高敏肌钙蛋白I联合心型脂肪酸结合蛋白在诊断早期非ST段抬高急性冠脉综合征中的意义
丘江
(湖北江汉油田总医院检验科，湖北潜江433124)
摘要：目的探讨高敏肌钙蛋白Khs-clh I)与心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP.)在非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)早期鉴别诊断中的价值和意义。方法选取2018年7月至2019年12月于我院急诊科、心内科收治的胸痛患者411例作为观察组，在人院即刻、人院后4h分别测普通肌钙蛋白I(Tn I)、高敏肌钙蛋白I(hs-cTn I)、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、心电图(ECG)等，分析其对NSTE-ACS的诊断价值。结果在人选的294例NSTE-ACS患者中，在4h内就诊的，无论是对于NSTE-AMI，还是不稳定心绞痛(UA),hs-cTnI与H-FABP联合的诊断阳性率、对心肌损伤的敏感性均要高于传统心肌标志物。结论高敏肌钙蛋白、与H-FABP联合检测有利于早期诊断NSTE-ACS，临床意义重大，值得推广。
成功是什么关键词：非ST段抬高急性冠脉综合征；高敏肌钙蛋白I；心型脂肪酸结合蛋白；普通肌钙蛋白I
中图分类号:R514.4文献标识码:A
Significances of the Early Diagnosis Using High Sensitivity Troponin I Combined with H-FABP in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome
QIU Jiang
(Department of Clinical Laboratory,General Hospital of Jianghan Oilfield,Qianjiang433124.China)
Abstract：Objectve To investigate the value and significance of high-nsitivity troponin I and heart-type fatty acid binding protein(H-FABP)in the early differential diagnosis of non-ST-gment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS) .Methods From July,2018to December,2019,411patients withchestpainadmi t edtotheEmergency Departmentand Cardiology Departmentofourhospital werelectedastheobrvationgroup.TroponinI,troponinI,cardiacfa t yacidbindingproteinand electrocardiogram were measured immediately after admission and4hours after admission,and their diagnostic values for NSTE-ACS were analyzed.Results In294patients with NSTE-ACS,the diagnostic positive rate of hs-cTnI combined with H-FABP and the nsitivity to myocardial injury werehgherthanthooftradtonalmyocardalmarkers n4hours,whchweretrueforbothNSTE-AMI and unstable angina pectoris(UA).Conclusion The combined detection of hs-cTnI and H-FABP isofgreatclncalsgnfcanceintheearlydagnossofNSTE-ACS.
Key words:NSTE-ACS；hs-cTn I；H-FABP；cTn I
非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)是一种由不稳定动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，冠状动脉血流减少导致的缺血性心肌病，包括不稳定心绞痛(UA)，非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTE-AMI).临床观察，血管内镜证实，NSTE-AMI的多支冠脉病变率及严重狭窄程度明显高于ST段抬高急性心肌梗死，且容易反复发生缺血，远期预后较差，远期病死率与ST段抬高急性心肌梗死相当[1-3].因此，对NSTE-ACS的早期预警和诊治显得十分重要。高敏肌钙蛋白I(hs-cTn I)、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是新一代心肌标志物，能更早地检出轻微、无心电图改变的心肌损伤，本研究为验证其对NSTE-ACS的诊断意义，并与传统的心肌标志物相比较，评价其诊断效能及临床意义，现做
DOI：10.11748/bjmy.issn.1006—1703.2021.02.015收稿日期=2020-09-04；修回日期：2020-10-25
报道如下。
材料和方法
1一般资料
