舒芬太尼分别联合纳布啡与布托啡诺用于老年患者腹腔镜下胃肠手术术后镇痛的效果及安全性研究
【摘要】目的：比较舒芬太尼分别联合纳布啡与布托啡诺用于老年患者腹腔镜下胃肠手术术后镇痛的效果及安全性。方法：选择西南医科大学附属中医医院2017年7月至2018年6月择期行腹腔镜下胃肠手术老年患者80例，性别不限，年龄≥65岁，ASAI或Ⅱ级，数字表法随机分为两组：纳布啡组（N组）和布托啡诺组（B组），每组40例。两组患者术后连接静脉自控镇痛泵，N组：舒芬太尼1μg/kg+纳布啡1mg/kg+托烷司琼10mg；B组：舒芬太尼1μg／kg+布托啡诺0.1mg/kg+托烷司琼10mg。记录术后2、6、12、24和48h时静息和咳嗽时疼痛VAS评分及镇静Ramsay评分，恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。结果：纳布啡组患者术后2、6h静息和咳嗽时VAS评分均低于布托啡诺组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在术后12、24、48h静息和咳嗽时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后各时间点Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与布托啡诺组比较，纳布啡组患者嗜睡及不良反应的总发生率低，纳布啡组和布托啡诺组患者的不良反应发生率分别为20%和35％，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：舒芬太尼联合纳布啡用于老年患者腹腔镜胃肠术术后镇痛起效更快，效果更佳，术后不良反应发生更少，可安
全用于老年患者。
关键词：纳布啡；布托啡诺；老年患者；术后镇痛
腹腔镜手术由于其创伤小，对机体的应激反应轻[1]，术后恢复快，患者满意度高，减少住院时间等，受到外科医生及患者的欢迎，其应用越来越广泛[2]。老年人由于其机体功能减退，腹腔镜下胃肠道手术术后仍能引起明显的应激反应，引起心血管，呼吸系统等并发症，术后镇痛成为我们麻醉医生需重视的问题。目前联合用药已经成为术后镇痛的趋势，发挥各自优点，减少副作用。纳布啡与布托啡诺均为混合型阿片受体激动-拮抗剂，不良反应发生率低，使用安全，但两者复合舒芬太尼用于老年患者术后镇痛谁更优目前尚无相关报道。本研究将比较舒芬太尼分别联合纳布啡与布托啡诺用于老年患者腹腔镜下胃肠手术术后镇痛的效果及安全性，探讨更适合老年患者的术后镇痛方案。
1资料与方法
1.1一般资料选择2017年7月至2018年6月择期行腹腔镜下胃肠手术老年患者80例，性别不限，年龄≥65岁，ASAI或Ⅱ级，数字表法随机分为两组：纳布啡组（N组）和布托啡诺组（
B组），每组40例。患者及家属同意，并签署麻醉知情同意书，本研究经医院伦理委员会讨论并批准。排除标准：严重的心脑血管、呼吸系统疾病，严重的肝、肾功能障碍等；内分泌、代谢性疾病；精神神经病病史。剔除标准：术中改成开腹者。
1.2麻醉方法术前两组患者常规禁食禁饮，所有患者均行气管插管全麻，不用术前药。入室后常规监测ECG、HR、BP、SpO2，开放静脉通道。两组患者均予咪达唑仑0.05mg／kg、丙泊酚1～2mg／kg、舒芬太尼0.4μg／kg和顺式阿曲库铵0.15mg／kg诱导，4min后行气管插管，术中采用七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵维持，药物剂量根据麻醉深度及血流动力学调整。手术结束后待患者清醒拔除气管导管，连接静脉自控镇痛泵，药物配置方法：N组，舒芬太尼1μg／kg+纳布啡1mg/kg+托烷司琼10mg；B组：舒芬太尼1μg／kg+布托啡诺0.1mg/kg+托烷司琼10mg；两组镇痛药物均用0.9%生理盐水稀释到100ml，设置首次剂量2ml，维持量2ml／h，PCIA1ml／次，锁定时间15min。
1.3观察指标（1）分别于术后2、6、12、24、48h时记录并评估两组患者静息时、咳嗽时痛视觉模拟（VAS）评分法评估患者的疼痛情况，VAS评分范围为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛；（2）分别于术后2、6、12、24、48h时采用Ramsay镇静评分评估患者的镇
静程度，1分为烦躁、不安静，2分为安静合作，3分为能听从指令、嗜睡，4分为可唤醒的睡眠状态，5分为呼吸反应迟钝，6分为不可唤醒的睡眠状态；（3）观察患者术后不良反应发生情况，如恶心、呕吐、嗜睡等。
1.4统计方法采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间两两比较采用LSD检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
两组患者性别构成比，年龄，体重，手术时长比较，差异无统计学意义。
