作者简介：赵志勇，硕士研究生，副主任技师。作者单位：614000乐山，武警四川总队医院：1．医学工程科，
2．医学影像科通讯作者：张
巍，
E-mail ：will_zhang_1111@163．com 细菌性、病毒性及支原体肺炎的高分辨率CT 征象分析与鉴别
赵志勇1，郑昊宇2
，张
巍
2
【摘要】目的分析细菌性肺炎、病毒性肺炎及支原体肺炎的高分辨率CT 征象特征及鉴别要点。方法对192例经病原
学证实的单一病原体肺炎患者的高分辨率CT 影像学资料进行回顾性分析。根据病原学将其分为细菌性肺
炎组（n =84，43．8%）、病毒性肺炎组（n =58，30．2%）和支原体肺炎组（n =50，26．4%），对三组肺炎的临床资料、病变部位和CT 征象进行比较。结果
细菌性肺炎的白细胞计数、
C 反应蛋白和降钙素原均显著高于病毒性和支原体肺炎（P ＜0．05）；支原体肺炎白细胞计数高于病毒性肺炎（P ＜0．05）；在病变分布上，
病毒性肺炎多呈多肺叶（40/58，69%，P ＜0．05）和肺外周分布（39/58，67．2%，P ＜0．05）；支原体肺炎多呈多肺叶（28/50，56%，P ＜0．05）和肺下叶分布（31/50，62%，P ＜0．05）。在CT 征象上，细菌性肺炎肺实变（48/84，57．1%，P ＜0．05）和含气支气管征（41/84，48．8%，P ＜0．05）多见；在磨玻璃影和碎石征方面，病毒性肺炎（分别为30/58，51．7%和26/58，44．8%）和支原体肺炎（分别为31/50，62%和19/50，38%）无统计学差异（P ＞0．05），但两者上述征象均较细菌性肺炎多见（P ＜0．05）；另外，病毒性肺炎间质增厚多见（32/58，55．2%，P ＜0．05）；支原体肺炎支气管壁增厚多见（29/50，58%，P ＜0．05）。结论
细菌性肺炎主要表现为片状实变影常伴含气支气管征，病毒性肺炎主要表现为多叶外周性分布的磨玻璃影伴
碎石征及间质增厚，支原体肺炎主要表现为双下肺分布为主的间质性炎性反应伴细支气管壁增厚。
【关键词】高分辨率；CT ；细菌；病毒；支原体；肺炎【中国图书分类号】Ｒ445．3
High resolution CT features and differential diagnosis of bacterial pneumonia ，viral pneu-monia and mycoplasma pneumonia
ZHAO Zhiyong 1，ZHENG Haoyu 2，and ZHANG Wei 2．1．Department of Medical Engineering ，2．Department of Ｒadiology ，Si-chuan Provincial Corps Hospital ，Chine People ’s Armed Police Force ，Leshan 614000，China
【Abstract 】Objective
To analyze the high resolution CT signs and differential features of bacterial pneumonia ，viral pneumo-nia and mycoplasma pneumonia．Methods
阅微草堂笔记The high resolution CT imaging data of 192patients with pneumonia confirmed by clinical
examination or pathology was analyzed retrospectively．According to etiology ，they were divided into the bacterial pneumonia group （n =84，43．8%），viral pneumonia group （n =58，30．2%）
and mycoplasma pneumonia group （n =50，26．4%）．The clinical da-ta ，lesion localization and CT signs of the three groups were compared．Ｒesults
The WBC count ，CＲP and PCT associated with bacte-rial pneumonia were significantly higher than tho related to viral and mycoplasma pneumonia （P ＜0．05）．The WBC count of myco-plasma pneumonia was higher than that of viral pneumonia （P ＜0．05）．In terms of lesion distribution ，viral pneumonia showed multi-lobe （40/58，69%，P ＜0．05）and peripheral distribution （39/58，67．2%，P ＜0．05），while mycoplasma pneumonia showed multi-lobe （28/50，
