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(收稿日期：2019—02—06)
冠脉支架内再狭窄治疗策略研究的进展
盛耀，侯静波
摘要：尽管药物洗脱支架(DES)已经得到广泛应用，支架结构的设计也不断改良，植入DES患者支架内再狭窄(ISR)发生率仍高达10%。目前用于治疗ISR的主流选择包括切割球囊和棘突球囊、药物涂层球囊、斑块销蚀技术、裸金属支架及DES重复置入术。本文就ISR的治疗策略研究进展作一综述，旨在为ISR治疗提供新思路。
关键词：冠心病；血管成形术，气囊，冠状动脉；药物洗脱支架
文章编号：10080074(2021)02-234-04中图分类号：R541.4文献标识码：A
Doi：103969/J，issn1008—007420210228
Rearch progress of therapeutic strategy of coronary in-stent restenosis/SHENG Yao,HOU Jing-bo//
De-partment of Cardiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin,Heilongjiang,150081,China Corresponding author：HOU Jing-bo,E-maii：
Abstract：Althoughdrug-elutingstents(DES)havebeenwidelyudandthedesignofstentstructurehasbeencontin-uously improved，incidence rate of in-stent restenosis(ISR)in patients undergoing DES implantation is sti l as high as 10%ThecurrentmainstreamoptionsforISRtreatmentincludecu t ingba l oonsandspinousprocessba l oons，drug-coated balloons,plaque erosion techniques,bare metal stents and DES repeated implantation.The prent article made
areviewonrearchprogressofstrategiesofISRtreatment，aimingatprovidingnewthinkingforISRtreatment Keywords：Coronary dia；Angioplasty,balloon,coronary；Drug-eluting stents
虽然冠状动脉支架的应用显著改善了冠心病患者的长期预后，支架植入的远期效果仍受到冠脉支架内再狭窄(ISR)的显著限制。尽管药物洗脱支架(DES)已经得到广泛应用，支架结构的设计也得到不断的改良，但植入DES患者ISR的发生率仍高达10%。目前可用于治疗ISR的主流选择包括使用切割和棘突
球囊、药物涂层球囊(DCB)、斑块销蚀技术、金属裸支架(BMS)以及DES重复置入术。本文针对ISR的治疗策略研究进展做一综述，旨在为ISR的治疗提供新的思路。
作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科，黑龙江哈尔滨，150081
通讯作者：侯静波，E-mail：
1ISR的定义和分类
ISR的本质为冠状动脉血管壁损伤导致的支架后冠状动脉新生内膜组织增生以及随之出现的再狭窄［］。ISR的血管造影定义为通过冠状动脉造影确定的支架节段或其边缘（距离支架边缘5mm内的节段）出现＞50%参考血管直径的狭窄⑵o ISR的临床定义则要求存在直径＞50%的支架内狭窄和下列其中一种临床表现：复发性心绞痛，心电图改变，冠脉血流储备分数（FFR）＜0.80，血管内超声成像（IVUS）最小横截面积＜4mm2（左主干＜6mm2），或即使没有临床症状或体征但再狭窄$70%［1］。
2ISR的特征及临床表现
大量研究证实，BMS和DES发生的ISR之间存在着显著差异［3］，主要表现在发病时间，病变形态，潜在病因和对干预措施的反应。新生内膜增生的时间过程在DES和BMS 之间存在显著差异［4］，延
迟的动脉愈合是DES置入后血管的特征性反应。此外，与BMS-ISR相比，由于DES对新生内膜生长的总体抑制作用较高,DES-ISR往往是局灶性的，好发于支架边缘或支架断裂区域。此外，局灶性新生动脉粥样硬化在DES-ISR中也出现得更早旳。
评估ISR的潜在病因对于指导和优化治疗以及防止ISR 复发至关重要o ISR最显著和可预防的原因是支架膨胀不良，这被认为是BMS或DES置入后引发ISR的主要因素［5］o支架尺寸过小，球囊扩张的压力过低或血管钙化程度过大都可以引起支架的膨胀不良。支架错位或支架未完全覆盖下方病变是ISR的另一个重要危险因素［］。支架边缘夹层，内皮化不良以及动脉粥样硬化斑块的增殖，最终引起ISR1。支架断裂也可能引发局灶性ISRo最后，DES的采用导致耐药性和局部过敏反应被认为是ISR的另一个可能原因［］。
