增强经颅多普勒诊断右向左分流两种造影剂的对比猩红热怎么治疗
郝娜;刘亢丁;郭珍妮;吴秀娟;杨弋;邢英琦
两句三年得一吟双泪流【摘 要】家具公司简介本研究比较增强经颅多普勒超声（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）诊断右向左分流时，混血-生理盐水-气体混合液（Agitated Saline with blood，ASb）与生理盐水-气体混合液（Agitated Saline，AS）2种造影剂的差异。收集330例中国患者进行如下操作过程：9ml激活盐水混合1 ml空气不伴Valsalva动作；9 ml激活盐水混合1 ml空气伴Valsalva动作；9 ml激活盐水、1滴患者新鲜血液混合1 ml空气不伴Valsalva动作；9 ml激活盐水、1滴患者的新鲜血液混合1 ml空气伴Valsalva动作。4种操作方法的阳性率分别是11.5%，17.9%，16.7%，23.6%。微泡数目分别是4.00±1.83，11.5±6.2，10.5±4.9，33.7±14.9。两两比较差异均具有显著性（P＜0.001）。c-TCD检查应用混血激活盐水诊断右向左分流的阳性率明显高于单独应用激活盐水。
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2015(000)008
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【总页数】4页(P711-714)
汽轮机机组【关键词】造影剂;右向左分流;经颅多普勒超声
【作 者】郝娜;刘亢丁;郭珍妮;吴秀娟;杨弋;邢英琦
【作者单位】130021 长春吉林大学第一医院神经内科;130021 长春吉林大学第一医院神经内科;130021 长春吉林大学第一医院神经内科;130021 长春吉林大学第一医院神经内科;130021 长春吉林大学第一医院神经内科;130021 长春吉林大学第一医院神经内科
【正文语种】中 文
近年来研究发现心脏右向左分流（rightto-left shunt，RLS）与不明原因的卒中[1]、偏头痛[2]及减压病[3]等疾病有显著的相关性。目前认为经食管心脏超声（transophageal echocardiography，c-TEE）是诊断右向左分流的金标准。但c-TEE具有有创、耐受性差、费用高及Valsalva动作（Valsalva manoeuvre，VM）完成受限等缺点。而增强经颅多普勒超声（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）因具有无创、耐受性好、可行性强、可重复、价格低廉及安全性好等优点，则成为诊断RLS的一种具有高敏感性、高特异
性的间接检查手段，而备受关注。
c-TCD检查心脏RLS可以通过使用不同的造影剂和不同的操作来诊断，因此关于微泡（microbubble，MB）数目、诊断的时间窗及第1个MB出现的时间尚无统一的标准。本研究将对比生理盐水-气体混合液与混血-生理盐水-气体混合液2种造影剂诊断RLS的差异。研究的重点旨在发现一种操作简单、具有高度敏感性及特异性的检查方式。
1 对象与方法
1.1 对象 收集2012年11月～2013年2月吉林大学第一医院神经内科-头颈血管超声中心行c-TCD检查的患者330例，其中女性218例（66.1%），男性112例（33.9%），平均年龄（35±11.7）岁。头晕患者12例，肢体活动不灵患者2例，失眠患者1例，其余患者均表现为不同程度的头痛。本研究除外颅内出血、先天性心脏病、已知肺动静脉分流、严重认知障碍等或其他疾病而不能进行VM的患者、无法耐受及配合而不能完成检查的患者。本研究获得吉林大学第一医院伦理委员会批准。所有研究对象均签署知情同意书。
1.2 c-TCD操作过程 检查均采用DWL Multi-DopX4型TCD检测仪（DWL，Sipplingen，德