56%，P ＜0．05）and lower lobe distribution （31/50，62%，P ＜0．05）．There was no significant difference in ground-glass opacity or macadam signs between viral pneumonia and mycoplasma pneumonia （P ＞0．05），but the above signs were more com-mon in CT signs than in bacterial pneumonia （P ＜0．05）．In addition ，there was more intralobular interstitial thickening in viral pneu-monia （32/58，55．2%，P ＜0．05）and bronchial wall thickening in mycoplasma pneumonia （29/50，58%，P ＜0．05）．Conclusions
The combination of clinical manifestations ，laboratory examination and high resolution CT can cont
怎么写保证书ribute to the early di-agnosis and differential diagnosis of bacterial ，viral and mycoplasma pneumonia．
【Key words 】high resolution ；CT ；bacteria ；virus ；mycoplasma ；pneumonia
肺炎是因各种因素所引起的一种气道终末端或
者肺泡与肺间质的炎性反应，
最常见的致病因素主要包括细菌、
病毒和支原体等。发病早期单纯依靠临床症状、体征难以判断致病原因和病情严重程度，而早期鉴别肺炎的类型并及早采取有针对性的治疗
又是能否顺利治愈的关键。高分辨率CT （high reso-lution CT ，HＲCT ）检查在肺炎的诊断与随访中有着
重要意义［1］
。本研究旨在回顾性分析和对比细菌性肺炎、
病毒性肺炎和支原体肺炎的HＲCT 征象及其鉴别要点，
以期更好地指导临床用药和评估预后，DOI:10.14010/jki.wjyx.2020.09.010
为早诊断、早治疗以及判断预后转归等提供可靠的参考依据。
1资料与方法
1．1一般资料收集2016-01至2019-12我院收治的192例肺炎患者的临床资料及HＲCT影像。纳入标准：（1）具有发热、咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸音异常等一个或多个症状体征；（2）治疗前接受HＲCT检查，至少有一个肺段影像异常；（3）病原学检测（包括痰细菌培养、鼻咽或口咽拭子病毒核酸检测、支原体抗体滴度试验等）确诊为细菌性、病毒性或支原体肺炎。排除标准：（1）同时合并有两种及以上病原菌感染者；（2）接受肿瘤放化疗者；（3）诊断为艾滋病或接受免疫抑制治疗者；（4）有慢性肺部疾病史者。本研究经医院伦理委员会批准，作为横断面回顾性研究，豁免知情同意书。
1．2检查方法病史采集、查体、实验室检查及胸部HＲCT检查均在就诊当天（门诊患者）及入院当天或第2天（住院患者）完成。本研究主要收集的临床资料包括病程、症状、体征，实验室检查指标主要收集白细胞（white blood cell，WBC）计数、C反应蛋白（c-reactive protein，CＲP）及降钙素原
（procalci-tonin，PCT）等。HＲCT检查采用GE（Discovery 750HD）CT扫描仪，扫描范围上至肺尖，下至后肋膈角。扫描参数：管电压120kV，管电流300mA，层厚5mm，层间距5mm，重建层厚2mm。图像矩阵均为512ˑ512，采用肺部高分辨重建算法。肺窗：窗宽1600，窗位－550；纵隔窗：窗宽400，窗位40。在起病（发热和/或呼吸道症状）至CT检查的时间间隔上，细菌性肺炎组为（4．58ʃ2．23）d，病毒性肺炎组为（4．78ʃ2．25）d，支原体肺炎组为（4．52ʃ2．33）d。在病原学确诊取材与CT检查时间间隔上，细菌性肺炎组为（1．49ʃ0．55）d，病毒性肺炎组为（1．47ʃ0．60）d，支原体肺炎组为（1．52ʃ0．53）d。
