帕⾦森病步态障碍临床特点及研究进展
本⽂原载于《》2016年第4期
帕⾦森病(Parkinson's dia)是⼀种中⽼年⼈常见的神经系统退⾏性疾病，其病理改变主要表现为选择性中脑⿊质多巴胺能神经元的进⾏性变性死亡，残余神经元内路易⼩体形成，进⽽引起纹状体多巴胺含量显著减少。帕⾦森病的临床表现主要为运动迟缓、静⽌性震颤、肌强直和姿势步态障碍[]。其中步态障碍是帕⾦森病运动功能缺损的常见表现，更是导致帕⾦森病患者跌倒以及致残的重要原因。在疾病早期，步态障碍的表现缺乏明显特异性，往往在患者出现严重的步态障碍甚⾄发⽣频繁跌倒时，才能引起临床医师的重视。因此，帕⾦森病步态障碍的早期发现及治疗，对于改善帕⾦森病患者⽣活质量及预后有重要意义。在本⽂中，我们就帕⾦森病步态障碍的临床特点、诊断⽅法、鉴别诊断、治疗现状及研究进展进⾏系统综述。
⼀、帕⾦森病步态障碍的分类
南华大学分数线⽬前尚⽆关于帕⾦森病步态障碍的统⼀分类。在疾病早中期，步态障碍主要体现在⼿臂摆动减少、步速及步幅下降，并⽆明显特异性。随着疾病进展，在帕⾦森病晚期，出现较严重及具有特征性的步态障碍。故在此我们将其分为帕⾦森病早中期步态障碍及晚期步态障碍加以阐述。
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1．帕⾦森病早中期步态障碍：
主要体现在其步幅、⾏⾛节律的改变及双重任务执⾏功能受损：(1)步幅：与健康⼈群相⽐，帕⾦森病患者在任何⾏⾛速度下的跨步长度均低于健康⼈群。但⽆论健康⼈群或者帕⾦森病步态障碍的患者，在给定的速度条件下，其⾏⾛节律与跨步长度之间均呈线性关系。也就是说，帕⾦森病步态障碍的患者可以调整⾏⾛的速度，但在⽆适宜视觉提⽰的情况下，他们⽆法相应地调整⾃⼰的步伐⼤⼩[]。(2)⾏⾛节律：有研究表明在帕⾦森病早期，患者可以出现细微的⾏⾛节律的改变。随着疾病进展，跨步时间的不规律性变的越来越显著[]。(3)双重任务执⾏功能：帕⾦森病步态障碍往往与双重任务执⾏能⼒受损相关联，如：⾏⾛时难以同时使⽤⼿机或翻找钥匙，且易于被患者⾃⾝察觉。对于这些患者，注意⼒被分散⽽引起的跌倒成为严重的威胁。Rochester等[]检测了130例帕⾦森病患者在单⼀任务状态及双重任务状态下的⾏⾛情况，发现两种状态下的步⾏速度均受到了对跌倒的恐惧的影响，并且造成了步⾏速度更加减慢的谨慎步态。
2．帕⾦森病晚期步态障碍：
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随着疾病进展，严重的步态障碍成为帕⾦森病患者残疾、跌倒及⽣活质量下降的主要影响因素。其中最常见的步态障碍主要是慌张步态(festinating gait)及冻结步态(freezing of gait)：(1)慌张步态：慌张步态是帕⾦森病患者最典型及独特的步态障碍之⼀。主要表现为⾏⾛时患者躯体不⾃主的前倾，为了保持重⼼在两脚之间⽽出现的快速且细⼩的步伐[]。慌张步态的机制与帕⾦森病中晚期增⼤的跨步变化性相关[],Giladi等[]的⼀项相关的研究提出，慌张步态的发⽣与起病年龄较⼩、病程进展、强直为主
