颞下颌关节紊乱病在正畸治疗中的研究进展
武杰1，孟昭松2，赵艳红1△
摘要：在正畸治疗中颞下颌关节紊乱病（TMD）的发生、发展与某些咬合因素有关，但它们之间的相互联系也存在着争议。其中功能学对颞下颌关节（TMJ）的影响成为当今口腔领域讨论的热点和重点。本文针对错畸形与
TMD的关系以及功能理论在正畸诊疗TMD患者中的应用及相关热点问题进行综述，为治疗伴有TMD的正畸患者以及正畸治疗中应对关节问题的考量提供临床指导，使患者达到功能咬合，实现口颌系统的稳定，进而减少TMD的发生或缓解TMD的症状。
关键词：颞下颌关节；正畸学；错；功能；颞下颌关节紊乱病
中图分类号：R783.5 文献标志码：A DOI：10.11958/20200950
Advances in the temporomandibular joint problems related to orthodontics
WU Jie1,MENG Zhao-song2,ZHAO Yan-hong1△
1Department of Orthodontics,2Department of Oral Surgery,Tianjin Medical University Stomatological Hospital,
Tianjin300070,China
△Corresponding Author E-mail:*******************
Abstract:In orthodontic treatment,the occurrence and development of temporomandibular disorder(TMD)is related to some occlusal factors,but the relationship between them is controversial.Besides the,functional occlusion theory on the influence of the temporomandibular joint(TMJ)has become hot spots in the field of stomatology today.This article reviews the relationship between malocclusion and TMD,as well as the application of functional occlusion theory in orthodontic diagnosis and treatment of TMD and related hot issues,providing clinical guidance for the clinical treatment of orthodontic patients with TMD and the consideration of joint problems in orthodontic treatment.Hope that patients can achieve functional occlusion,realize stability of oral and maxillofacial system,and then reduce the occurrence of TMD or alleviate the symptoms of TMD.
Key words:temporomandibular joint;orthodontics;malocclusion;functional occlusion;temporomandibular joint disorder
