实用妇产科杂志2021年2月第37卷第2期Journal”Practical Ohsletrics and Ggcolog、2021Feb.皿37,/Vo.2 -138・
文章编号：1003-6946(2020)02-0138-05
GnRH-a降调节激素替代方案在IVF移植失败
患者中应用的探讨
夏雷震，胡毅娜，田莉峰.伍琼芳
(江西省妇幼保健院辅助生殖中心，江西南昌330006)
【摘要】目的：探讨促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节激素替代方案在体外受精(IVF)
移植失败患者中的适用指征，规范临床方案的选择。方法：选择2015年1月至2018年10月于江西
省妇幼保健院行冻融胚胎移植周期的5467例患者，按照IVF移植失败0次、1次、2次及2次以上将
患者分为4个层次，分别比较降调节激素替代方案组(GnRH-a组)与非降调节激素替代方案组
(HRT组)的临床结局。最后通过多元Logistic回归控制混杂因素。结果：移植失败0、1次时Gn
RH-a组女方年龄显著高于HRT组(P<0.05)，失败2次患者HRT组继发不孕占比高于GnRH-a组
(65.4%vs57.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。临床结局比较中,GnRH-a组内膜厚度显著高
于HRT组(P<0.05)，差异均有统计学意义(P<0.01)，失败0次患者GnRH-a组活产率显著低于
HRT组(35.14%vs47.62%05)，差异有统计学意义。多元Logistic回归分析显示，对于移植
失败>2次患者.调整女性年龄、移植胚胎数目、移植胚胎分期等混杂因素后,GnRH-a降调节方案较
HRT方案活产率更高(调整OR=0.46,P=0.028)结论:GnRH-a降调节方案可有效增加内膜厚
度；对于移植失败0、1次患者,GnRH-a方案不增加活产率；对于移植失败2次患者，GnRH-a降调节
方案有升高活产率的趋势，但尚需大样本研究验证；对于移植失败>2次患者,GnRH-a降调节方案
对增加活产率有利。
【关键词】冻融胚胎移植周期;GnRH-a降调节；激素替代方案；IVF移植失败
中图分类号:R321-33文献标志码：A
Application of GnRH-aDown-regulated Hormone Replacement Protocol in IVF Transfer Failure Cas
XIA Leizhen,HU Yina,TIAN Lifeng,et al
(Assisted Reproductive Center,Jiangxi Maternal and Child Health Hospital,Nanchang Jiangxi330006,China) Correspond!ng author：WU Qiongfang
[Abstract]Objective：To explore the indications of Gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRH-a)
down-regulated horm o ne replacement protocol in patients with in vitro fertilizatio n(IVF)transfer failure,a n d to standardize the lection of clinical protocols.Methods：A total of5467patients who underwent freeze-thaw em
bryo transfer in Jiangxi maternal and child health hospital from January2015to October 2018were analyzed.The
patients were divided into four levels according to IVF transfer failures of0,1,2and more than2times.The clini
cal outcomes of down-regulated(GnRH-a group)a n d n o n-down-regulated horm o ne replacement(HRT group)
protocol were compared respectively.The confounding factors were controlled by multiple logistic regression.Re
sults：The age of the GnRH-a group was significantly higher than that of the HRT groupin patients with0or1
times IVF transfer failure.For patients with2IVF transfer failure,the proportion of condary infertility in the HRT意思的英文
group was significantly higher(65.4%vs.57.4%)than that in the GnRH-a group.In comparison of clinical outcomes,the endometrium in GnRH-a group was significantly thicker than that in HRT group(P<0.01).For pa・
tients with no IVF transfer failure,the live birth rate of GnRH-a group was significantly lower(35.14%vs.