要临床表现等因素相关，其中Hoehn & Yahr(H&Y)4期是出现慌张步态的重要危险因素，⽽其与帕⾦森病统⼀评分量表(Unified Parkinson's Diea Rating Scale，UPDRS)的运动部分评分的总分值并⽆明显关联。⽬前对于慌张步态与神经元退⾏性病变程度及左旋多巴的使⽤之间的关系尚⽆定论。慌张步态常与冻结步态同时存在，但其亦可单独存在。慌张步态可能发⽣于冻结步态之前，表现为初期步伐变的迅速且步幅缩⼩，然后变为完全的冻结。出现冻结的患者，常常应⽤⾮常细⼩的步伐来终⽌冻结的步态，也被认为是慌张步态。关于慌张步态的机制及其与冻结步态的关系⽬前仍存在争议。(2)冻结步态：在帕⾦森病患者中，约44%～53%会出现冻结步态，在疾病的中晚期，这⼀⽐例上升⾄80%[]。典型的冻结步态⼀般为⼀个短暂的过程，时间⼩于1 min，表现为步⾏停⽌及患者双脚如同粘在地上。视觉提⽰有助于缓解冻结步态，当患者克服障碍后，⾏⾛仍可继续流畅进⾏[]。冻结步态最常见于起步及转向运动中。应激或狭⼩空间将会引起冻结步态加重。冻结步态的发⽣与帕⾦森病患者的跌倒及⾃理能⼒减退息息相关。冻结步态发⽣与疾病的病程、严重程度及较长时间的多巴胺能药物替代治疗相关，⽬前对于其发⽣机制及相关危险因素存在多种观点。Giladi等[]研究发现：帕⾦森病发病时以⾮震颤形式起病是发⽣冻结步态的危险因素，在帕⾦森病的病程进展中，冻结步态与平衡及语⾔障碍有显著关联，⽽与运动迟缓的恶化关系不⼤，与肌强直的进展⽆关。Hallett[]认为⼤脑对于运动的⾃我驱动功能的缺失可能与冻结步态的发⽣有关。近期还有部分研究显⽰帕⾦森病患者冻结步态发⽣与淡漠及抑郁相关，提⽰其发⽣机制可能与⾼级⽪质功能失调有关[]。国内孙倩等[]研究提⽰冻结步态的发⽣还与抑郁、疾病进展和多巴胺能药物治疗相关。冻结步态与多巴胺能药物替代治疗的关系则⼗分
复杂，根据冻结步态对于多巴胺能治疗的反应可将其分为两类：(1)关期冻结步态：冻结步态仅在关期出现，对多巴胺能治疗反应较好，可显著改善症状；(2)开期冻结步态：冻结步态仅在开期出现，属于药物诱导的冻结步态，治疗效果差[]。近期，Perez-Lloret等[]对238例有冻结步态的帕⾦森病患者研究发现，其中70.2%的患者冻结步态出现在关期，48.7%的患者冻结步态出现在开期。同时⼤部分研究结果均表明，开期出现冻结步态的患者相较于关期出现的患者起病年龄更⼤，残疾率更⾼。
⼆、帕⾦森病步态障碍的临床诊断
临床病史采集及体格检查是帕⾦森病步态障碍诊断的主要依据。此外，相关的量表评估、步态试验、影像学表现、步态分析系统等亦是⽤于评估的有效⽅法。
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分析系统等亦是⽤于评估的有效⽅法。
1．评估量表及试验：
(1)后拉试验(pull test)：作为UPDRS的⼀部分，主要⽤于评估帕⾦森病患者的平衡及姿势不稳，但检查者的操作对结果影响较⼤[]。(2)全⾯运动功能试验(global mobility task)：检测患者五步之内从仰卧位到站⽴位的能⼒，是⼀种评估帕⾦森病患者运动功能受损程度的简单⼿段，同时该试验还可⽤于制定个体化的康复训练计划[]。(3)冻结步态量表(Freezing of Gait-Questionnaire，FOG-Q)：通过16个关