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔颌面部最常见的疾病之一，其发病机制尚不完全明确，严重者可发生颞下颌关节的器质性病变，包括髁突骨质的吸收和关节盘的破坏，其治疗常需要通过外科手术对破损的骨和软骨进行修复。近年来，功能性咬合可以治疗部分TMD，但针对功能性咬合在TMD中的作用产生了不同观点和争议［1-3］。目前，一部分学者认为任何可能改变咬合关系的口腔治疗均必须以颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）为第一要素进行诊断设计；另一部分学者认为咬合仅是影响TMJ的众多因素之一，因此无论在何种颌位上建立咬合关系，TMJ均能适应和改建，并且保持长期的稳定［4-5］。
临床中很多错畸形的患者都伴有TMD相关的症状或体征，目前对多数患者采用功能咬合等全面的颅颌面检查，以获得精确的诊断信息，进而制定完善的治疗计划，这种方式改变了正畸诊疗的常规模式［6］。本文旨在对TMD在正畸治疗中的研究进展作一综述，为正畸治疗的临床实践提供参考。
基金项目：国家自然科学基金青年项目（81700927）；天津市卫生行业2016年度重点攻关项目（16KG114）作者单位：1天津医科大学口腔医院正畸科（邮编300070），2口腔外科
作者简介：武杰（1985），男，硕士，主治医师，主要从事口腔正畸及口腔生物学的研究
△通信作者 E-mail：*******************
综述
1颞下颌关节紊乱病
TMJ在解剖形态和生理功能方面均为全身最复杂的关节之一，左右关节同时协调才能实现六个方向的下颌运动［7］。TMD根据部位不同可分为关节内和关节外，常见症状包括下颌疼痛或者功能障碍、耳痛、头痛和面部疼痛［8］，其病因尚未完全明确，目前认为主要的影响因素有心理因素、创伤因素、咬合因素、代谢因素以及其他因素等［9］。
1.1TMD的分类我国目前常用的对TMD的分类有2种，一是由马绪臣等［10］提出：（1）咀嚼肌紊乱疾病。肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部性肌痛、纤维变性挛缩。（2）结构紊乱疾病。可复性盘前移位（ADDWR）、不可复性盘前移位（ADDWOR）、关节盘其他类型的移位等。（3）炎性疾病。关节滑膜炎和（或）关节囊炎。（4）骨关节病。可分为原发性、继发性2类，表现为髁突骨质破坏、变平、囊样变、骨赘等。二是双轴诊断标准：轴Ⅰ是针对躯体疾病诊断和分类，主要有肌病类、关节盘移位类和关节病类；轴Ⅱ是与疼痛相关的功能丧失和心理状况，主要为对患者的疼痛及精神心理状况进行评估。双轴诊断是从2个不同方面评估TMD［11］。
1.2TMD的评估和诊断2014年最新的TMD诊断标准包含5种疼痛相关疾病（3种来源于相关肌肉，1种来源于TMJ本身，1种来源于头痛引发的疼痛）和5种TMJ囊内结构紊乱疾病，此外中国专家共识还强调医师在诊断以上病理问题的同时，还应考虑患者的社会心理状态［12］。有研究表明TMD在美国人
群的患病率为5%~12%，痛性TMD体征/症状出现频率为3.4%~65.7%，非痛性体征/症状出现频率为3.1%~40.8%，女性相比于男性更易出现TMD，18岁以上的人群更易患病［13］。临床中许多错畸形的患者伴有TMD体征或症状，因此诊疗中在调整牙齿最佳咬合关系的同时，应加强对关节问题的考虑，以实现整个口颌系统功能的协调。
关于TMD的诊断，主要可以从症状、体征和影像学检查来进行综合评估。锥形束CT（CBCT）可以清楚地显示髁突骨组织的形态和结构［14］，还可以测量关节间隙，判断髁突在关节窝中的相对位置，从而间接判断关节盘的位置情况［15-16］。MRI可以准确清晰地显示关节盘形态、位置以及病变程度［17］，有利于临床早发现、诊断关节盘病变。
2错畸形与TMD的关系
2.1错畸形与TMD有关正畸和TMD相关性的研究较多［18-19］。Costen［20］认为TMD与牙齿咬合的改变有关，因此建立一个理想的咬合位置至关重要，并且认为髁突应该处于稳定的关节位置。正畸的治疗目标包括5个方面，即面部美学、牙科美学、功能性咬合、牙周健康和稳定性，并建议用架来更好地评估咬合位置与关节位置的关系［21］。同时也有研究表明，咬合平衡有助于缓解TMJ症状，TMD可能是由咬合不规则引起的［22］。
