈负相关，糜烂越严重,Hp阳性率越低，提示Hp可能对GERD患者的食管具有保护作用+5切％有研究报道,Hp感染对患者胃泌素的分泌具有调节作用，从而对食管下括约肌造成较大的压力，阻碍反流，或者是减少胃酸分泌，这些或在一定程度上保护胃、食管a11〕；或是持续性Hp感染产生氨，增强了胃酸抑制作用⑼％从这些角度或许可以解释Hp感染与GERD的负相关性％因此，胃镜下中、重度糜烂的RE作为Hp阴性的指征具有一定的特异性，但由于其敏感性、阳性预测值及AUC较低，作为单独诊断Hp阴性的指标不推荐％Yagi等［12］早在2002年发现普通内镜下Hp阴性患者的胃黏膜存在RAC，并且主要见于胃底和胃体％胃黏膜下层的细
小动脉穿透黏膜肌层，在表层形成毛细静脉丛并通过环绕胃小凹，最终汇合形成RAC%本研究结果显示,RAC患者Hp阳性的发生率较非RAC患者低，有显著统计学差异(P< 0.05)，其中RAC对预测Hp阴性的AUC、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为0.750、65.6%&84.5%&77.8%及74.7%，其中AUC、特异性、阳性预测值均不低于75%%正常胃黏膜的集合静脉多分布规则，类似于海星样％然而，当胃黏膜感染Hp时，会产生氨、空泡毒素等攻击因素，这些损害因素会激发黏膜炎症，细胞壁抗原会刺激自身免疫反应，从而使胃黏膜上皮被破坏％因此，规则分布的集合静脉变得不规则、紊乱、融合甚至消失［13］% Kata等［14］研究显示，胃角出现RAC可作为诊断Hp 阴性的特征％所以RAC作为预测阴性Hp感染是一个较好的诊断指标%
本研究中,Hp感染与Hp阴性之间胃黏膜糜烂的比较无统计学差异(P>0.05)，提示胃黏膜糜烂与Hp感染无明显关系，但胃窦部隆起型糜烂在Hp 感染与Hp阴性之间相比较有统计学差异(P< 0.05)，提示胃窦部隆起型糜烂与Hp感染有关(P< 0.05)，胃窦部隆起型糜烂更倾向于提示Hp阳性，虽然其AUC较低(56.1%)，但特异性及阳性预测值分别为93.1%及76.9%，亦可作为Hp 感染的诊体开头的成语
表1不同Hp感染状态内镜下黏膜表现的差异及其对Hp感染的诊断价值
组别
Hp Hp
于值P值
0L值AUC敏感性特异性阳性预测值阴性预测值(+)（-）(95%=)(95ZCI)(95%=)(95%=)(95%=)(95%=)
RE
有528617.33200.4740.52610.694.62.356无927727(0.332-0.678)(0.499〜0.553)(8.6-13.0)(93.0-96.0)(53.6-70.3)(53.6-58.5) RE分度
轻311043.4450
中1522
重654
设置主页RAC
'有
152533470.86500.0970.75065.684.5SS.8 4.
'无
827280(0.077-0.121)(0.727〜0.774)(62.3-68.8)(82.0〜86.7)(74.5-80.8)(72.2-77.2)糜烂
'有
3102500.1730.678
'无
胃窦部隆起性
糜烂
669563肾亏吃什么药最好
'有
1875656.5200 3.1920.56119.193.1S6.948.9
'无
792757(2.330-4.372)(0.535〜0.587)(16.7-21.7)(91.1〜94.7)(71.0-82.0)(46.4-51.4)出血
'有
5126 4.3700.037 1.6640.510 5.296.866.245.9
'无
928787(1.028〜2.693)(0.483〜0.537)(3.9-6.8)(95.3-97.9)(54.5-76.4)(43.5-48.3)结节样改变
'有
1217.5000.00610.0770.506 1.299.992.345.6
'无
967812(1.307-77.660)(0.479〜0.532)(0.6-2.2)(99.2-100.0)(62.1-99.6)(43.3〜48.0)消化性溃疡
'有
2717597.1070 3.7660.59227.790.8S8.351
'无
708738(2.859-4.962)(0.566〜0.618)(24.9-30.6)(88.5-92.6)(73.5-82.5)(48.4-51.6)线状红斑
'有
363121110.9910 3.3700.61137.185.1S5.052.9
'无
616692(2.671〜4.253)(0.585〜0.637)(34.1-40.2)(82.4-87.5)(70.8-78.4)(50.2-55.6)斑片状发红
'有
19710516.4660 1.6990.53620.187.165.24.5
'无
782708(1.313-2.198)(0.509〜0.563)(17.7-22.8)(84.5-89.3)(59.5-70.5)(45.0-50.1)点状发红
'有
783204540.807011.9260.77480.0S4.9S9.3 5.
'无
196609(9.544-14.902)(0.752-0.797)(77.3-82.4)(71.8-77.8)(76.6-81.8)(72.5-78.5)水肿
'有
654226270.3740 5.2270.69566.8S2.2S4.364.4
'无
春节内容
325587(4.266-6.403)(0.670-0.720)(63.7〜69.7)(69.0-75.2)(71.3-77.1)(61.1-67.5)萎缩
'有
455111221.4410 5.4920.66446.586.380.45.3
'无
524702(4.336-6.956)(0.639〜0.689)(43.3〜49.7)(83.7-88.6)(76.8-83.5)(54.4-60.0)皱襞肿大
'有
617252182.4010 3.7940.66063.069.071.060.8
'无
362561(3.115〜4.622)(0.635〜0.686)(60.0-66.0)(65.7-72.1)(67.8-74.0)(57.5-63.9)胃底腺息肉
'有
25460.80600.0290.532 6.699.896.456.3
'无
977759(0.007-0.118)(0.505〜0.559)(5.1-8.6)(99.2-100.0)(86.6-99.4)(53.9-58.6)增生性息肉
'有
3514 5.7350.017 2.1160.509 3.598.271.445.8
'无
944799(1.130-3.961)(0.482-0.536)(2.5〜5.0)(97.1〜99.0)(56.5-83.0)(43.5-48.2)