1．3图像观察及分析所有图像均由两名具有10年以上胸部CT诊断经验的放射科医师独立进行观察和分析，结果汇总后若有分歧，则由另一名具有20年以上胸部CT诊断经验的放射科医师阅片后作出最终决定。观察指标包括肺内病变的部位、数量、形态、密度、边界及有无胸腔积液及纵隔淋巴结肿大等征象。
1．4统计学处理采用SPSS25．0软件进行统计学分析。计量数据符合正态分布，采用珋xʃs表示，组间比较采用方差分析；计数资料使用%表达，组间比较采用χ2检验，两两比较采用分割χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1一般资料比较根据肺炎类型，将192例分为三种：细菌性肺炎组84例（肺炎链球菌39例，肺炎克雷伯杆菌19例，流感嗜血杆菌15例，金黄色葡萄球菌5例，大肠埃希菌4例，铜绿假单胞菌2例），其中男46例，女38例，年龄12 72岁，平均48．5岁。病毒性肺炎组58例（甲型流感病毒26例，乙型流感病毒21例，腺病毒6例，呼吸道合胞病毒5例），其中男31例，女27例，年龄15 68岁，平均45．1岁。支原体肺炎组50例，其中男28例，女22例，年龄9 78岁，平均年龄51．2岁。细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎三组之间在性别、年龄上差异无统计学意义（P＞0．05）。
2．2临床资料及实验室检查比较三组肺炎患者较共同的临床表现包括急性起病、发热、咳嗽等。细菌性肺炎患者中54例（64．29%）咳脓性痰，12例（14．29%）咳铁锈色痰，51例（60．71%）有胸痛症状；病毒性肺炎患者中39例（67．24%）表现为干咳，12例（20．69%）仅咳少量白色黏液痰，4例（6．90%）有胸痛症状；支原体肺炎患者中32例（64．00%）表现为阵发性刺激性干咳，2例（4．00%）有胸痛症状。三组患者在起病至CT检查时间以及病原学确诊取材与CT检查时间间隔上差异均无统计学意义（P＞0．05）。
2．3病变部位比较病毒性肺炎组多肺叶分布及肺外周分布概率大于细菌性肺炎组和支原体肺炎组（P＜0．05）。支原体肺炎组多肺叶分布概率大于细菌性肺炎组（P＜0．05），肺下叶分布概率大于细菌性肺炎组和病毒性肺炎组（P＜0．05，表1）。其余指标差异无统计学意义。
表1三组肺炎患者病变部位的比较（n；%）部位
细菌性
肺炎组
（n=84）
病毒性
肺炎组
（n=58）
支原体
肺炎组
（n=50）
χ2P
上叶36（42．9）22（37．9）19（38．0）0．4710．790中叶28（33．3）17（29．3）16（32．0）
0．2580．879下叶35（41．7）23（39．7）31（62．0）①②6．7110．035多肺叶分布32（38．1）40（69．0）①28（56．0）①13．5170．001肺外周分布38（45．2）39（67．2）①21（42．0）②8．8590．012肺中心分布49（58．3）31（51．7）27（54．0）0．4140．813注：与细菌性肺炎组比较，①P＜0．05；与病毒性肺炎组比较，②P＜0．05
2．4
CT 表现比较
细菌性肺炎组肺实变以及含气
支气管征象的概率高于病毒性肺炎组及支原体肺炎
组（P ＜0．05）。病毒性肺炎组和支原体肺炎组在肺实变、
磨玻璃影、碎石征的概率上差异无统计学意义（P ＞0．05），但都高于细菌性肺炎组（P ＜0．05）。病毒性肺炎组间质增厚征象的概率高于细菌性肺炎组和支原体肺炎组（P ＜0．05）。支原体肺炎支气管壁增厚的概率高于细菌性肺炎组和病毒性肺炎组（P ＜0．05，表2）。其余指标差异无统计学意义。各组典型CT 表现见图1。
表2
9键输入法三组肺炎患者CT 征象比较
（n ；%）
CT 征象细菌性肺炎组
（n =84）病毒性肺炎组
（n =58）支原体肺炎组
（n =50）
χ
2
P
肺实变48（57．1）19（32．8）①17（34．0）①10．9010．004磨玻璃影28（33．3）30（51．7）①31（62．0）①11．3220．003碎石征
5（6．0）26（44．8）①19（38．0）①9．3460．000
含气支气管征41（48．8）13（22．4）①12（24．0）①13．8230．001
支气管壁增厚31（36．9）22（39．7）29（58．0）①②6．4760．039
间质增厚25（29．8）32（55．2）①24（48．0）①10．0200．007胸腔积液21（25．0）15（25．9）14（28．0）0．1480．929淋巴结肿大
17（20．2）11（17．2）
10（20．0）
0．0370．982
注：与细菌性肺炎组比较，①P ＜0．05；与病毒性肺炎组比较，②P ＜
0．舟山自驾游
05
图1细菌性肺炎、病毒性肺炎及支原体肺炎
