姓名 Name | 性别 Sex | □男 Male □女 Female | 出生日期 Birth Day-Month-Year | 照片 （加盖检查单位印章） Photo (Stamped Official Stamp) | ||||||||||||
现在通讯地址 Prent mailing address | 血型 Blood type | |||||||||||||||
国籍或地区 Nationality (or Area) | 出生地址 Birth Place | |||||||||||||||
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following dias? (Each item must be answered “Yes” or “No”) | ||||||||||||||||
斑疹伤寒 小儿麻痹症 白喉 猩红热 回归热 | Typhus fever Poliomyelitis Diphtheria Scarlet fever Relapsing fever | □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes | 种牙的过程菌痢 布氏杆菌病 病毒性肝炎 产褥期链球 菌感染 | Bacillary dyntery Brucellosis Viral hepatitis Puerperal streptococcus infection | □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes 12个月英语□No □Yes | |||||||||||
伤寒和付伤寒 流行性脑脊髓膜炎 | Typhoid and paratyphoid fever Epidemic cerebrospinal meningitis | □No □Yes □No □Yes | ||||||||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following dias or disorders endangering the public order and curity? (Each item must be answered “Yes” or “No”) | ||||||||||||||||
毒 物 瘾 精神错乱 | Toxicomania………………………………... Mental confusion…………………………… | □No □Yes □No □Yes | ||||||||||||||
精 神 病 Psychosis | 躁狂型 Manic Paychosis…………………... 妄想型 Paranoid Psychosis………………… 幻觉型 Hallucinatory Psychosis…………… | □No □Yes □No □Yes □No □Yes | ||||||||||||||
身高 厘米 Height cm | 管理团队介绍体重 公斤 Weight kg | 血压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg | ||||||||||||||
发育情况 Development | 营养情况 Nourishment | 颈部 Neck | ||||||||||||||
视力 左 L Vision 右 R | 矫正视力 左 L Corrected Vision 右 R | 眼 Eyes | ||||||||||||||
辩色力 Colour n | 皮肤 Skin | 淋巴结 Lymph nodes | ||||||||||||||
耳 Ears 球缺体积计算公式 | 鼻 No | 西游记第九回主要内容扁桃体 Tonsils | ||||||||||||||
心 Heart | 肺 Lungs | 腹部 Abdomen | ||||||||||||||
脊柱艺术学士 Spine | 四肢 Extremities | 神经系统Nervous system | ||||||||||
其他所见 Other abnormal findings | ||||||||||||
胸部X线澳大利亚英语怎么说 检查结果 （附检查报告单） Chest X-ray Exam (Attached chest X-ray report) | 心电图 ECG | |||||||||||
化验室检查 熬夜后的补救措施（包括艾滋病、梅毒等血清学检查） Laboratory exam (Attached test report of AIDS, Syphilis etc.) | ||||||||||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following dias of disorders found during the prent examination. | ||||||||||||
霍 乱 黄热病 鼠 疫 麻 风 | Cholera Yellow fever Plague Leprosy | 性 病 肺结核 艾滋病 精神病 | Venereal Dia Lung tuberculosis AIDS Psychosis | |||||||||
意见 Suggestion | 检查单位盖章 Official Stamp | |||||||||||
医师签字 Signature of physician | 日期 Date | |||||||||||
本文发布于:2023-06-10 14:28:15，感谢您对本站的认可！
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