于步态及跌倒的问题帮助医⽣筛查冻结步态的出现及其严重程度[]。(4)限时起⽴⾏⾛试验(timed up and go test)：记录患者从座位起⽴，⾏⾛3 m后转弯返回再坐下的时间，⽤以评价患者的运动功能及预测患者独⾃外出的安全性[]。(5)平衡⾃信量表(Activities-specific Balance Confidence Scale, ABC)：ABC-16⽤于评估患者的平衡⾃信和跌倒恐惧，该量表共16个问题，但耗时较久；ABC-6为ABC-16的精简版本，⽤于临床筛查及更迅速地评估治疗效果，有效性与ABC-16量表相同[]。(6)Tinetti运动试验：该试验主要⽤于预测帕⾦森病患者的步态及平衡状态和跌倒风险[]。(7)新冻结步态量表(New Freezing of Gait-Questionnaire, NFOG-Q)：分为3个部分，第⼀部分明确患者是否存在冻结步态；第⼆部分确定冻结步态的严重程度、频率及持续时间；第三部分⽤于探明冻结步态对于患者⽣活的影响[]。(8)冻结指数(frozen index)：应⽤光谱频率分析患者下肢的垂直运动，当患者在起步、转向及遇见障碍物出现冻结时，下肢会出现3～8 Hz的⾼频率垂直运动，此频率被称为冻结指数，以便与下肢正常⾃主运动时0.5～3.0 Hz的频率区分开来。冻结指数与冻结步态的发⽣有显著关联[]。
2．影像学：
常规的结构神经影像学⽅法(如：头颅CT及MRI)对于帕⾦森病步态障碍的诊断并⽆特异性，⽽功能神经影像为我们研究帕⾦森病步态障碍提供了新的⼯具。(1)葡萄糖正电⼦发射断层扫描(FDG-PET)：近来，静态FDG-PET常⽤来评估帕⾦森病患者步态障碍及康复治疗的疗效。开始治疗前，患者PET表现出部分脑组织代谢减退，经过康复治疗后相应部位的代谢上升[]。(2)功能磁共振(fMRI)：冻结步态患
者的静态fMRI表现提⽰⽪质神经连接⽹络的中断参与步态障碍的发病。同时，冻结步态患者还出现额叶及顶叶灰质的萎缩[]。(3)弥散张量成像(DTI)：Herman等[]应⽤DTI对于冻结步态患者的研究表明：出现冻结步态的患者与对照组相⽐，脚桥核与⼩脑之间的连接缺失，且⽪质脑⼲束的交叉变的更加明显。该结果预⽰着⽪质脑⼲-⼩脑通路在冻结步态的病理⽣理学机制上的重要性。
十大名穴3．步态分析仪：
⽤以检测帕⾦森病患者的步态障碍。这是⼀个3.66 m的⾛道，以⽹格状的形式安装有感受器以感受脚步的接触。受试者被要求以适宜的速度⾛过⼀条10 m的⾛道3次，步⾏检测仪被放置在⾛道中央，检测患者的步速、节律、步长、往返时间、单脚⽀撑时间、双脚⽀撑时间、站⽴时间及步伐宽度等。该装置在监测帕⾦森病患者疾病进展和治疗效果⽅⾯⼗分有效[]。
珠海旅游必去十大景点4．便携式传感器：
由于有些患者存在很严重的冻结现象，但临床监测时却并未表现出任何冻结。故⽽应⽤便携式传感器记录患者⽇常在家⾥或社区内的步态对于患者病情观察具有重要意义。患者⼀般将传感器佩戴于后背部，监测其步态。且⽬前有研究者认为可以将便携式传感器与⼀些临床步态试验相结合，更加准确地检测患者是否存在发⽣冻结步态的倾向[]。
5．虚拟步态试验：