47.62%)than that of HRT group.Multivariate logistic regression analysis showed that for patients with
>2times
transfer failures,dow regulation with Gn R H-a could in c rea live birth rate compared with HRT protocol after
con t rolli n g for con f ounding factors such as female age,nu mber of embryos tran s ferred and pha of embryo
tran s ferred(adjust Of?=0.46,P=0.028).Con e lusions：G nRH-a dow n regulati o n protocol could improve endo・
通讯作者：伍琼芳,E-mail:wuqion豳
metrium thickness.GnRH-a down-regulation does not increa the live birth rate for patients with0or1times transfer failure.Gn RH-a down-regulati o n has a tendency to in c rea the live birth rate for patie n ts with2times transfer failure,which still n e eds large sample rearch to verify.Gn RH-a dow n-regulati o n is ben e ficial to in c rea live birth rate in patients with>2times transfer failure.
[Key words]Freeze-thaw embryo transfer cycle；GnRH-a down-regulated:Hormone replacement pro
tocol；IVF transfer failure
近年来.随着玻璃化冷冻技术的成熟以及全胚冷冻-冻胚移植策略可以降低女方卵巢过度刺激风险，冻融胚胎移植周期的比例逐年升高U T。据中华医学会生殖医学分会（CSRM）数据显示,2017年冻胚周期占整个鲜胚冻胚周期的43.78%，因此如何提高冻胚周期的临床结局显得尤为重要。目前，国内临床最常用的冻胚周期子宫内膜准备方案有自然周期、激素替代方案以及常用于子宫内膜异位、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征或反复种植失败患者的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节激素替代方案，又称改良替代方案4」。其中对于反复种植失败患者，降调节激素替代方案的疗效尚存在争议⑸，且有关反复种植失败的概念也没有得到统一m.临床医生大都根据自身经验选择治疗方案.有的患者移植失败1次就建议使用GnRH-a降调节，有的失败2次建议使用GnRH-a降调节。为了规范生殖中心冻融胚胎移植周期内膜准备时GnRH-a的使用.通过回顾性分析，按照IVF移植失败0次、1次、2次及2次以上将患者分为4个层次.分别比较降调节与非降调节激素替代方案的临床疗效，以期找到降调节激素替代方案在多次体外受精（IVF）移植失败患者中的定量适应指征。
1资料与方法
1.1研究对象选择2015年1月至2018年10月于江西省妇幼保健院行冻融胚胎移植周期降调节（1913例）与非降调节激素替代方案（3554例）共5467对不孕夫妇，按照移植失败史分层后无移植失败史应
用降调节激素替代方案和非降调节激素替代方案分别为535,1638个周期.既往移植失败1次两组分别为811J575个周期，移植失败2次两组分别为439.263个周期，移植失败>2次两组分别为128、78个周期。
排除标准:①多囊卵巢综合征;②子宫内膜异位症;③子宫腺肌病;④宫腔粘连;⑤瘢痕子宫;⑥子宫肌瘤;⑦外院IVF治疗史。
1.2内膜准备方案
1.2.1非降调节激素替代方案（HRT组）月经的第2天口服戊酸雌二醇（补佳乐，1mg/片，拜耳，德国）2片，每日2次，连续服药7天，第8天监测内膜厚度，根据内膜厚度调整补佳乐用量，必要时17P雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，荷兰）阴道给药，当服药天数M12天，内膜厚度2=8mm时，加用黄体酮80mg/d肌内注射，黄体转化后4天解冻移植卵裂期胚胎,6天后移植囊胚。移植术后维持戊酸雌二醇、17（3雌二醇地屈孕酮片与黄体支持。