选取2018年7月至2019年12月于急诊科、心内科收治的胸痛患者411例作为观察组，其中男228例，年龄41~72岁；女183例，年龄46~68岁。排除标准：严重肝肾功能不全、变异性心绞痛、近期（＜6个月）行冠状动脉介入治疗者、慢性心功能不全、心肌炎、严重感染、发热、急性脑血管病、急性肺栓塞、急性肺源性心脏病等可引起肌钙蛋白升高疾病的患者。
诊断分组标准按2012年中华医学会心血管病分会《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》与2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。
根据最终诊断，剔除就诊时间距胸痛发作时间大于4h者、ST段抬高型心梗和已确诊为心力衰竭的患者。最终入选非ST段抬高冠脉综合征患者294例，其中非ST段抬高心肌梗死（NSTE-AMI）患者129例，不稳定心绞痛（UA）患者165例。非缺血性胸痛（NICP）患者57例。
2仪器与试剂
采用美国BECKMAN ACCESS2化学发光仪及原装配套试剂检测hs-cTn I，深圳新产业生物医学工程公司的MAGLUMI4000PLUS及配套试剂检测H-FABP，采用广州万孚生物技术公司的干式免疫荧光分析仪检测普通肌钙蛋白（cTn I）。
3方法
观察组所有患者入院接受以下诊断程序：①心肌损伤标志物检验，入院即刻抽血，并询问胸痛开始发作时间，并记录；入院后3h，再抽血测定一次；②入院时即刻测量ECG。
4结果判定
hs-cTn I的正常参考值为＜0.04ng/mL；cTn I 的正常参考值为＜0.3ng/mL；H-FABP的正常参考范围为＜6.00ng/mL
5统计学处理
采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理。计量资料为非正态分布，以中位数（四分位数范围）DW P25〜P75）表示；组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料以例数、百分率表示，组间比较采用:T检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。采用 受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线评估各指标对NSTE-ACS的诊断效能，取灵敏度+特异性的最高值所对应的截断点作为最佳诊断临床临界点。
结果
1NSTE-ACS组和NICP组hs-cTn I、cTn I、H-FABP水平比较
NSTE-ACS组和NICP组hs-cTn I.cTn I、H-FABP水平比较，见表1。
表1观察组在人院即刻、人院后4h时hs-cTnI、cTnI水平的比较[ng/mL,M（P25〜P25]项目例数
hs-cTnI cTnI H-FABP
入院即刻入院后3h入院即刻入院后3h入院即刻入院后3h UA1650.12(0.06〜3.95)0.27(0.15〜7.09)0.11(0.1〜0.89)0.06(0.1〜0.63)8.79±2.199.23±2.94 NSTE-AMI1290.51(0.32〜21.94)11.36(2.37〜33.62)0.17(0.1〜19.10)0.54(0.2〜5.23)12.34±6.191895士7.14 NICP570.02(0.04〜0.97)0.02(0.04〜0.72)0.1(0.1〜0.2)0.1(0.1〜0.23) 3.45±1.05 3.78士1.72 U值4.99718.1430.0228.6046.78122.317 P值<0.05<0.050.026<0.05<0.05<0.05 2NSTE-ACS组和NICP组hs-cTn I,cTn I在NSTE-ACS组和NICP组hs-cTn I、cTn I在入院即刻、入院后4h阳性率的比较入院即刻、入院后4h阳性率的比较，见表2、表3。
hs-cTnI cTnI H-FABP+hs-cTn I
李芯蕊
表2观察组在人院即刻hs-cTn I、cTn I阳性率的比较
组别
阳性（例）灵敏度（％）阳性（例）灵敏度（％）阳性（例）灵敏度（％）
P值UA3621.82112.74527.3<0.05 NSTE-AMI9372.15139.511186.0<0.05 NICP610.53 5.0610.5
表3观察组在入院后4h hs-cTn I、cTn1阳性率的比较
组别
hs-cTnI cTnI H-FABP+hs-cTn I
P值阳性(例)灵敏度(%)阳性(例)灵敏度(%)阳性(例)灵敏度(%)
UA48292271626036.4<025 NSTEMI1269729674.4129100<025 NICP61023526102
3各心肌标志物的诊断效能
胸痛发作入院即刻、入院4h后，血清hs-cTn I和H-FABP检测对NSTE-ACS诊断的灵敏度[hs-cTn I (82.1%、85.3%)、H-FABP(81.7%.832%)]，阴性预测值分别为[hs-cTn I(902%、95.6%)、H-FABP (932%、972%)]，均明显高于普通cTn I的[灵敏度(10.9%.62.8%)，阴性预测值(32.8%、53.4%)] (P<0.05).
且hs-cTn I联合H-FABP检测诊断NSTE-ACS 的灵敏度(97.5%、98.7%).阴性预测值(93.1%、96.9%)均高于hs-cTn I A H-FABP.Tn I单独检测(P<0.05).
当H-FABP最佳截断值为15.6ng/mL时，诊断NSTE-ACS的AUC为0.743，灵敏度为81.7%、特异性为99.1%；hs-cTn I和H-FABP两者联合检测时，诊断NSTE-ACS的AUC为0.967，灵敏度为932%.特异性为1002%.
讨论
名字的来历
NSTE-ACS的多数患者早期无典型临床症状，心电图改变也不明显，明确临床诊断有一定的难度，但如果诊治不及时，可能导致心肌进一步受损⑷。尽可能在NSTE-ACS早期快速诊断，并积极的干预和治疗，对改善患者预后、提高生存质量十分重要.
