2019年1月
病例报道
以癫痫持续状态起病的神经梅毒1例
王雁飞，常明则*，张格娟，李仕林，刘敏（西安市第三医院神经内科，陕西西安，710018）
摘要：神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统引起的疾病，分为3种主要类型，即无症状神经梅毒、间质性神经梅毒（梅毒性
脑膜炎、血管型梅毒及树胶样肿性神经梅毒）和主质型梅毒（麻痹性痴呆和脊髓痨）。以癫痫持续状态起病的神经梅毒比较少
搬字组词见，且易被误诊为病毒性脑炎。为提高对本病的认识，现将我院收治的1例以癫痫持续状态起病的神经梅毒病例进行报道，并结合文献讨论。
关键词：神经梅毒；癫痫持续状态；病毒性脑炎中图分类号：R759.1文献标志码：A
文章编号：2096-1413(2019)01-0138-03
1ca of neurosyphilis with the symptom as status epilepticus
WANG Yan-fei,CHANG Ming-ze *,ZHANG Ge-juan,LI Shi-lin,LIU Min
(Neurology Department,Xi'an No.3Hospital,Xi'an 710018,China)
ABSTRACT:Neurosyphilis is a dia caud by treponema pallidum invading the central nervous system.It is divided into three main types:asymptomatic neurosyphilis,interstitial neurosyphilis (syphilitic meningitis,vascular syphilis and gummy-like swollen neurosyphilis)and substantial neurosyphilis (paralytic dementia and spinal cord hernia).Neurosyphilis with the symptom as status epilepticus is rare and easily misdiagnod as viral encephalitis.In order to improve the understanding of this dia,1ca of neurosyphilis with the symptom as status epilepticus in our hospital is reported and discusd in combination with the literature.
KEYWORDS:neurosyphilis;status epilepticus;viral encephalitis
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DOI :10.19347/jki.2096-1413.201901065作者简介：王雁飞（1986-），男，汉族，陕西西安人，硕士在读。研究方向：缺血性脑卒中。*通讯作者：常明则，E -mail :
1临床资料
男性患者，46岁，因“意识不清伴四肢抽搐3h 余”之代诉于2018年1月21入院。3h 前，患者与他人说话时突发意识不清，向后摔倒，家人发现后急搀扶并让患者平躺在地，随后患者出现全身抽搐，双拳紧握，头偏向左侧，双眼交替向两侧凝视，伴有牙关紧咬、口角流涎及小便失禁，持续约10min 后抽搐停止，但意识未恢复，急拨打120寻求救治，送往我院后再次发作2次全身抽搐，间隔时间约10min ，发作间歇期患者意识始终未恢复，予以安定20mg 静推后全身抽搐缓解，患者仍意识丧失，呼之不应，急诊行头颅及胸部CT 示“未见明显异常”。以“意识不清原因待查”之诊断收住我科。
既往史：3年2型糖尿病史，口服“二甲双胍”0.5g/次，3次/d ，空腹血糖6~7mmol/L ，餐后血糖未测；否认高血压及心
脑血管病史；家属提供有吸毒史（非静脉注射，具体不详）。查体：T 36.5℃，R 20次/min ，P 96次/min ，BP 为165mmHg/90mmHg （1mmHg =0.133kPa ）。心肺腹查体未见异常。阴囊有小片局限性皮肤隆起，表面粗糙，有少许破溃。神经系统：浅昏迷，格拉斯昏迷指数（GCS ）评分6分，双眼向上凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm ，直接、间接对光反射灵敏。四肢肌力检查不合作，肢体肌张力正常。腹壁反射正常，肛门反射未查，四肢腱反射正常引出，双侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。查血常规、