应⽤3D电脑技术模拟步⾏场景让患者体验(包括狭窄的⾛廊、宽阔的⾛廊及偶然出现⾃动玻璃门等)，⽽患者可通过按键选择左右来模拟⾏⾛的过程，以此来评判患者步⾏的情况。⽬前研究显⽰虚拟步态试验可以很好地反映帕⾦森病患者冻结步态的严重程度[]。
综上所述，由于评估帕⾦森病步态障碍的试验、量表及影像学检查的可⾏性较好，⽬前在临床使⽤较⼴泛，且其结果可信度⾼。⽽步态分析仪、便携式传感器及虚拟步态试验由于器材的限制未能⼤规模应⽤于临床，其对于帕⾦森病步态障碍的评估效果还有待于⼤规模的临床试验加以证实。
三、帕⾦森病步态障碍的鉴别诊断
步态障碍是神经系统疾病的常见体征，除帕⾦森病外，还可出现在进⾏性核上性⿇痹(progressive supranuclear palsy)、多系统萎缩(multiple system atrophy)等疾病中，因此在帕⾦森病步态障碍的诊断过程中，应与诸多相关疾病进⾏鉴别，具体鉴别特征见。
表1帕⾦森病步态障碍的鉴别
四、帕⾦森病步态障碍的治疗
1．药物治疗：
⽬前，多巴胺能药物的替代治疗是帕⾦森步态障碍的⾸选⽅案。对于帕⾦森病早期的步态障碍，多巴胺替代治疗可显著改善症状。但对于中晚期帕⾦森病步态障碍，多巴胺替代治疗效果明显下降。对于关期的冻结步态的治疗，ELLDOPA 试验证实左旋多巴有明显改善作⽤，且与左旋多巴剂量⽆明显关联[]。⽽开期冻结步态对于左旋多巴治疗的反应较差。许多对照试验证实多巴胺受体激动剂(dopamine agonist，DA)对于帕⾦森病各期的步态障碍均有疗效，但有两项Ⅲ期临床试验提⽰相较于应⽤左旋多巴治疗的患者，应⽤DA治疗的患者有更⾼的新发冻结步态⽐例，⽬前DA对于帕⾦森步态障碍的疗效仍需要更多的⼤规模临床试验来明确[]。Giladi[]的⼀项研究显⽰单胺氧化酶B(monoamine oxida-B，MAO-B)抑制剂司来吉兰可显著减少冻结步态的出现，但其效果为对症治疗或保护性治疗尚⽆定论。DATATOP试验提⽰司来
B)抑制剂司来吉兰可显著减少冻结步态的出现，但其效果为对症治疗或保护性治疗尚⽆定论。DATATOP试验提⽰司来吉兰的作⽤仅体现在步态障碍程度较轻的患者[]。在LARGO研究中，经过10周治疗后，服⽤雷沙吉兰的患者FOG-Q的总分较前提⾼1.17分，应⽤⼉茶酚氧位甲基转移酶抑制剂(c
atechol-O-methyltransfera)恩他卡朋的患者总分较前提⾼1.11分，相较于安慰剂组的0.48分均差异有统计学意义[]。以上试验均提⽰MAO-B抑制剂对于帕⾦森病的步态障碍具有潜在的改善症状效应。近期也有研究显⽰应⽤利他林后，患者的FOG-Q及39项帕⾦森调查表(PDQ-39)评分较前改善，提⽰利他林可以减少冻结的发⽣及改善关期的步态障碍[]。
2．⼿术治疗：
⽬前临床上应⽤较多的⼿术治疗⽅法为脑深部电刺激术(deep brain stimulation, DBS)，常见的电刺激部位主要是丘脑底核(subthalamic nucleus)、苍⽩球内侧核(internal globus pallidus, GPi)及脚桥核(pedunculo pontine nucleus)等。(1)丘脑底核-DBS：⽬前的研究表明丘脑底核-DBS对于治疗中晚期帕⾦森病患者的步态障碍有效。患者在术后6～12个⽉，⽆论是否应⽤多巴胺能药物，其FOG-Q得分及UPDRS Ⅱ和Ⅲ部分的得分均得到改善，且可以显著减少患者多巴胺能药物的剂量[]。