但我们也注意到，由于传统的心肌标志物检测方法灵敏度较差，在NSTE-ACS早期，特别是NSTE-AMI的早期，漏诊率较高.
近年来，随着对肌钙蛋白检测方法学的改进，通过对检测抗体基因重新设计，进一步减少标本中嗜异性抗体的干扰，提高了检测特异性、准确度；同时，增加检测系统的发光标记物的浓度，并优化降低检测背景噪音信号，提高了分析灵敏度，因此而诞生了高敏肌钙蛋白(hs-cTn I)5力。
hs-cTn I的检测限为pg/mL的数量级或更低，心肌胞浆内6%~8%的游离肌钙蛋白释放，就能被检出，以至于能更敏感的发现微小的心肌损伤，这是普通肌钙蛋白不可能做到的.检测灵敏度和特异性的大幅提高，有助于对心脏潜在病变的早期发现，为高危人群进行心肌损伤标志物监测，观察病情发展，提供有力的保障.
心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是一种低分子量的可溶性蛋白(15kDa)，主要存在于心肌组织中，在心肌中的水平约为骨骼肌的10倍，由于其分子量小，当心肌发生损伤后很容易从心肌细胞中释放并迅速进入血液中.H-FABP可以在胸痛发作后1~3h在血液中被发现,〜8h达到峰值,H-FABP 与CK-MB.cTn I
相比，在AMI的早期诊断中具有更好的检测灵敏度.H-FABP在正常人血清/血浆中的水平远远低于肌红蛋白，与MYO相比H-FABP在AMI的早期诊断中具有更好的心肌特异性.心肌梗塞发生后血清H-FABP水平在24〜30h内恢复正常，因此,H-FABP还是理想的心肌梗死复发诊断标志物[8-10].
本研究对294例NSTE-ACS患者进行hs-cTn I. cTn I检测，根据研究发现,NSTE-ACS患者在4h 内就诊的，无论是对于NSTE-AMI，还是不稳定心绞痛(UA),hs-cTn I的诊断阳性率、对心肌损伤的敏感性均要高于普通肌钙蛋白cTn I.本研究中，比较hs-cTnI在入院即刻与入院4h后的变化中, hs-cTn I在NSTE-AMI病例中明显升高，而不稳定心绞痛(UA)患者中升高幅度相对较小，且升高的比例较小，在非缺血性胸痛中，基本不升咼，提示hs-cTn I水平与ACS中冠状动脉病变严重程度及病情变化密切相关.
本研究中，对在4h内就诊的294例NSTE-ACS 患者中,hs-cTn I对NSTE-AMI、UA的诊断灵敏度分别为72.1%、21.8%,hs-cTh I与H-FABP联合检测的诊断灵敏度为862%.27.3%，明显高于普通cTn I 的232%.92%；但对于非缺血性胸痛患者(NICP)中,hs-cTn I.普通cTn I并无明显差别.在入院4h 后复测hs-cTn I、H-FABP、cTn I,hs-cTn I对NSTE-AMI.UA的诊断灵敏度提高到97.6%、29.0%,hs-cTn I与H-FABP联合检测的诊断灵敏度为100.0%、36.4%，也明显高于cTn I的742%, 16.3%.
(下转第321页)
对照组.由此可见，有益共生菌减少，或造成机体致病菌属增多「词.最后，我们对重症肺炎外周血Tre
g/Th17及其相关细胞因子与肠道菌群的相关性进行分析后发现，研究组TregUL-10及TGF-(3均与厚壁菌门、双歧杆菌属及瘤胃球菌属成正相关，而与葡萄球菌属及梭杆菌属成负相关，Th17及I-17则恰好相反.此结果提示重症肺炎患者的肠道微生态与其致免疫系统调节存在一定的相关性，推测机体肠道菌群失调可导致免疫系统调节障碍，从而诱发炎症反应.
目前，对于重症肺炎患者外周血Treg/Th17及其相关细胞因子与肠道菌群的相关性的研究较少，多为单因素分析，而本研究结合二者并分析其相关性，进一步探究了重症肺炎的可能发病机制.然而，本研究的不足之处在于未对重症肺炎的病情进展及预后情况与外周血Treg/Th17及其相关细胞因子与肠道菌群的变化进行深入分析，故在后续的研究应对其加以研究分析.
参考文献
福克斯面具
:1：周曙俊，王瑰，十吉如.盐酸氨溴索联合血必净治疗老年重症肺炎患者的临床研究:J].中国中西医结合急救杂志，2017,24
(5)：492-496.