严重的咬合不良会导致TMJ更大的损害。在咬合发育中，早期龋齿、乳牙早失、扭转、第一磨牙前移
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、咬合干扰、后牙反和下颌移位使个体易于发生
TMD，并增加骨骼肌敏感性。在Godoy等［23］的研究中，TMD在安氏Ⅲ类错同、双颌前突、深或浅覆盖、深覆或开以及后牙锁的儿童中患病率较高，因而对许多伴有错畸形的TMD患者，早期治疗对于预防严重的TMD具有重要意义；研究还表明TMD与后牙锁、前牙开、AngleⅡ类和Ⅲ类错畸形以及上颌骨过度生长密切相关。
此外，根据人类颅颌面退化机制，目前第三磨牙的萌出常使第二磨牙发生近中轴向倾斜，使得该区域产生咬合干扰，短时间内引起牙尖磨耗，而这种不自然的咀嚼模式大多在夜间不自主发生，TMJ作为一种补偿机制将会失去平衡，偏离其生理位置；后方垂直向的任何微小变化都会对TMJ和肌肉系统产生更大的影响，最终导致TMJ及其周围结构脱位、关节杂音和疼痛，因此有关第三磨牙的萌出和咬合情况需要得到监控和治疗。对于存在TMJ问题的患者要关注牙弓后部问题，建立咬合支撑，去除咬合干扰。有研究得出一些咬合与TMD的相关结论：（1）TMD 病因中的咬合因素不是绝对的。（2）咬合干扰影响TMD。（3）TMD是多因素的，因此会受到不同治疗模式的影响。（4）TMD随时间波动。（5）适应是人类的一种重要能力，更具体地体现在口颌系统上［24］。2.2错畸形与TMD无关一些学者通过临床试验得出TMD症状的发生与错无关，矫正错不能解决TMD症状。咬合干扰也可能是TMD的结果，而不是原因。虽然有研究表明青少年单侧后牙反可能增加TMD的风险，但是正畸治疗并不能降低伴关节弹响的风险［25］。有研究记录了43例受试者在单侧咀嚼和夜磨牙时颞肌前份、咬肌
和胸锁乳突肌的双侧表面肌电活动，肌电图结果显示TMD患者中
接触对肌电图的影响较小，因此认为消除这种咬合特征不能治疗TMD［26］。
2.3正畸治疗不增加或减少TMD的发生相关研究显示，没有证据表明正畸治疗可增加或减小TMD 的发生风险［27］。为了进一步证明此观点，有学者选
取40例无TMD症状及病史的患者，在放置双侧弹性Ⅱ类牵引后口面部出现疼痛，最大张口度变化轻微短暂，属于咀嚼肌适应性反应，并在1周后恢复正常，因此认为正畸治疗不会引起TMD的发生［23］。有学者做了固定或活动矫治器矫治Ⅱ、Ⅲ类错青少年患者是否与TMD发生相关的研究，共纳入7篇文献，其中4篇为临床对照试验，3篇为随机对照试验，研究结果表明固定或活动矫治器不是TMD发生的危险因素［28］。还有学者对Herbst矫治器治疗Ⅱ类错在TMD发生发展情况进行了长期随访研究，分别在正畸治疗前、后以及15年后这3个时间段进行相关TMD评估，结果显示正畸治疗既不会增加、也不会降低患TMD的风险［29］。
3功能与TMD的关系
TMJ相关问题在普通人群中的发生率较高，在正畸人群中的发生率可能更高。目前有证据显示TMD可导致咬合关系的改变，即TMJ病变可致错畸形的产生或进一步加重［30］。对正畸医生而言，是否存
在与TMD相关的典型因素对治疗有重要的指导意义，同时咬合位置和关节位置之间不协调也可能是增加结构功能障碍的危险因素［31］。
3.1功能与TMD之间的联系以学为主导的理论认为咀嚼系统是一个整体，治疗目标应达到整个口颌系统功能和解剖的协调统一。Roth［32］提出，当牙尖交错位（intercuspal position，ICP）与后退接触位（retruded contact position，RCP）不一致时，牙齿在咬合时会有更多的水平向分力，易导致牙齿移位。为了避免正畸后复发、咬合磨损、牙周病、TMJ功能障碍等方面的问题，在制定治疗目标时还要进行动态咬合诊断，这有利于正畸医师对错畸形诊疗的风险防范。