C 反应蛋白、血沉、PCT 、肝功、肾功、电解质、凝血系列、血HCY 、D-二聚体、甲功、贫血三项
、抗核抗体（ANA ）+抗核抗体谱、免疫球蛋白轻链定量、免疫球蛋白IgG 、血酮体、血气分析、肿瘤系列正常。葡萄糖为9.56mmoL/L 。HbA1c 为6.5%。
输血前八项：梅毒螺旋体抗体：44.55S/CO 。血浆梅毒滴度检测：RPR 滴度1∶16，弱阳性。血液病毒TOCH ：风疹病毒IgG 抗体为弱阳性。巨细胞病毒IgG 抗体为阳性。单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 抗体为阳性。单纯疱疹病毒Ⅱ型IgG 抗体为阳性。病毒性脑炎DNA 定性：单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型DNA （HSVI 、Ⅱ-DNA ）为阴性；巨细胞病毒DNA （CMV-DN ）为阴性；水痘-带状疱疹病毒核酸（VZV-DNA ）为阴性；乙型脑膜炎病毒核酸（JEV-RNA ）为阴性。
腰椎穿刺示脑脊液外观清亮，脑压为190mmH 2O 。脑脊
液常规：CSF 白细胞计数33×106/L 。脑脊液生化：葡萄糖
5.56mmol/L ，氯118.88mmol/L ，CSF 微量总蛋白779mg/L 。脑脊液墨汁染色未见新型隐球菌。脑脊液梅毒螺旋体抗体测定（TPPA ）为阳性。脑脊液快速血浆反应素试验（RPR ）为阳性。脑脊液病毒抗体检测：风疹病毒抗体IgG （RV-IgG ）为阳性；巨细胞病毒抗体IgG （CMV-IgG ）为阳性；EBV 病毒早期抗原抗体IgG （VEA-IgG ）为阳性；EBV 病毒衣壳抗原抗体（VCA-IgA ）IgG 为阳性；脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测为阴性；HIV 抗体测定为阴性。
心电图：窦性心律86次/min 。腹部超声提示：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺声像图未见异常。头胸部CT 平扫未见异常。头颅MRI+DWI+MRA （图1）：颅内MR 、DWI 及MRA 扫描未见明显异常。头颅增强MRI （图2）：右侧枕叶近脑膜处可见局限性强化。24h 视频脑电图（图3）：异常脑电
图，整个描记，患者意识模糊，有时胡言乱语，烦躁不安，清138--
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描写兔子的外形
桔梗花的花语图324h 视频脑电图
传承中华传统文化
注：清醒睁眼时可见3~6Hz 低-高幅（20~100μV ）δ、θ活动，调节、调幅差。其中，右侧前、中颞导可见中-高幅、尖慢波、尖波，睡眠中监测可见左侧前、中颞导散在尖波、中-高幅1.5~2.5Hz 尖慢综合波发放。（整个描记，患者意识模糊，有时胡言乱语，烦躁不安，未见抽搐发作，2018-1-22）
。
图2头颅增强MRI
注：图A 为轴位增强MRI ；图B 为冠状位增强MRI ；图C 为矢状位增强MRI ，右侧枕叶距状裂脑膜处可见增强信号（2018-1-30）。
图1头颅MRI+DWI+MRA
注：图A 为T 2像；图B 为FLAIR 像；图C 为DWI 序列；图D 为MRA ，未见明显异常（2018-1-21）。
醒睁眼时可见3~6Hz 低-高幅（20~100μV ）δ、θ活动，调节、调幅差。其中，右侧前、中颞导可见中-高幅、尖慢波、尖波，睡眠中监测可见左侧前、中颞导散在尖波、中-高幅1.5~2.5Hz 尖慢综合波发
放。诊断为神经梅毒，给予丙戊酸钠控制癫痫，青霉素钠注射液480万U 静滴，静滴1次/8h ，连续用14d 。患者症状逐渐好转，1月26日患者意识转为清醒，再未发抽搐，出院时查体示近记忆力减退，MMSE 评分16分，MoCA
评分19分。
复查腰穿，测初压190mmH 2O ，末压120mmH 2O 。脑脊液
常规：CSF 白细胞计数25×106/L 。脑脊液生化：脑脊液微量总蛋白1223mg/L 。细胞学：可见大量淋巴细胞。出院后苄星青霉素
肌注1次/周，连续3周。出院后3、6个月随访，患者无癫痫发作，近记忆力无明显改善，复测MMSE 、MoCA 评分较前无改善，复查脑脊液RPR 滴度分别为1∶4及1∶1
。
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2讨论
神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统引起的疾病，主要分为3种类型，即无症状神经梅毒、间质性神经梅毒（梅毒性脑膜炎、血管型梅毒、树胶样肿性神经梅毒）和主质型梅毒（麻痹性痴呆和脊髓痨）。因侵犯部位不同而表现为神经系统受累的临床表现，如意识障碍、运动或感觉异常、视觉或听觉异常、颅神经麻痹及脑膜炎症状或体征。