1.2.2降调节激素替代方案（GnRH-a组）月经第2~3天排除妊娠后皮下注射长效GnRH激动剂（达菲林，博福益普生，法国）3.75mg,28天后B超检测子宫内膜厚度，双侧卵巢大小及抽血检测性激素水平，达到垂体降调节标准即雌二醇（E?）<183.5pmol/L、卵泡刺激素（FSH）<5U/L、黄体生成激素（LH）< 5U/L、子宫内膜厚度<5mm时，采用HRT方案准备内膜（方法同非降调节组）。
1.3观察指标基线指标包括女方年龄、不孕类型、不孕原因、移植胚胎数目、移植胚胎分期。移植后临床结局主要指标为移植周期活产率，次要指标包括移植日内膜厚度、临床妊娠率、种植率及流产率。IVF移植失败次数定义为辅助生殖技术胚胎移植手术后未达活产的次数，临床妊娠率指移植1个月B超下见孕囊周期数除以移植周期数，种植率为孕囊数除以移植的胚胎总数，活产率为获得活胎的分娩周期数除以移植周期数。
1.4统计学方法应用SAS9.4软件进行统计分析，计量资料采用/检验进行比较，以均数士标准差（x土s）表示，计数资料采用卡方检验进行比较，应用多元Logistic回归进行多因素分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者一般情况在无移植失败史患者中，GnRH-a组女方年龄（35.53岁vs30.28岁）、继发性不孕占比（65.98%vs5
3.48%），单胚胎移植比例（20.56%vs1
4.53%）显著高于HRT组，管性因素（输卵管因素）占比（67.85%vs74.48%）显著低于HRT组，差异有统计学意义（P<0.05）。移植失败1次患者中，GnRH-a组年龄（33.50岁vs30.92岁）、继发不孕占比（66.46%vs57.4%）、单胚胎移植比例（31.81%vs27.24%）、囊胚移植比例（52.16%vs 4
5.4%）均显著高于HRT组。移植失败2次患者中，
GnRH-a组继发不孕占比（57.4%vs65.4%）显著低统计学意义（P>0.05），见表1。
于HRT组移植失败>2次患者中，基础情况差异无
表1移植失败次数分层下两组患者一般情况比较
Tab1generalcharacteristics of patients in two groupsstratified by failures of embryo transfer
©Fisher确切概率法
移植失败0次移植失败1次移植失败2次移植失败>2次GnRH-a HRT P GnRH-a HRT P GnRH-a HRT P GnRH-a HRT P
周期数5351638811157543926312878
女方年龄（岁）35.53
±6.19
30.28
±5.22
0.000
33.50
±5.86
30.92
±4.87
0.000
32.87
±5.34
33.05
±5.24
0.666
35.91
±5.22
34.56
±4.48欲望护士
0.061
继发性不孕”（％）
353
(65.98)
876
(53.48)
0.000
539
(66.46)
904
(57.40)
0.000
252
(57.40)
172
(65.40)
0.036
89
(69.53)
59
(75.64)
0.344
不孕原因n（%）
管性因素
363
(67.85)
1220
(74.48)
0.003
646
(79.65)
1226
(77.84)
0.307
349
(79.50)
216
(82.13)
0.395
112
(87.50)
66
(84.62)
0.558
排卵障碍
28
(5.23)
114
(6.96)
0.161
38
(4.69)
105
(6.67)
0.054
29
(6.61)
16
(6.08)
0.785
2
(1.56)
4
(5.13)
0.140①
男性因素
150
(28.04)
490
(29.91)
0.408
231
(2&48)
436
(27.68)
0.680
104
(23.69)
56
(21.29)
0.464
21
(16.41)
15
(19.23)
0.605
补佳乐使用时间（d）15.52
±6.50
15.72
±6.25
0.523
16.16
±5.34
15.75
±6.57
0.142
16.92
±6.59
16.00
±6.13
0.090
16.69
±5.84
20
±5.41
三亚有什么特产
0.116
补佳乐总剂量（mg）117.79
±55.41
120.34
±54.57
0.365
122.14
±46.51
119.10
±54.89
0.190
121.91
土51.91
119.82
±52.24
0.637
129.18
±50.82
144.34
±55.44
0.565
移植胚胎情况"（％）
单胚胎移植
110
(20.56)