国）。患者均取仰卧位，利用TCD监测左侧大脑中动脉的血流速度，同时于患者肘前静脉留置1枚18号针头，通过三通管连接2个10 ml的注射器，造影剂是由9 ml激活盐水混合1 ml空气或9 ml激活盐水、1滴患者新鲜血液混合而成，2个注射器中的造影剂混合30次后快速经肘前静脉注入。所有患者均进行如下操作：具体操作9 ml生理盐水混合1 ml空气不伴VM；9 ml生理盐水混合1 ml空气伴VM；9 ml生理盐水、1滴患者新鲜血液混合1 ml空气不伴VM；9 ml生理盐水、1滴患者新鲜血液混合1 ml空气伴VM。在造影剂注入5 s时，嘱患者快速深吸气后屏气，10 s后呼气。通过多普勒血流速度曲线判断VM是否达标。c-TCD操作者为经过专业训练的神经内科医生，由2位超声专家（双盲）计算VM 20 s后的（microbubble，MB）数目，并记录大脑中动脉MB出现的时间，取2位专家数据的平均值。MB的定义：形态、声音（尖锐的哨音）、短时程、高强度。本研究中应用M-模式来观察MB以提高RLS的诊断。MB数目的分级如下[2]：阴性（0 MB）），小量（1≤MB≤10），中量（10＜MB≤25），大量（＞25 MB）分流（图1）。所有的检测均连续进行，同一种造影剂检查间隔至少3 min，不同造影剂检查间隔至少5 min。若MB仅在VM后出现，考虑可能存在潜在型的RLS；若MB在静息状态下出现，那么可能存在永久型的RLS。
1.4 统计学分析 统计分析使用SPSS 15.0统计软件（SPSS，Chicago，IL，USA）。计量资料比较均采用t检验，计数资料比较均采用χ2检验。P＜0.05表明差异具有显著性。
2 结果
2.1 发泡试验阳性率 AS不伴VM、AS伴VM、ASb不伴VM和ASb伴VM检查的阳性率分别是11.5%，17.9%，16.7%，23.6%。AS伴VM组发泡阳性率较AS不伴VM组显著增高（17.9%vs 11.5%，P=0.001）。ASb伴VM组发泡阳性率较ASb不伴VM组显著增高（23.6% vs 16.7%，P=0.001）；ASb不伴VM组发泡阳性率较AS不伴VM组显著增高（16.7% vs 11.5%，P=0.003）；ASb伴VM组发泡阳性率较AS伴VM组显著增高（23.6% vs 17.9%，P=0.003）；研究结果表明，ASb组较AS组阳性率高，伴VM组较不伴VM组阳性率高。
四分之三英语图1 c-TCD诊断右向左分流分级注：根据造影剂的微泡数目，图A为阴性（0 MB）；图B为小量（1≤MB≤10）；图C为中量（10＜MB≤25）；图D为大量（＞25）。c-TCD：增强经颅多普勒超声
2.2 发泡试验MB数目 AS伴VM组发泡MB数目较AS不伴VM组显著增多（11.5±6.2 vs 4.00±1.83，P＜0.001）。ASb伴VM组发泡MB数目较ASb不伴VM组显著增多（33.7±14.9 vs 10.5±4.9，P＜0.001）；ASb不伴VM组发泡MB数目较AS不伴VM组显著增多（10.5±4.9 vs 4.00±1.83，P＜0.001）；ASb伴VM组发泡MB数目较AS伴VM组显著增多（33.7±14.9 vs 11.5±6.2，P＜0.001）；研究结果表明，ASb组较AS组MB数目多，伴VM组较不伴VM组MB数目多。
2.3 分流程度及第1个MB出现时间 AS不伴VM、AS伴VM、ASb不伴VM和ASb伴VM检查中第一个MB出现的时间分别是（9.61±3.4）s，（8.13±4.93）s，（9.25±4.2）s和（8.56±5.2）s。小量分流组：ASb不伴VM组11.8%（39/330），ASb伴VM组15.1%（50/330），AS不伴VM组9.6%（32/330），AS伴VM组12.4%（41/330）；中量分流组：ASb不伴VM组2.4%（8/330），ASb伴VM组3.3%（11/330），AS不伴VM组1.5%（5/330），AS伴VM组3.9%（13/330）；大量分流组：ASb不伴VM组1.8%（6/330）；ASb伴VM组5.4%（18/330），AS不伴VM组0.3%（1/330），AS伴VM组2.1%（7/330）；两两比较差异均无显著性（P＞0.05）。
3 讨论
本研究发现ASb伴VM组较ASb不伴VM组、AS伴VM组较AS不伴VM组、ASb伴VM组较AS伴VM组、ASb不伴VM组较AS不伴VM组的MB数目及检查的阳性率显著增多。而第1个MB信号出现的时间及分流程度在不同造影剂之间差异无显著性，因此，本研究认为ASb和VM均能显著提高检查的阳性率。