也有研究者认为，丘脑底核-DBS仅对于改善关期步态障碍有效果⽽对开期步态障碍⽆效。且存在远期加速步态障碍及平衡障碍发展的风险。(2)GPi-DBS：研究表明GPi-DBS对于多巴胺能治疗有效的姿势障碍及冻结步态有轻微改善作⽤，但其效果仅能维持3～4年。且其与丘脑底核-DBS⼀样有远期加速步态障碍发展的风险[]。(3)脚桥核-DBS：研究表明脚桥核-DBS可以⼤⼤改善帕⾦森病患者步态障碍症状，其中低频(约25 Hz)的脚桥核-DBS被认为对于帕⾦森病步态障碍有较好的疗效，且对开期的步态障碍亦有所改善[]。远近闻名
3．物理治疗：
众多研究显⽰物理治疗对于帕⾦森病步态及平衡障碍有效。(1)暗⽰疗法：该疗法在维持相应步速的同时，应⽤视觉、听觉或者体感提⽰给予患者较低的步⾏节律，从⽽提⾼患者的步幅。对患者进⾏感官(视觉、听觉及体感)的提⽰，可以弥补本体感觉缺陷，有效地改善帕⾦森病患者步态障碍[]。且近期⼀项研究提⽰即使在提⽰结束后的2～15 min内，患者的步态障碍仍得到不同程度的缓解[]。但其疗效仍需要⼤型临床试验来证实。(2)运动：近期，运动锻炼也得到越来越多的关注，总的来说，运动锻炼对于帕⾦森病患者的步速、平衡及⽣活质量均有改善作⽤，甚⾄可能减少冻结的发⽣。跑步机锻炼是其中⼀种⽐较安全的⽅式；在动物实验中，跑步机锻炼能改善帕⾦森病模型的平衡和运动功能，亦可增加背侧纹状体的多巴胺⽔平；在⼀项临床试验中，经过6周的跑步机锻炼后，患者的Berg平衡试验及全⾯运动功能试验的分值均得到改善[]；近期的⼀项⼤型荟萃分析表明，舞蹈等⾼难度平衡训练对于帕⾦森病患者的平衡功能及步态障碍有改善作⽤；PET-CT亦提⽰当患者跳舞时，基底节的活动明显增强[]。还有部分研究提⽰太极拳对于早中期的帕⾦森病患者的平衡障碍有改善作⽤，同时可以减少跌倒的发⽣[]。总的来说，⼏乎所有的物理训练均使帕⾦森病步态障碍的患者受益。(3)康复训练：近年来，康复治疗在帕⾦森病步态障碍患者的治疗中得到很⼤的重视。主要通过被动运动(如：关节松动、肌⾁按摩等)及主动运动(如：姿势锻炼、步态锻炼及平衡功能锻炼)来改善步态及平衡能⼒[]。国内杨红旗等[]研究发现传统药物⼲预基础上辅以步态及平衡功能训练，能进⼀步改善帕⾦森病患者运
动功能及平衡能⼒，减少患者跌倒次数，抑制相关并发症发⽣。另外，国内赵军[]研究发现头针加康复训练治疗帕⾦森病异常步态亦具有良好的疗效。
帕⾦森病步态障碍与患者的⽣活质量息息相关，严重影响疾病预后，也与患者认知功能的减退相关，可作为监测病情进展的指标。⽬前，可以通过相关量表、步态检测仪器及影像学进⾏早期诊断。在临床⼯作中，我们应对帕⾦森病步态障碍患者进⾏早期诊断，并选择合理的药物治疗⽅案，同时结合物理治疗及DBS等治疗⼿段，全⾯改善患者临床症状及⽣活质量。此外，帕⾦森病步态障碍的发⽣机制、评价⽅法及有效治疗⼿段仍有待进⼀步的研究，其与患者病程、病情严重程度及多巴胺能药物治疗之间的关系，还存在许多不同的观点，今后需要开展更多⼤样本随机对照研究，为更好地诊断帕⾦森病步态障碍及改善患者⽣活质量提供更有⼒的证据。
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