238
(14.53)
0.001
258
(31.81)
429
陆家新屋(27.24)
0.019
148
(33.71)
87
(33.08)
0.863
45
(35.16)
30
(3&46)
0.633
囊胚期胚胎
55
(10.28)
201
(12.27)
0.215
423
(52.16)
715
(45.40)
0.002
310
(70.62)
179
(6&06)
0.476
65
(50.78)
44
(56.41)
0.432
2.2冻融胚胎移植后临床结局在所有患者中.GnRH-a组内膜转化日内膜厚度显著高于HRT组，差异有统计学意义（P<0.05）。对于无移植失败史患者,Gn-RH-a组临床妊娠率、种植率、活产率均低于HRT组漩产率高于HRT组对于移植失败1次患者,GnRH-a组流产率高于HRT组.其他结局差异无统计学意义。
对于移植失败2次及以上患者，两组临床结局差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2患者各组间临床结局比较
Tab2Comparison of clinical outcome among groups
移植失败（）次移植失败1次移植失败2次移植失败>2次GnRH-a HRT P GnRH-a HRT P GnRH-a HRT P GnRH-a HRT P 周期数5351638811157543926312878
9.99.279.649.129.669.019.418.87
内膜厚度（mn】）」0.0(M)0.00()0.()000.034±2.18土1.60±2.13±1.53±1.97±1.49±1.78±1.66
临床妊娠率"（％）
241930
0.000
440889
0.308
267149
0.277
6129
0.141 (45.05)(56. 78)(54.25)(56.44)(60.82)(56.65)(47.66)(37.18)
315123356811483391987638
种植率n（%）0.00()0.7380.7190.271
(32.81)(40.59)(41.64)(42.19)(46.19)(45.10)(36.02)(30.16)
流产率"（％）
52133
0.006
89138
0.032
4830
0.589
147
0.901 (21.58)(14.29)(20.23)(15.52)(17.98)(20.13)(22.95)(24.14)
活产率«（%）1887800.00034873500812181190.25847210.147
(35.14)(47.62)(42.91)(46.67)(49.66)(45.25)(36.72)(26.92)
①内膜转化H 子宫内膜厚度
实用妇产科杂志2021年2月第37卷第2期Journal”Practical Obstetrics and Gynecology2021Feb\ol.37、No.2
・141・
2.3活产率的多元logistic回归分析通过多元Lo-gistic回归分析内膜准备方案、女方年龄、移植胚胎数目、移植胚胎分期与活产率有相关性.调整女方年龄、移植胚胎数目及分期后，移植失败＞2次患者GnRH-a降调节方案较HRT方案活产率更高(调整OR=0.46,P= 0.028)，移植失败0~2次两种方案差异无统计学意义，见表3。
表3活产率的多元Logistic回归
Tab3Multiplelogistic regression of live birth rate
自变量分层
移植失败0次移植失败1次移植失败2次移植失败＞2次
调整0R(95%CI)P调整OR(95%CI)P调整OR(95%CI)P调整OR(95%CI)P 内膜准备方案HRT vs GnRH-a 1.04(0.83,1.30)0.745 1.03(0.86,1.24)0.7480.84(0.61,1.16)0.2900.46(0.23,0.92)0.028女方年龄- 1.09(1.07,1.11)0.000 1.06(1.04,1.08)0.000 1.06(1.03,1.09)0.000 1.17(1.09,1.27)0.000移植胚胎数目2个vs1个 1.97(1.43,2.72)0.000 2.15(1.73,2.68)0.000 2.38(1.67,3.40)0.000 2.41(1.13,5.15)0.023移植胚胎分期囊胚期VS卵裂期 1.89(1.33,2.68)0.000 2.15(1.76,2.62)0.000 2.39(1.64,3.48)0.000 3.82(1.75,&35)0.001
3讨论