神经梅毒患者中，表现为癫痫持续状态的较少见[1]。本研究患者以突发癫痫持续状态起病为主要临床特征。神经梅毒导致癫痫的可能机制为，梅毒螺旋体感染引起脑膜、脊髓和小动脉的淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞浸润，致脑内呈现一个持久的慢性炎性环境，引起脑软化、脊髓炎和神经炎等。神经元变性、坏死，炎性细胞浸润、胶质细胞活化增生，脑组织缺血缺氧，酸中毒使膜电位兴奋性增高导致痫性发作。脑水肿、螺旋体毒素和代谢产物聚集，都能通过相关机制影响神经细胞膜的稳定性而成为导致癫痫的因素。同时梅毒螺旋体侵犯血管内皮细胞膜可引起血管狭窄甚至闭塞，侵犯脑实质会引起脑皮质结构受损、萎缩，可能形成致痫灶，导致癫痫发作[2-3]。患者伴有发热现象，腰椎穿刺显示脑脊液压力、细胞数及蛋白数增高，血液病毒TOCH显示风疹病毒IgG抗体、巨细胞病毒IgG抗体、单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG抗体、单纯疱疹病毒Ⅱ型IgG抗体均为阳性（+），脑脊液病毒抗体检测显示风疹病毒抗体IgG、巨细胞病毒抗体IgG、EBV病毒早期抗原抗体IgG、EBV病毒衣壳抗原抗体IgG均为阳性（+），疑似病毒性
白蚬子的做法脑炎，但在全身体格检查时发现阴囊有局限性皮肤隆起伴破溃，详细询问患者妻子了解到患者有吸毒
史及可疑冶游史，梅毒螺旋体抗体呈阳性（+），病毒性脑炎DNA定性均阴性；进一步完善血浆梅毒滴度检测：RPR滴度1∶16，弱阳性；脑脊液梅毒螺旋体抗体测定（TPPA）为阳性；RPR为阳性；确诊为神经梅毒。
病毒性脑炎系由多种侵犯神经系统的病毒引起的可同时侵犯脑膜和脑实质的感染性疾病。急性起病表现为发热、意识障碍及精神障碍、抽搐、脑膜刺激征或神经系统定位体征，其影像学表现为脑内的多发性或单发性病灶，主要位于额、顶、颞叶皮层、皮层下及侧脑室周围白质，以及基底节-丘脑区，HSV脑炎主要累及颞叶、额叶底部、岛叶及扣带回，CT上病灶呈低密度，但急性早期可表现正常；MRI T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；增强扫描病灶可强化[4]。病毒性脑炎脑脊液表现为细胞数和蛋白的增高，细胞学以淋巴细胞反应性为主，且病原特异性抗体阳性[5]。本研究中患者以癫痫起病，伴有发热、意识障碍、脑膜刺激征，脑脊液蛋白数及细胞数升高，且多种病毒特异性抗体IgG阳性，磁共振可见枕叶近脑膜处强化，导致初诊时高度怀疑病毒性脑炎。经过详尽的临床问诊及查体，结合梅毒TPPA和RPR滴度检测结果，以及病毒特异性抗体IgM 阴性，早期给予驱梅治疗后症状改善，支持神经梅毒诊断。
神经梅毒的影像学表现缺乏特异性，其头颅磁共振可能表现为缺血性改变、脑炎样改变、额颞叶萎缩、海马硬化或正常[6]。神经梅毒累及中、小血管表现为梗死和出血，最常见的动脉是大脑中动脉和基底动脉分支。神经梅毒磁共振增强扫描常表现为脑膜和脑实质的中度对比增强，常累及双侧额颞叶[
7]。也有报道表现为MRI脊髓长节段强化及下丘脑脑强化[8]。有文献报道了3例脑脊液及血清学检测确诊为神经梅毒患者在青霉素治疗后，分布于额叶和颞叶皮质的低信号部分逆转，推测其皮质SWI低信号可能是激活的小胶质细胞内铁沉积的表达，提示神经梅毒的磁敏感加权序列SWI可能存在特征性表现[9]。本研究中患者磁共振MRI平扫、弥散加权成像DWI、磁敏感加权成像SWI及脑血管成像MRA未见明显异常，而增强扫描提示右枕叶近脑膜处的异常强化，较为特殊。
磁共振表现为枕叶强化的神经梅毒较少见，FAROPOU-LOS等[10]报道了1例表现为全身强直阵挛发作的癫痫患者，头颅CT示右侧枕部低信号灶，T1MRI示右枕区低信号灶，T2加权像显示弥漫性高信号病变（水肿）。增强扫描提示右侧枕叶环形强化病灶，诊断为胶质母细胞瘤，手术切除后病理活检提示梅毒树胶肿，给予青霉素治疗后症状好转。本研究中患者以癫痫持续状态起病，头颅CT、磁共振平扫均未见异常，增强扫描提示右枕叶近脑膜处局限性强化，提示皮层及脑膜受累，早期予青霉素治疗后症状好转，遗留认知功能减退，复查磁共振平扫未见异常，除外梅毒树胶样肿，考虑脑膜型神经梅毒及麻痹性痴呆，影像学表现与前文所述神经梅毒癫痫的发病机制相吻合。
神经梅毒的临床症状、体征及其核磁共振成像表现多样，常模仿各类神经系统疾病，被称为“万能的模仿者”。临床上极易漏诊、误诊，从而延误治疗，因此需要引起高度警惕。以癫痫起病的神经梅毒易被误诊为病毒性脑炎，在临床工作中，必须对患者进行详细的病史采集及规范的查体，注意对此类疾病进行鉴别。
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