创伤后应激障碍的心理治疗：近5年RCT回顾
周瑶光; 孙露娜; 刘伟志
【期刊名称】《《解放军医学杂志》》
【年(卷),期】最新热门歌曲2019(044)009事故用英语怎么说
【总页数】11页(P797-807)
【关键词】创伤后应激障碍; 心理治疗; 延长暴露
【作 者】周瑶光; 孙露娜; 刘伟志
【作者单位】200433 上海 海军军医大学心理与精神卫生学系基础心理学教研室
【正文语种】四喜饺子的做法中 文二分之一怎么打
【中图分类】R749.5
调查显示，全世界超过70.0%的人都会经历创伤性事件(traumatic event，TE)，31.0%的人会经历4次或以上；在中国，52.5%的人会经历创伤性事件[1]。创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)的发病与TE密切相关。根据《精神疾病诊断与统计手册》(第5版)[2]的描述，PTSD的核心特征是经历一次或多次创伤后产生创伤记忆侵入、躲避创伤相关刺激、认知和情绪发生消极改变、唤醒增强和行为过激等症状[2]。不同地区PTSD患病率不同，一项全球性调查显示PTSD的终生患病率为1.3%～12.2%，1年患病率为0.2%～3.8%[3]。值得注意的是，PTSD与战争密切相关，约13%经历过伊拉克或阿富汗战争[4]和约10%经历过海湾战争[5]的退役都患有PTSD，11%经历过越南战争的退役持续受到长达40年PTSD症状的影响[6]。
研究者从神经生物学模型及生物学相关标志方面对PTSD的发病机制进行了探讨。神经生物学模型包括恐惧学习[7]、威胁探测[8]、执行和情感调节功能障碍[9]、情境加工障碍[10]等，这些模型及其所对应的脑部区域异常介导了PTSD患者的恐惧反应、躲避症状、情感失调、防御行为(在安全环境下)。研究者们针对PTSD的生物学相关因子(包括基因[11]、表观遗传调控[12]、神经内分泌因子[13]、炎性因子[14]等)也开展了研究，但由于这些因子的表达异常在患其他疾病的个体中也有所体现，个体表达差异较大，且效应也不明显，以致
目前尚未找到与PTSD关联较强的因子[15]。
PTSD患者特别是经历多次TE的患者各方面功能均会受到严重损害[3]。调查显示，超过50%的患者合并有情绪、焦虑、物质滥用障碍[16]，一些患者还会有攻击性行为和自我伤害性行为。针对退伍的调查发现，患PTSD的个体生活质量明显下降[17]，神经认知功能也有退化，表现在信息处理和执行功能显著低于对照组[18]。仅在2012年，美军就有超过50万名退役在退役事务部(Veterans Affairs，VA)寻求PTSD的治疗。同年，美国用于现役和退役PTSD的治疗经费分别达到2.94亿美元和30亿美元。即便如此，VA在提高PTSD治疗质量方面仍然不堪重负[19]。
PTSD对个体的工作、家庭、亲密关系和社会生活方面的功能损害很大，且持续时间长，因此对PTSD的有效治疗一直是研究的重点。本文对近年来国际心理与精神卫生学界针对PTSD的心理治疗进行全面综述和归纳，以期为未来我国心理创伤的康复和PTSD的治疗提供有益指导。
1 PTSD的药物治疗
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药物治疗是PTSD的重要干预方法。国外调查显示，80%诊断为PTSD的退伍接受过精神药物治疗[20]。氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、托吡酯、文法拉辛等对改善PTSD症状群有效，帕罗西汀、文法拉辛能够缓解抑郁症状和功能性损伤，文法拉辛对改善生活质量有一定效果[21]。米氮平、曲唑酮和哌唑嗪可用于治疗PTSD的失眠和梦魇[22]。托吡酯可用于治疗合并酒精依赖障碍的PTSD患者[23]。在这些药物中，帕罗西汀和舍曲林被美国食品和药品监督管理局(FDA)批准用于治疗PTSD，而文拉法辛和奈法唑酮经疗效综合分析后也被推荐用于治疗PTSD[24]。在对PTSD进行心理治疗的同时可应用药物治疗[25]。D-环丝胺酸被证实可对暴露疗法的疗效起到促进作用[26]。药物治疗也常作为心理治疗疗效的金标准(对照组)[27]。