随着冻融胚胎移植周期的比例增高，如何提高冻融胚胎的着床率及妊娠率日益受到生殖医学界的广泛关注。胚胎着床是一个复杂的过程，有种植潜能的胚胎和具有容受性的子宫内膜是胚胎种植的必要因素旳。胚胎的质量主要取决于新鲜周期促排过程及实验室胚胎培养，要提高冻融胚胎移植的临床结局，选择合适的子宫内膜准备方法就显得尤为重要，目前FET的内膜准备方式主要包括自然周期、激素替代周期以及降调节激素替代周期％。自然周期主要用于月经周期规律且有正常排卵患者，是最经济有效的方案，但在治疗过程中需要反复进行B超监测卵泡发育情况及性激素检查以准确确定种植窗的开启时间，过程繁琐且周期取消率高，接近6%[,0JI]o非降调节激素替代周期使用外源性雌激素调节子宫内膜生长发育，使子宫内膜种植窗开放，在临床上应用最广泛，主要是因为用药方案容易掌握和控制，适用于无激素应用禁忌证或月经不规律患者Q。降调节激素替代周期是在使用激素替代周期行内膜准备前给予GnRH-a降调节预处理，由于降调节可能提高子宫内膜容受性，在临床上多用于子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征、反复种植失败或者是薄型内膜、高龄患者:⑶。
有关GnRH-a改善子宫内膜容受性的机制性研究仍在探索阶段。有研究发现子宫内膜异位症患者种植窗期的内膜整合素avp3水平明显下降，而GnRH-a可以增加子宫内膜整合素a\，03的表达，整合素av"可以通过介导滋养层细胞与子宫内膜上皮细胞之间的相互作用，参与囊胚黏附，使胚胎植入子宫内膜，从而提高子宫内膜容受性"。多囊卵巢综合征患者多合并有高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖脂代谢
异常等.体内LH水平较高，过高的LH水平会使子宫内膜过早转化.增加冻融周期取消率及降低子宫内膜容受性,GnRH-a可以使体内的雌激素处于早卵泡期甚至达绝经期水平.抑制早发LH峰的出现，提高妊娠率，5]o对于反复种植失败，可能是由免疫因素、子宫内膜炎、种植窗后移、高龄及胚胎质量差等原因造成，目前发病机制尚不明确.是辅助生殖技术的难点，改善此类患者妊娠结局成为研究的热点叫
大部分临床研究都显示，对于反复种植失败患者，降调节激素替代周期可以获得更好的临床结局D6'，8：o但是关于反复种植失败的定义，一直存在争议，争议的焦点集中在移植的次数、所移植胚胎的数目及质量、胚胎的发育天数、有无年龄限制等方面°。其中Coughlan等0提出的“40岁以下不孕患者至少经历3个取卵周期，新鲜或冻融移植周期累计至少移植4枚优质胚胎而未能临床妊娠”及由种植前遗传学诊断(preimplantationgeneticdiagnosis,PGD)联合会提出的“经历3次以上优质胚胎移植或累积移植胚胎数量M10枚未获临床妊娠””：采用最多。本研究为了规范降调节激素替代周期在反复种植失败人群中的使用，按照不同移植失败次数分层分析比较降调节与非降调节激素替代方案的临床疗效，以期找到降调节激素替代方案在多次IVF移植失败患者中的定量适用指征：
从患者基本情况可以发现，移植失败0、1次患者GnRH-a组与HRT组两组年龄比较，差异有统计学意义.降调节激素替代方案在无反复种植失败患者中常用于年龄较大的患者。本研究发现GnRH-a组移植内膜厚度显著高于HRT组，可能原因是GnRH-a降调节可以通过延长子宫内膜增殖期时间有效的增加移植日的内膜厚度，提示对于薄型内膜患者及内膜增殖缓慢的高龄患者降调节激素替代周期可能是较消防安全例会制度
优
实用妇产科杂志2021年2月第37卷第2期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2021Feb.\ol.37,Vo.2 -142・
的治疗方案。对于移植失败2次患者，GnRH-a组活产率较HRT组高[调整OR=0.84,95%CI(0.61, 1.16),P>0.05]，说明HRT前使用GnRH-a降调节有一定的临床意义，但还需大样本研究进行验证对于移植失败大于2次患者,GnRH-a组活产率较HRT组高]调整OR=0.46,95%Cl(0.23,0.92), P<0.05]，说明GnRH-a降调节激素替代方案在移植失败2次以上的患者中应用较非降调节激素替代方案优势明显。
综上所述,GnRH-a降调节激素替代方案可以有效的增加患者■移植日内膜厚度；对于移植失败2次患者GnRH-a降调节有提高活产率的趋势，但还需要大样本的回顾性研究或高质量的临床试验研究进行验证对于移植失败大于2次的患者，降调节激素替代方案较非降调节方案存在明显的优势，值得在临床上推广使用。
参考文献
[1]Rama RG,Haranath GB,Krishna KM,et al.Vitrification of human
8-cell embryos,a modified protocol for better pregnancy ratesL J].Re-prod Biomed Online,2005,11(4)：
434-437.