[2]安晓菲.大剂量盐酸氨溴索、纤维支气管镜吸痰联合使用对老
年重症肺炎的疗效观察:J].临床检验杂志(电子版),2016,5
(2)：84-86
[3]GBD2016Lower Respiratory Infections Collaborators.Estimates of
theglobal,regional,and national morbidity,mortality,and aetiologies oflower respiratory infections in195countries, 1990-2016：a systematic analysis for the Global Burden of Dia Study2016[J].Lancet Infect Dis,2018,18(11)：
1191-1210．
[4]VANONI N M,CARUGAI M,BORSA N,et al.Management of
acute respiratory failure due to community-acquired pneumonia:
a systematic review JJ].Med Sci(Bal),2019,7(1)：E10.
人际网络[5]OJIMA M,MOTOOKA D,SHIMIZU K,et al.Metagenomic
analysisrevealsdynamicchangesofwholegutmicrobiotainthe acute pha of intensive care unit patients[J].Dig Dis Sci, 2016,61(6)：1628-1634.
[6]中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家
共识:J].中国急救医学,016,36(2)：97-107.
[7]DICKSON R P,SINGER B H,NEWSTEAD M W,et al.
Enrichmentofthelung microbiome withgutbacteriainpsis andtheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NatMicrobiol, 2016,1(10)：16113.
[8]刘丹，王晓红，张小彬，等.脓毒症患者肠道菌群紊乱的临床研
以我观物
究[]•中华急诊医学杂志,019,28(6)：736-742.
[9]DICKSON R P.The lung microbiomeand ARDS.Itistimeto
剑齿雷虎
broaden the model[J].Am J Respir Crit Care Med,2018,197
(5)：549-551.
[10]MUKHERJEE S,HANIDZIAR D.More of the gut in the lung：
how two microbiomes meet in ARDS[J].Yale J Biol Med, 2018,91(2)：143-149.
[11]PANIGRAHI P,PARIDA S,NANDA N C,et al.A randomized
synbiotictrialtopreventpsisamonginfantsinruralIndia[J].
Natur,2017,548(7668)：407-412.
[12]ROOKS M G,GARRETT W S.Gut microbiota,metabolites
and host immunity[J].Nat Rev Immunol,2016,16(6) 341-352.
[13]JACOBS M C,HAAK B W,HUGENHOLTZ F,etal.Gut
边城是谁写的microbiotaand hostdefenincriticali l ness[J].Curr Opin Crit Care,2017,23(4)：257-263.
[4]徐若霆，谭楚红，尹恝，等.危重症患者肠道菌群变化及干预措
施的研究进展[J].中华危重病急救医学,2018,30(11)：1099-1102.
(上接第242页)
结合以上的实验研究结果发现，在NSTE-ACS 早期,hs-c7h I与H-FABP的联合检测相较于单独检测普
通肌钙蛋白、高敏肌钙蛋白，或更能敏感地检出微小的心肌损伤，并入院后4〜6h加强监测hs-eTn I、H-FABP的变化幅度，对进一步鉴别诊断，明确病情，及时进行干预治疗，改善患者预后，意义重大.
参考文献
[1]邸师红，弋超，焦婷婷，等2项心肌指标联合检测在高龄急性冠脉
综合征患者中的临床价值[J].检验医学与临床，2018,15(20)：3026-3029.
[2]史云桃，蒋廷波.急性ST段抬高心肌梗死患者合并心力衰竭的危
险因素分析[]•中华老年心血管病杂志,014,6(2)：151-154. []杨硕，怀伟，刘桂花，等.高敏心肌肌钙蛋白T在急性心肌梗死早
期诊断中的临床价值[J].中华检验医学杂志，2014,37(2)：150-154．
[4]中华心血管病杂志编辑委员会，中华医学会心血管病学分会.高
敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志,012,0(10)；809-812.
[]冯丹，曹华军.心肌标志物联合检测在急性心肌梗死早期诊断中的应用[J].中国急救医学,014,4(9)840-842.
[6]BODY R,CARLEY S,MCDOWELL G,et al．The Manchester
Acute Coronary Syndromes(MACS)decision rule for suspected cardiac chest pain：derivation and external validation]J].Heart, 2014,00(18)1462-1468.
[7]王丹晨，秦绪珍，侯立安，等.多种新型心肌标志物在急诊胸痛患
者急性冠脉综合征鉴别诊断中的意义[J].标记免疫分析与临床, 2018,25(10):1435-1439.
[8]陆怡德，彭奕冰.hs-cTnl和H-FABP与急性冠脉综合征病变程
度及危险分层的研究[J].实用检验医师杂志,017,(1):41-44.