冠状动脉腔内影像学，无论是IVUS还是光学相干断层成像技术（OCT），在评估ISR的潜在病因中都有着重要的作用。IVUS可以检测支架内新生内膜增生、支架膨胀不良、支架断裂或边缘再狭窄，还可以测量血管外弹性膜的边界以便用于确认管腔大小，从而优化支架扩张［5］o OCT由于其超高的轴向分辨率（15«m），能对ISR病因学进行更详细的评估。BMS-ISR中的OCT图像通常显示均匀的高信号组织带，这是富含平滑肌细胞的新生内膜增生的特征。相比之下，DES-ISR通常以局灶性、异质性和分层的支架内组织为特征，该组织表现为富含高蛋白多糖或纤维蛋白的低增生新生内膜，类似于新生的动脉粥样硬化组织。
最近的研究表明，大量ISR患者表现为急性冠脉综合征［］。这种急性临床表现可能与DES内部新生动脉粥样硬化斑块的发生发展有关［7］。晚期支架血栓形成可能只是DES-ISR中新生动脉粥样硬化过程中的一个步骤。前瞻性研究证实了FFR在ISR临床决策中的应用，研究发现对FFR ＞0.75的患者推迟血运重建是安全的8。3ISR的治疗
3.1切割和棘突球囊治疗
切割球囊是用于治疗ISR的简单有效的技术。切割球囊能切断新生内膜组织，有利于随后的挤压。该装置的侧向刀片将球囊固定在目标病变内，从而防止球囊滑动。然而，在再狭窄切割球囊评估试验（restenosiscu t in g ba l oonevalua-tion trial,RESCUT）实验中，切割球囊血管成形术与单纯球囊扩张术（POBA）相比未能显示再狭窄及中晚期临床事件发生率的降低［］。但实验同时表明，切割球囊血管成形术使用的球囊更少，额外支架也更少，同时球囊滑脱率较低（6.5%比25.0%）。
我不会喜欢你歌词
棘突球囊与切割球囊原理类似，但其具有卓越的灵活性和可传递性，在ISR治疗中更具有吸引力。
3.2斑块销蚀术
以定向或旋转斑块销蚀术和准分子激光为代表的销蚀术是通过物理方法去除新生内膜组织或新生动脉粥样硬化斑块来治疗ISR的新方法。通过减灭装置去除多余的狭窄组织之后，仅需要低压球囊扩张，
从而避免额外的血管壁损伤。在旋磨术与球囊成形术治疗弥漫性支架内在狭窄对比试验（The Rotational Atherectomy Versus Balloon Angioplasty for Diffu In-Stent Restenosis,ROSTER）试验中，与POBA 相比，旋磨术减少了支架内残留组织的数量和随访时的靶血管血运重建率（TLR）10］。最新研究显示通过准分子激光旋切术行经皮冠状动脉介入治疗的患者术后急性腔内面积增加更多［1］。因此，虽然斑块销蚀技术不被认为是ISR的常规治疗，但它们可被视为不易扩张的ISR病变的治疗前选择。
3.3BMS重复支架置入术
早期的研究表明，使用BMS可以显著消除POBA后早期组织丢失的问题。在一项比较POBA与BMS治疗BMS-ISR患者治疗效果的随机试验中发现，BMS-ISR患者随机接受POBA或重复BMS置入，BMS组的急性血管造影结果显著优于POBA组，BMS组有更显著的急性管腔面积增加［2］。然而，在6个月的随访中,BMS组显著的晚期管腔丢失导致两组的最终血管造影外观相似。迄今为止，缺乏评估DES-ISR患者中置入BMS的临床意义的大型随机试验。3.4DES重复支架置入术
DES对新生内膜增殖具有显著的抑制作用［3］。因此, DES的使用已成为治疗DES-ISR患者新生内膜增生强有力的选择之一。有研究显示，通过放置另一个DES可以有效治疗由于机械并发症（如支架尺寸过小，边缘夹层或支架断裂等）引起的DES-ISR。然而，关于是否使用相同或相似类型药物的DES
还是转换为不同类型药物DES的争论仍在继续［4］。转换的好处是可能克服耐药性或聚合物相关问题。尽管异型DES和同型DES置入策略之间没有显著差异，但研究表明使用第二代DES优于第一代DES，且血管内成像指导治疗改善了血管造影和临床结果［5］。尽管在DES-ISR 的管理中使用DES重复支架术具有一定的优势，但目前的
证据显示，这些患者中有10%〜20%将出现复发性ISR。
35DCB
DCB的使用能够向ISR区域递送抗增殖药物而不留下额外的支架，已被证明对BMS-ISR和DES-ISR患者都非常有效。早期一项大型随机研究将紫杉醇一DES与紫杉醇涂层球囊在BMS-ISR中的应用进行了比较。在6个月的随访中，DCB显著降低了研究的主要终点（血管造影晚期丢失：0.17 mm比0.38mm,P=0.03）［6］。裸金属支架的支架内在狭窄：紫杉醇洗脱球囊与依维莫司洗脱支架（Restenosis Intra-stentof Bare Metal Stents：Paclitaxel-eluting Ba l oon vs Everolimus-eluting Stent,RIBS V）试验对BMS-ISR患者进行了使用DCB与第二代依维莫司DES的随机比较［7］。该研究显示DES组的晚期血管造影结果较好（最小管腔直径: 2.01mm比2.36mm,P<0.001），但再狭窄率和临床结果则没有显著差异。因此，与DES置入相比，DCB治疗的总体非劣效结果似乎支持使用DCB治疗BMS-ISR。
