music音标左锁骨上淋巴结肿大，除了胃癌转移还可能是这些疾病！
左锁骨上淋巴结肿大的鉴别思路
从外周淋巴组织与静脉角或胸导管之间的淋巴回流通路上，区域淋巴系统包含第1站至第3~4站（甚至更多站）淋巴结。第3~4站淋巴结通常称为终点淋巴结[1]。冠以德国病理学家Rudolf Virchow之名的左侧锁骨上淋巴结正是胸导管的终点淋巴结，称为Virchow淋巴结。
常见于胃癌转移
当癌细胞沿胸导管转移时，可能导致Virchow淋巴结肿大，临床上亦称为Troisier征。众所周知，Virchow淋巴结肿大常被视为胃癌转移的信号。例如，下图示一位44岁女性胃印戒细胞癌患者的Virchow淋巴结肿大[2]意义英语。
图1：44岁女性胃印戒细胞癌患者的Virchow淋巴结肿大[2]
2007年柳叶刀杂志也曾以Virchow淋巴结为题报道了一例胃窦印戒细胞癌的70岁男性[3]。
图2：70岁男性胃胃窦印戒细胞癌患者的Virchow淋巴结肿大[3]
那么，除了胃癌，Virchow淋巴结肿大还可见于哪些恶性肿瘤呢？Virchow淋巴结肿大只见于恶性肿瘤吗？
结肠癌
结肠癌最常见的转移部位包括区域淋巴结、肝、肺、骨和脑，Virchow淋巴结是结直肠癌相对少见的远处淋巴结转移部位。
在Sazgar AK等报道的一则案例中，一位51岁男性40天前出现发热寒战、恶心呕吐伴黄疸，10天前开始出现右上腹痛，体重减轻9kg，患者也注意到左锁骨上区有一大小8×7 cm的结节伴表面皮肤红斑。最终经活检证实为结肠腺癌伴Virchow淋巴结和肝转移压岁钱的传说[4]。
图3：结肠腺癌患者的Virchow淋巴结肿大[4]
肝胆胰系统恶性肿瘤
肝胆胰系统引起Virchow淋巴结肿大的案例相对少见。Loh K等在新英格兰医学杂志中曾报道一例黄疸、肝肿大伴Virchow淋巴结进行性肿大（6×6cm，质硬）的56岁女性。胸片显示双肺多发结节影。后续淋巴结活检、上消化道内窥镜和腹部CT证实为壶腹周围癌伴多发肝转移[5]。
图4：56岁女性Virchow淋巴结肿大，胸片和腹部CT示壶腹周围癌伴全身多发转移[5]
在Wang Y撰文报道的一例59岁女性的案例中，患者因右上腹痛、体重减轻4个月、左颈部
包块1个月就诊。CA19-9水平为7220U/mL，AFP正常。颈部和腹部CT示Virchow淋巴结肿大，大小4.6× 6 cm，呈不均强化。肝右叶近胆囊窝有一5.4 × 6.4 cm占位性病变，伴胆管扩张。患者的最终诊断为胆管癌[6]厂区风水。
图5：胆管癌患者的Virchow淋巴结肿大[6]
肝脏和腹腔是胰腺癌最常见的转移部位，其次是肺、骨和脑。在Saif MW等报道的一例56岁女性的案例中，患者既往有2型糖尿病和甲状腺功能减退病史，因腹痛和体重减轻就诊，经CT发现Virchow淋巴结肿大。最终确诊为局部晚期胰腺癌[7]。
泌尿、生殖系统恶性肿瘤
睾丸、子宫颈等生殖系统恶性肿瘤也可能引起Virchow淋巴结肿大。作为一种常见的男性恶
性肿瘤，前列腺癌的淋巴转移通常仅涉及盆腔和腹膜后。以下是一位激素抵抗性前列腺癌的75岁男性，因PSA进展而接受PET/CT扫描，影像学意外发现Virchow淋巴结受累劈山救母的故事[8]。
图6：75岁前列腺癌患者经PET/CT扫描意外发现Virchow淋巴结肿大[8]
邓锡侯同样的，女性生殖系统恶性肿瘤也可能转移至Virchow淋巴结，甚至成为首发表现。例如浆液性卵巢癌的患者可能以Virchow淋巴结肿大为首发表现而无任何其他症状[9]。
淋巴瘤或白血病
当Virchow淋巴结肿大的患者伴有全身症状和其他报警信号时，还应考虑淋巴瘤的可能。Virchow淋巴结肿大可能是淋巴瘤伪装成胃肠道恶性肿瘤的一种“伪装术”。
一位有偏执型精神分裂症（口服奥氮平治疗，病情控制良好）病史的46岁男性因无痛性黄疸、进行性厌食、体重减轻和呼吸困难3个月就诊。体格检查发现Virchow淋巴结肿大。胸腹部CT示双侧大量胸腔积液伴纵隔、气管旁、隆突下、腹膜后和肝门、腹主动脉周围淋巴结肿大，脾肿大伴脾多发占位。患者的最终诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤[10]。
图7：一例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的胸腹部CT[10]
其他引起Virchow淋巴结肿大的恶性肿瘤
食管癌、肺癌、乳腺癌等胸部肿瘤、甲状腺癌等头颈部肿瘤以及膀胱癌等泌尿系肿瘤均可见Virchow淋巴结肿大。由此可见，与Virchow淋巴结肿大相关的恶性肿瘤来源几乎来源于全身各个系统或部位。
Virchow淋巴结肿大仅见于恶性肿瘤吗？
早期一项针对152份锁骨上淋巴结的细针穿刺活检标本的回顾性研究中，87份取自左锁骨上淋巴结，其中仅60.4%发现恶性肿瘤细胞。84.2%的盆腔原发性恶性肿瘤和100%的腹部原发性恶性肿瘤可见Virchow淋巴结转移，而胸部、乳腺、头颈部恶性肿瘤向左、右锁骨上淋巴结的转移几率并无差异胸脯[11]。
2016年一项针对320例颈部细针穿刺活检结果的回顾性研究中，52例来自于Virchow淋巴结标本，良、恶性病变比例分别为47%、53%。在恶性病变中，最常见的是腺癌（25.5%）和鳞状细胞癌（15.7%）；良性病变中最常见的是肉芽肿性和坏死性淋巴结炎（23.1%）、反应性淋巴结炎（17.6%）[12]。
综上所述，临床医生须重视锁骨上淋巴结的查体。尽管起源于胃、肠等消化道器官的恶性
肿瘤更易转移到Virchow淋巴结，但前列腺、卵巢等盆腔器官、乳腺和头颈部器官的恶性肿瘤也可发生Virchow淋巴结转移。Virchow淋巴结受累通常提示疾病晚期和预后不佳。
然而这并非不二准则，Virchow淋巴结肿大也常见于各种良性病因引起的淋巴结炎。因此，通过淋巴结活检了解细胞学特征除了有助于鉴别良恶性病变，也可能有助于提示原发灶的部位。来源：医学界外科频道
参考文献：
目的英语
[1] Mizutani M, Nawata S, Hirai I, Murakami G,Kimura W. Anatomy and histology of Virchow's node. Anat Sci Int. 2005Dec;80(4):193-8. doi: 10.1111/j.1447-073x. PMID: 16333915.