[2]Nakashima A,I n o N,Kusumi M,et al.Optimization of a novel nylon
mesh container for human embryo ultrarapid vitrification l J i•卜'ertil Steril,2010,93(7)：2405-2410.
[3]Chen ZJ,Shi Y,Sun Y,et al.Fresh versus frozen embryos for infertil
ity in the polycystic ovary syndrome[J.N Engl J Med,2016,375
(6)：523-533.
[4]陈彩蓉，全松，王秋香，等.4种子宫内膜准备方案在冻融胚胎
平菇炒白菜移植中的应用价值[J].重庆医学,2015,44(32)=4556-4559. [5]李妍，张少娣，陈圆辉，等•非降调节FET是否优于降调节FET
千米的英语怎么读[J].生殖医学杂志,2018,27(9)：871-874.
[6]全松，刘女青•反复种植失败的定义及影响因素[J]•实用妇产
科杂志,2018,34(5):321-324.
[7]姜群英•关于胚胎反复种植失败定义与诊断的相关见解[J].世
界最新医学信息文摘,2018,18(51)：60-61.
[8]杜彦，李洁亮，杜静，等•反复种植失败患者冻融胚胎移植的
三种内膜准备方案的分析[J].生殖医学杂志,2017,26(11)：1104-1108.
[9]牛志宏，冯云•冻融胚胎移植的内膜准备[J]•生殖医学杂志，
2018,27(8)：713-717.
_10Byrd0.Crxoprenation,thawing,and transfer of human embryos J.Semin Reprod Med,2002,20(1)：37-43.
[11j Sathanandan M,Macnamee MC,Rainsbury P,et al.Replacement of frozen-thawed embnos in artificial and natural cycles:a prospective mi-randomized study]J.Hum Reprod,1991,6(5)：685-687. [12]Col)o A,de Los SM,Castello D,et al.Outcomes of vitrified early cleav
主动攻击
age-stage and blastocyst-stage embnos in a cr>oprervation program: evaluation of3,150warming cycles[J].Fertil Steril,2012,98(5): 1138-1146.
[13]韩笑，陈圆辉，张少娣，等.GnRH-a降调节方案用于冻融胚胎移
植内膜准备的适宜人样[J].生殖医学杂志,2016,25(10)：915-918.
[14]侯全灵，陈思瑶，薛百功，等.3种子宫内膜准备方案对冻融胚胎
移植患者妊娠结局的影响[J].吉林大学学报(医学版),2019,45
(2)：359-363.
15]El-Toukhy T,Taylor A,Khalaf Y, et al.Pituitary suppression in ultra-sou!i(l-monilored frozen embryo replacemrnt cycles.A randomid study[J].Hum Reprod,2004,19(4)：874-879.
[16]李东啥，王雪，韩笑，等•降调节激素替代周期在反复种植失
败患者冻融胚胎移植周期中的效果分析[J]•河南医学研究，2018,27(9)：1568-1570.
[17]刘裁萱，张慧琴•冯书改，等•改良超长激素替代方案改善胚胎种
植失败患者冻融胚胎移植妊娠结局[J].第二军医大学学报，2017,38(7)：846-851.
[18]王宏锋，孙莹璞，张轶乐•降调节雌孕激素方案在冻融胚胎移植屮
的临床应用[J].中国妇幼保健,2015,30(20)：3439-3443.
19]Coughlan C,Ledger W,Wang Q,et al.Recurrent iniplantahon failure：definition and management J L Reprod Biomed Online,2014,28
(1):14-38.
L20]Thornhill AR,Dedie-Smulders CE, al.ESHRE PGI) Con sort iun/Best practice guidelines for clinical preiniplantation genetic diagnosis(PGD)and preiniplantation genetic screening (PGS)''J].Hum Reprod,2005.20(1)：35-48.
(收稿日期:2020-09-18；修回日期：2020-12-05)