有研究对DCB在DES-ISR患者中的治疗意义也进行了评估。一项对比DCB、紫杉醇-DES、POBA治疗EDS-ISR 的随机试验结果表明，DCB不逊色于紫杉醇一DES（直径狭窄：38.0%比37.4%，非劣效性P=0.007），并且DCB和紫杉醇一DES均优于单独的POBA。总之，来自现有随机临床试验的荟萃分析数据表明，对于BMS-ISR或DES-ISR患者的治疗而言，DCB优于单独的POBA，与第一代DES相似［9］。
在DES-ISR患者中，DCB是否与第二代DES重复支架术相当，仍然存在争议。一项对比第二代依维莫司DES与DCB治疗EDS-ISR的随机试验结果显示，在6至9个月随访中，第二代DES的血管造影和临床结果均优于DCB［最小管腔直径：2.03mm比1.80mm,P<0.01；主要不良心血管事件（MACE）：10%比18%,P=0.04］20］。此外，使用棘突/切割球囊达到最佳病变准备是否可以进一步改善DCB的功效仍然未知。
36所有治疗方式的比较
Siontis等［1］对27项试验共6923例患者进行了分析，分析的主要终点包括随访时直径狭窄百分比，次要终点包括二元再狭窄，TLR，心肌梗死或死亡率。所有方式包括单独使用POBA，斑块销蚀，BMS,DES和DCB。对于主要终点以及二元再狭窄率和TLR，发现依维莫司一DES重复支架术显著优于所有其他方式。DCB似乎是第二种最优选的治疗方法，但与西罗莫司或紫杉醇洗脱支架相比没有显
著差异。Giacoppo等［22］则对24项试验总共4880名患者进行了分析，主要结果是TLR和血管造影晚期管腔丢失。基于预定义的临床结果，DCB和DES均优于其他治疗方式。但与DES相比，DCB组的晚期管腔丢失似乎略低。
胎心多少是男孩还是女孩4结论
尽管DES的发展降低了ISR的发生率，但ISR的治疗仍然是一个具有挑战性的临床问题。目前的临床数据表明，在各种可用的治疗方式中，第二代DES和DCB为ISR患者提供了最佳的临床和血管造影结果。尽管较新的DES可能改善ISR病变的治疗，在ISR病变中重复置入超过2个BMS仍可能对长期预后产生不利影响。未来需要进一步的研究来阐明当前这些治疗方式的作用，这将有助于改善ISR 患者的临床预后。
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(收稿日期：2019—07—26)
房间隔起搏研究的进展
石佳，栾颖
摘要：心脏起搏位点对心脏电生理及机械活动的同步性具有重要影响，是决定心脏起搏临床效果、预后及并发症的重要因素。随着主动固定电极在房间隔起搏中的临床推广使用，改变传统右心房、右心耳起搏部位能否减少起搏器植入术后房颤发生目前仍有争议。本文就房间隔起搏的研究进展作一综述。
关键词：心房颤动；心脏起搏，人工；房间隔
文章编号：10080074(2021)02-237-04中图分类号：R541.75文献标识码：A Doi：10.3969/J,issn1008—0074.202102.29
操笔123Rearch progress of atrial ptal pacing/SHI Jia,LUAN Yin犵//Department of Cardiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin,Heilongjiang,150081,China
Corresponding author：LUAN Ying,E-mail：
Abstract：Thecardiacpacingsiteposssimportantinfluenceonthesynchronyofcardiacelectrophysiologyand mechanicalactivity,anditisanimportantfactorthatdeterminestheclinicale f ect,prognosisandcomplicationsofcardiac pacing Astheclinicalpromotionofactivefixedelectrodesinatrialptalpacing,itissti l controversialwhetherchan-gingthetraditionalpacingsitesofrightatriumandrightatrialappendagecanreduceincidenceofatrialfibri l ationafter pacemakerimplantation Theprentarticlemakesareviewonrearchprogressofatrialptalpacing
Keywords：Atrial fibrillation；Cardiac pacing,artificial；Atrial Septum
作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，黑龙江哈尔滨150081
通讯作者：栾颖，E-mail：