2.2两组患者术后疼痛评分比较
纳布啡组患者术后2、6h静息和咳嗽时VAS评分均低于布托啡诺组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在术后12、24、48h静息和咳嗽时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后静息和咳嗽时VAS评分比较见表1-2。
表1两组患者术后静息时疼痛评分(分，x±s)
组别 | n | 2h | 6h | 12h | 24h | 48h |
N组 | 40 | 2.25±0.54** | 2.07±0.53** | 1.80±0.56 | 9月13日是什么星座1.68±0.47 | 1.60±0.50** |
B组 | 40 | 3.20±0.69 | 2.97±0.66 | 2.0±0.56 | 1.85±0.48 | 1.73±0.45 |
| | | | | | |
与对照组比较，**P<0.001
表2两组患者术后咳嗽时疼痛评分(分，x±s)
组别 | n | 2h | 6h | 12h | 24h | 48h |
N组 | 40 | 3.78±0.80** | 3.55±0.64** | 3.38±0.54 | 3.25±0.44 | 3.10±0.38* |
| 守望先锋更新不动 B组 | 40 | 4.48±0.75 | 4.35±0.66 | 3.68±0.53 | 3.55±0.55 | 3.25±0.59 |
| | | | | | |
与对照组比较，**P<0.001
2.3两组患者术后Ramsay镇静评分比较
两组患者术后各时间点Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。
表32组术后镇静评分(分，x±s)
古龙小说武功排名
组别 | n | 2h | 6h | 12h | 张杰歌曲 24h | 48h |
N组 | 40 | 2.15±0.48 | 2.05±0.45 | 2.05±0.48 | 2.05±0.39 | 1.85±0.43 |
B组 | 40 | 把酒话桑麻上一句2.15±0.36 | 2.08±0.42 | 2.05±0.32 | 1.95±0.32 | 1.80±0.41 |
| | | | | | |
2.4两组患者不良反应发生情况比较
与布托啡诺组比较，纳布啡组患者嗜睡等不良反应的总发生率低，纳布啡组和布托啡诺组患者的不良反应发生率分别为20％和35％，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表4。
表4两组患者不良反应发生情况比较(例)
水牛英语
组别 | n | 恶心呕吐 | 头晕头痛 | 嗜睡 | 皮肤瘙痒 | 例（%） |
N组 | 40 | 3 | 3 | 2 | 0 | 8（20） |
B组 | 40 | 4 | 5 颜查散 | 3 | 2 | 14（35） |
| | | | | | 黎氏大宗祠 |
3讨论
腹腔镜术后疼痛主要包括切口疼痛、内脏疼痛、颈肩部疼痛[3]，其原因可能是由于气腹后不可避免残留的二氧化碳溶解于组织可刺激壁层腹膜的内脏神经引起疼痛，刺激膈神经引起颈肩部疼痛[4]。术后疼痛会刺激机体产生应激反应，引起心血管，呼吸，消化，内分泌等改变。强阿片受体类药物可以达到很好的镇痛效果，但不良反应较多，老年患者身体机能退化,恢复缓慢,对药物代谢能力减退,因此需要寻找适合老年人术后镇痛的更优方案。
纳布啡是一种近几年才在中国广泛使用的混合型阿片受体激动-拮抗镇痛药，主要对κ受体呈激动作用，其镇痛强度与吗啡相当，可用于治疗和预防中度至重度疼痛，且成瘾性小，少有心血管系统副作用[5]，呼吸抑制亦轻微[6]。纳布啡可拮抗μ受体相关的不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等。布托啡诺同样是一种混合型阿片受体激动-拮抗镇痛药，其高选择性的
激动κ受体,部分拮抗μ受体,镇痛效价是吗啡的5-8倍,而呼吸抑制仅为吗啡的1/5[7]，恶心、呕吐等不良反应少，目前广泛用于临床术后镇痛。而目前关于纳布啡与布托啡诺两者用于临床术后镇痛方面的比较少有报道。
本研究结果显示,纳布啡组患者术后2、6h静息和咳嗽时VAS评分均低于布托啡诺组，差异有统计学意义；两组患者在术后12、24、48h静息和咳嗽时VAS评分比较，差异无统计学意义。这说明在术后6h内舒芬太尼联合纳布啡用于老年患者腹腔镜术后镇痛效果优于舒芬太尼联合布托啡诺组，纳布啡组镇痛效果起效更快，这与BabuS等研究结果一致[8]。两组患者术后各时间点Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义。这说明纳布啡与布托啡诺在老年患者腹腔镜胃肠术后镇静效果相当。不良反应方面，纳布啡组患者嗜睡及不良反应的总发生率低，而布托啡诺组嗜睡明显增多，说明纳布啡组用于老年患者术后镇痛更安全。