2 PTSD的心理治疗方法
心理治疗是美国VA PTSD研究中心推荐的主要常规疗法，大致可分为两大类：暴露疗法(患者在治疗中需要回忆创伤事件)和非暴露疗法。近年来报道较多的暴露疗法主要包括延长暴露(prolonged exposure，PE)、认知加工疗法(cognitive processing therapy，CPT)和动眼脱敏疗法(eye movement densitization and reprocessing，EMDR)等；非暴露疗法主要
包括现在关注治疗(prent centered therapy，PCT)、人际关系治疗(intra personal therapy，IPT)和正念疗法(mindfulness-bad therapy)等。基于创伤的认知行为治疗是最受证据支持的PTSD心理疗法[24]。
2.1 PE疗法 PE是治疗PTSD最主要的认知行为疗法之一[28]。PE疗法前阶段主要包括：进行PTSD相关的心理教育，教给患者呼吸放松方法，采集创伤信息，为想象暴露识别确定一个创伤事件，初步Vivo暴露(Vivo暴露即让患者面对当下能够唤起创伤记忆的人物、场景等提醒物，也可称为实地暴露、现实情景暴露等)。治疗的中间阶段引入想象暴露(Imaginal暴露)，即在治疗师的指导下想象创伤场景，激活创伤记忆和反应，为习惯化的产生和认知的重构创造条件，治疗师将患者的情绪反应控制在一定强度，既要让患者进行再处理，也要避免解离、过度不适或躲避等情况发生。一般来说，想象暴露持续时间在1 h以内。治疗的最后阶段则是回顾患者在治疗过程中取得的进步并探讨未来的计划[29]。
2.2 CPT CPT是在聚焦创伤记忆的基础上，通过书写暴露和认知重构(围绕安全、信任、力量/控制、自尊及亲密等主题)来减轻不适。该疗法更加注重让患者了解和重建他们的不良认知或者是“阻抗点”(如觉得他人不可信任，或觉得他人的死亡完全是自己的责任等)，认识
到是这些因素促发了躲避行为和继发情感反应(如内疚、羞耻)并阻碍了其康复。治疗师通过“苏格拉底式”的询问帮助患者重新看待事实和创伤的内容，患者通过渐进式的工作清单练习检验自己的思想和情绪，从而形成对创伤更加平衡的认知[30]。
2.3 EMDR EMDR是在将患者暴露在创伤记忆中时，利用多种放松技术，主要是治疗师指导患者动眼等，使来访者对记忆进行再加工，达到脱敏感化的目的，当患者的不适降低到一定程度时，治疗师指导患者逐渐让创伤记忆和正向认知产生连接，随后对身体进行扫描以检查未被处理的失能信息，最后治疗师还将给予患者关于负向认知的正确认识的指导，并进行再评估[31]。
2.4 PCT PCT主要是关注当前PTSD造成的现实问题。治疗前阶段主要是介绍治疗的理论和PTSD相关教育；治疗的中间部分主要关注、讨论、回顾日常生活中遇到的困难，提供解决问题的策略；治疗的最后部分主要是回顾取得的进步以及对未来做出计划[32]。研究中PCT常作为积极治疗对照组，结果发现PCT对PTSD能够产生一定疗效，而且脱落率较低[33-34]。
2.5 IPT PTSD的发病最常与人际关系因素相关(丧失亲人、暴力、性侵等)，并且其症状如
早安正能量问候语回避、情感麻木等常会影响患者当前的人际关系，而社会支持往往能减轻症状。IPT治疗先是让患者了解自己的症状和在人际关系中的问题，然后再指导患者改善人际关系，最后做总结评估并预测未来可能存在的问题[35]。