VM可以使右心房内压升高，MB的数目增加，从而提高c-TCD检查的阳性率。研究表明VM可使c-TCD的阳性率增加45%，标准的VM可诱发静息状态下常常不会出现的RLS[4-5]。Shariat等[6]研究认为ASb伴VM是观察RLS较敏感的方法，分流程度越严重，效果越显著。Droste等[7-8]强调静息状态下c-TCD检查结果阴性时，至少需要重复进行两次诱发动作。与上述研究结果一致，本研究认为c-TCD检查伴VM可以发现其他检查方法可能漏诊的RLS。
本研究发现ASb组与AS组的MB数目比较差异具有显著性。而Lange等[9]研究表明应用ASb与AS进行c-TCD检查时，两种造影剂的MB数目比较差异无显著性。Jeon等[10]研究表明与AS组比较，ASb组MB数目明显增多，且ASb组MB较AS组小。Sastry等[11]研究表明ASb组MB数目是AS组的3.8倍，且ASb组MB较AS组小。目前为止，关于MB的大小问题仍存在
争议。本研究并未测量MB的大小。本研究发现造影剂ASb可使MB明显增多，且造影剂ASb可以延长MB在体内的悬浮时间，两种观点均对结果存在影响。Lange等[9]最新的研究支持选择ASb诊断RLS。Shariat等[6]研究表明如果患者不能完成VM，那么ASb可以提高c-TCD检查的敏感性。与本研究结果一致，对于不能完成VM的患者，进行c-TCD检查时应用ASb作为造影剂可以提高诊断的阳性率。
通常认为造影剂中加入更多的血液可能导致造影剂黏性增加，减慢注入的速度。快速注入10 ml造影剂需要3～5 s，MB通过RLS“短路”到达大脑中动脉需3～5个心动周期，因此，造影剂大约需要（5.1±1.4）s到达右心房[12]。Shariat等[6]报道AS组伴或不伴VM和ASb组不伴VM比较，第一个MB出现的时间明显缩短，ASb组伴VM和其他方式的比较中第一个MB出现的时间差异无显著性。但本研究发现两种造影剂的第1个MB出现的时间比较，差异无显著性。
Droste等[7]认为MB出现时间窗不应该＜20 s，＜20 s检查的敏感性降低，故推荐在TCD中应用20～25 s作为MB出现时间窗可以提高特异性。研究其原因可能是大脑中动脉产生的MB信号可能来自肺部，也可能来自心脏，这些MB可能还没有完全代谢，也可能与患者的
黄瓜怎么做好吃祝酒血流动力学有关，但是靠目前的检测手段，还不能确定20 s后TCD检测到的MB信号的来源。
理论上讲，造影剂形成的MB小，且在体内存留时间短暂，因此发生不良事件的可能性很小。Romero等[13]报道c-TCD检查相关不良事件5例。Tsivgoulis等[14]认为c-TCD是诊断RLS安全的筛查方式。本研究330例患者c-TCD检查均无不良反应。
据报道[15]如果c-TCD检测到的MB数目＞9个，MB出现时间在9 s内，通过TEE检查可能诊断RLS的特异性是100%。本研究建议若临床上怀疑RLS时，可先进行c-TCD检查，若c-TCD检查阳性时，可酌情进一步行心脏超声、经食管超声或者行肺动脉血管成像来辅助诊断；若c-TCD检查提示阴性，则不需要进一步检查。
本研究存在一些局限性：c-TEE是诊断RLS的金标准，但本研究中未应用c-TEE进行检查，且本研究的目的并不是寻找RLS的原因，而是在同一例患者中探讨两种造影剂诊断RLS阳性率、MB数目等方面的差别，因此目前的研究结果并不受c-TEE检查结果的影响。目前关于MB大小的问题仍存在争议，需要完善测量MB大小的检查方法及技术，有待于以后进一步的研究。
［本文由作者译自Ultrasound Med Biol，2014 Sep，40（9）：2317-2320］
参考文献
【相关文献】
1 Horner S, Niederkorn K, Fazekas F. Patent foramen ovale[J]. Perspec Med, 2012, 1:228-231.
2 Yang Y, Guo ZN, Wu J, et al. Prevalence and extent of right-to-left shunt in migraine:a survey of 217 Chine patients[J]. Eur J Neurol, 2012, 19:1-6.