正畸治疗错畸形的最佳功能目标包括：尖牙保护、关节处于关节窝正中位、正中位与正中关系（centric relation，CR）位一致。CR位与最大牙尖交错（maximum intercuspation，MI）位的差异可能导致升颌肌群的过度激活并扰乱升颌肌群和降颌肌群之间的平衡［33］；前伸或侧方引导也同样重要，上颌前牙正确的位置、倾斜度和舌侧形态使得下颌骨在前伸和侧移过程中即刻分离。在前伸或侧方引导下，几乎所有的升颌肌群在下颌前伸及侧方运动时均处于放松状态，极大地降低了对牙齿的作用力和TMJ的压力负荷。如果在这个过程中后牙无法分离，可能导致肌肉持续处于高度激活状态，肌肉功能不协调，进而损伤TMJ和牙齿。3.2基于功能理论考虑正畸相关的关节问题3.2.1对TMD体征或症状进行鉴别和评估正畸治疗前，对TMJ相关问题的高风险患者进行详细的筛查十分必要，尤其是特发性髁突吸收、青少年特发性关节炎、TMJ退行性变和骨关节病、颜面偏斜、颌面部肌肉疼痛以及咬
合相关的主观症状与客观体征不符的患者。每例患者都是独立的个体，不能一概而论，临床医生需要个性化诊断并制定相应的措施，充分考虑TMJ形态与功能的生物学正常变异情况。并不是所有关节症状都需要治疗，因为多数人身体各部分结构均可能出现短暂的不适或功能紊乱，大部分情况是可以自愈的。爱丝恋恋
临床和影像学检查对准确诊断关节囊内紊乱分期和牙颌面畸形具有重要意义。肌筋膜疼痛和功能障碍与关节内结构紊乱要进行区分［34］。早期和中期囊内错乱的患者可以在正颌手术前进行非手术治疗，以减轻疼痛、增加活动范围，并允许进行正畸治疗，大多数患者在牙颌畸形得到治疗后，TMD症状也都得到改善。
3.2.2建立稳定的正畸治疗位在正畸治疗前要使髁突处于唯一重复且稳定的位置［35］。临床中通常记录CR位来确定这一位置，常用的工具有架、面弓、髁突运动轨迹描记仪、面弓描记仪、髁突位置指示器等［36］。但是，以动态咬合作为正畸临床的治疗目标，则必须模拟下颌运动，架是最常使用的工具。通过架可以确定正确的髁突和关节盘的位置关系，这也是正畸治疗以功能为目标的基础，因此正确运用正畸手段不会对TMJ造成不良影响。如在矫形治疗中，关节腔内的压力会导致髁突生长或抑制以及TMJ结构的改变。青少年骨性Ⅱ类错前导下颌的患者，当关节盘重新定位到正常位置时，髁突顶部的应力被释放，使得髁突在青少年患者处于生长高峰期时迅速生长。有研究显示髁突的生长主要在盘髁复位正常时［37］。因此，解除髁突的生长抑制、重新定位盘髁关系至关重要，矫治后咬合稳定
才是正畸治疗成功的关键。宝诗龙戒指
板治疗TMD效果的研究显示，稳定板对减轻TMD相关症状有积极作用，是一种有效的可逆性疗法［38］。板通常适用于存在肌功能异常、关节痛、肌痛或磨损的患者。咬合夹板覆盖牙齿，通过牙周膜本体感受器的反射性调节作用改善咀嚼肌功能，减弱或消除肌肉活动；此外，咬合夹板通过增加口腔的垂直距离来改变TMJ的位置［39］。因此，正畸治疗伴有TMD相关症状的患者常使用架定位关节位置并制作板，通过板稳定关节位置，消除关节症
状，待关节稳定后再进行正畸治疗。
3.3正畸患者TMD的治疗首先，在正畸治疗前通过各种手段对患者关节情况作出明确的诊断、评估可以预防治疗中出现的关节问题。如患者存在TMD，可针对不同情况进行相应处理。首选可逆性治疗，如服药、理疗封闭或板等；其次用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等［40］；最后选择关节镜外科或各种手术治疗［41］。如果患者在正畸过程中出现TMD，正畸医生需要对患者进行诊断分析，评估患者的咬合状况，如有无咬合干扰、有无早接触点以及患者的精神心理状态，判断治疗时机，从而进行相应的处理。
4小结
正畸治疗前应全面了解患者TMJ的状态，对TMJ相关问题进行严格筛查，并对相关预后作出有效预判，这也是避免TMJ相关风险的关键。若患者在正畸治疗中或正畸治疗后出现TMD相关症状，则需警惕并鉴别这些症状与咬合变化的相关性。慎用不可逆的治疗方法，尽量选用可逆且预后可预测性较高的治疗方案。
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（2020-04-13收稿2020-08-10修回）
谨贺新年（本文编辑李鹏）