典型病例的CT 表现
A．男，42岁，咳嗽、咳痰伴发热5d ，临床确诊细菌性肺炎，CT 提示左肺下叶背段大片实变影，密度较均匀，其内可见含气支气管征；B．女，58岁，发热、咳嗽4d ，临床确诊病毒性肺炎，CT 提示双肺下叶外周多发斑片状磨玻璃密度影，
其内可见间质增厚征象；C．女，21岁，干咳、发热2d ，临床确诊支原体肺炎，CT 提示右肺下叶沿支气管走行的腺泡结节伴周围磨玻璃影，局部支气管壁显示增厚
3讨论
肺炎是一种常见病、多发病，并且有一定的季节性
和流行性［2］
。虽然肺炎致病因素较多，
但最为常见的还是不同病原菌所引起的感染性肺炎，
以细菌、病毒及支原体等感染多见［3］
。肺炎早期临床症状体征不典型，
确诊需要结合临床、实验室检查、影像学检查等综合考虑，
其中胸部CT 高分辨率扫描可对肺炎病灶位置、
密度、形态大小、边缘及其周围情况提供确切资料，有利于鉴别感染类型，尽早明确诊断，为临床采取有针对性的治疗措施提供重要参考依据。
细菌性肺炎是最为常见的肺炎类型，它是由不同菌种感染而导致的肺部炎性反应。临床表现为咳嗽、
寒颤、高热和咯脓性或铁锈色痰等［4］
，主要发病
机制为定植在肺部的细菌损伤肺泡壁引起的渗出性
炎性反应，
病理上表现为细支气管及肺泡内被大量渗出物所充填，
继而出现不同程度的肺实变。在大片肺实变影的衬托下，
未充填渗出物的支气管穿行其中，
表现为含气支气管征［5］
。本研究中细菌性肺炎组57．1%存在肺实变征象，
48．8%存在含气支气管征，
不离不散均高于其余两组，这些CT 征象提示细菌性肺炎以肺实质受累为主要表现，与细菌性肺炎的病理特征相符。
病毒性肺炎在临床并不少见，主要致病源为流
感病毒、
副流感病毒、腺病毒、冠状病毒及巨细胞病毒等，
成人中流感病毒感染最为常见。临床主要表现为发热、
头痛、全身酸痛、干咳等。由于病毒性肺炎传染性强、
病情进展快、重症患者病死率高，早期病毒核酸检测常较困难
［6，7］
，所以，对病毒性肺炎的早期诊断尤为重要。HＲCT 对病毒性肺炎的诊断有
独特的优势。本研究病毒性肺炎组的CT 征象中，肺磨玻璃影（51．7%）、碎石征（44．8%）及间质增厚（55．2%）征象均多于另外两组，这与病毒性肺炎的组织病理学特征相符［8］
。肺磨玻璃影为肺内片状
稍高密度影，
其内肺纹理显示较清晰，病理上为肺泡间及细支气管的结缔组织水肿、
充血及炎性细胞浸润，
造成肺泡壁加厚，但肺泡腔单纯呈轻度炎性改变，
其内仅含少许渗出的炎性细胞与浆液。碎石征为肺内胸膜下区多发的大小不一小斑片状稍高密度影，常州行
呈碎路石样分布，边界较清晰，其病理上表现为肺间质较多的液体和细胞渗出。另外，
本组病毒性肺炎在分布上也与另外两组有统计学差异，主要表现为多肺叶（69．0%）及外周性分布（67．2%），
这可能和肺间质主要分布于肺外带胸膜下区域有关。总
之，本研究中病毒性肺炎的CT表现是以累及双肺外周肺间质为主，伴不同程度的肺实质受累。
肺炎支原体介于细菌与病毒之间，大小约200nm，可通过分泌物和空气传播，引发局部流行。支原体肺炎的患者发热和咳嗽症状重，而体征表现相对较轻，缺乏特异性［9］。支原体肺炎的确诊依赖于特异性抗体检测，但其早期常呈阴性，因此，CT检查对早期诊断具有的重要意义［10］。本研究的支原体肺炎患者中，分布上与细菌性肺炎和病毒性肺炎存在统计学差异，主要以双下肺分布居多（62．0%）。CT征象上，支原体肺炎与病毒性肺炎在磨玻璃影、间质增厚等征象上存在重叠，没有显著性差异，这给鉴别造成了一定困难，但支原体肺炎的支气管壁增厚这一征象与其余两组存在显著差异，这与既往研究报道一致［11，12］，其病理基础可能与支原体侵犯肺间质、导致细支气管黏膜水肿、多核细胞和中性粒细胞浸润有关。
古琴价高本研究还存在一定的局限性：一是作为横断面研究，虽然对于同一时期不同类型肺炎的影像学表现作了归纳总结，但对上述肺炎治疗后的影像学转归缺乏纵向对比，下一步我们将收集患者治疗后的临床和影像学数据进行纵向对比研究。二是本研究只纳入了单一病原体感染病例，但肺炎在临床诊治过程
中常常是多种病原体合并感染，所以临床实际工作的诊治情况可能更加复杂。
总之，在影像学表现方面，感染性肺炎虽然在CT表现上存在一定重叠，但也各有其特征。细菌性肺炎主要表现为片状实变影常伴含气支气管征，病毒性肺炎主要表现为多叶外周性分布的磨玻璃影伴碎石征及间质增厚，支原体肺炎主要表现为双下肺分布为主的间质性炎性反应伴细支气管壁增厚。根据上述CT征象结合流行病学、临床表现、实验室检查等，有利于肺炎病原学的早期诊断，对指导临床早期治疗具有重要意义。
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（责任编辑刘冬妍）
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（责任编辑张楠）