2.6 正念疗法 正念疗法的主要方法是让患者关注当下身体的感觉，可作为治疗PTSD的主要疗法或者辅助疗法。基于正念的减压治疗(MBSR)是最常用于PTSD的治疗方法之一，此疗法由8周的2～2.5 h的集体课程及6周的全天静默冥想课程组成，具体的方法有正念冥想、瑜伽、讨论压力和处理技巧、每周家庭作业以及每天正念练习等。基于正念的认知疗法是把认知行为治疗与MBSR结合起来，该疗法着重改变患者对想法的觉察和关系，达到一种“去中心化”状态(“想法并不代表事实”)，主要针对一些残余症状，以避免其复发[36]。
3 PTSD的心理治疗效果
PE和EMDR是美军要求每个VA中心必须掌握并推广实践的两种基本方法，近年来国外对于PE疗法开展了很多的随机对照试验(RCTs)，其中包含与其他心理疗法及药物疗法的疗效比较。本文以PE疗法为例，按照3个标准(PE是显著的干预方法；开展个体或团体治疗；对治疗前后PTSD症状进行评分)对近5年采用PE治疗PTSD的RCTs进行系统分析和总结。被试
分为3类人群：①一般人群；②军队人员；③青少年。以下按上述3类人群介绍PE疗法对PTSD的治疗效果。
3.1 PE针对一般人群的疗效 共有16篇文献(表1)，包含1606名被试。4篇文献的被试合并有物质滥用障碍，1篇文献的被试合并有边缘人格障碍，1篇文献的被试发病与车祸有关。PE疗法的脱落率为0～72.00%。其他心理疗法的脱落率为13.30%～66.00%。1篇文献虽然未记录治疗前后的症状评分，但记录了缓解率和显著提高率，故被纳入。1篇文献虽然未记录治疗后评分，但记录了前后评分差值，也被纳入。腮红的作用
对话框英文3.1.1 PE疗法与药物治疗比较 一项研究将PE疗法与药物舍曲林相比较，利用需要受益数量(number needed to benefit，NNTB)比较治疗后PTSD诊断率和治疗反应率，结果显示PE的表现更好(诊断率：NNTB=7.0；治疗反应率：NNTB=5.7)，PTSD症状自主评分((PTSD symptom scale-lfreport，PSS-SR)改善也较大(PSS-SR：d=0.39)[37]。另一项研究与治疗PTSD的常用药物帕罗西汀比较，从治疗缓解率上看，PE的缓解率较高(80.8% vs.56.5%)，治疗后诊断率较低[38]。
3.1.2 PE疗法与其他心理治疗比较 与非暴露心理疗法比较。在与I P T的比较中，采用PE与
IPT治疗的PTSD患者临床医师专用PTSD量表(the clinician-administered PTSD scale，CAPS)症状评分均有改善，且PE效果较好(Cohen's d=0.32)，PE彻底缓解率也较高(80.8% vs. 76.9%)，治疗后PTSD诊断率较低，但并不能说明IPT逊于PE，从PTSD评分显著改善率来看，IPT(63%)高于PE(47%)[39]。在比较PE与PCT的试验中，利用适用于DSM-5的PTSD检测表(the PTSD checklist for DSM-5，PCL-5)进行评分，两种疗法对PTSD症状评分的改善差异无统计学意义(Cohen's d=0.044)[32]。在治疗合并有物质滥用障碍的PTSD患者，PE同时治疗PTSD和物质滥用障碍的方法(concurrent treatment of PTSD and SUD using prolonged exposure，COPE)比预防复发疗法(relap prevention therapy，RPT)更能改善CAPS评分，但差异无统计学意义，而COPE组中的全型PTSD患者症状减轻程度要好于RPT组[40]。一项研究以具有边缘人格障碍的患者为被试，比较了辩证行为疗法(dialectical behavior therapy，DBT)与DBT联合DBT PE的效果，从治疗前后PTSD症状量表-访谈(PTSD symptom scale-interview，PSS-I)评分改善情况上看，DBT+DBT PE在减轻PTSD症状方面更有效(Hedge's g=0.7)，参与并完成DBT+DBT PE组的患者PTSD症状都得到了缓解，在3个月后的随访中，DBT组的PTSD缓解率下降到0，而DBT+DBT PE组保持在60%[41]。
