临床诊断与尸体检验诊断相关性研究（附356例尸体解剖资料分析）
段晋琦，闫伟，朱素敏，宋安林，李剑波（重庆医科大学法医教研室，重庆 400016）
摘要：目的比较临床诊断与尸体检验诊断结果，分析、评估临床误诊率。方法回顾分析重庆医科大学法医教研室1988 — 2007年医疗纠纷尸体解剖356例，统计内容包括性别、年龄、在医院的时间、科别，死亡疾病和医院的等，、比较尸体检验诊断与临床诊断的一致率。结果临床诊断与尸检诊断完全一致的有162例（45.5%），临床诊断与尸检诊断不一致的有101例（28.4%），临床诊断与尸检诊断部分不一致的有63例（17.7%），无法比较的有30例（8.4%）。
误诊率最高的是循环系统和呼吸系统疾病，其中心肌病、主动脉粥样硬化与高血压致主动脉破裂、肺炎的误诊率最高。
结论尸体检验在医疗纠纷中发挥重要证据作用；本研究为提高临床诊疗水平提供了重要的参考资料。
关键词：尸体解剖；临床诊断；病理学
中图法分类号：R322，R543，R89 文献标识码：A
Retrospective Study of Clinical Diagnos and autopsy :An Analys of 356 cas DUAN Jin-qi，LI Jian-bo，Y AN Wei，ZHU Su-min，SONG An-lin（Department of Forensic，Chong
Qing University of Medical Sciences，Chongqing 400016，China）
Abstract：Objective To compare the clinical diagnos with autopsy findings and evaluate the frequency of diagnostic errors. Methods Retrospective analysis of the protocols of 356 cas of medical treatment dispute autopsied in the Department of Forensic Medicinal of Chongqing medical university during the period 1988-2007. The outcome measures included concordance between diagnosis before death and at autopsy, x, age, length of hospitalization of the patient hospital administrative, distribution of death dia and the rank of hospital. Results In 162 cas(45.5%), the autopsy findings confirmed the clinical diagnosis. In 101 cas(28.4%), the clinical diagnosis suggested by the clinicians were discordant with the autopsy findings. In 63 cas (17.7%), veral diagnos were suggested by the clinicians, and in 30 cas(8.4%), the comparison between clinical and postmortem diagnosis was not possible. The most frequently misdiagnod dias were cardiomyopathy,aorta bursts,pneumonia..
Conclusion autopsy evaluation is necessary to improve the quality of patient care.
key words：autopsy ；clinical diagnos；pathology
作者简介：段晋琦（1980-），女，山西省临汾市人，汉族，硕士研究生，主要从事法医病理，法医
物证的研究，电话：136****0360，E-mail：******************
通信作者：李剑波，电话：（023）68485687，E-mail：********************
收稿日期：2008-9-27；修回日期：2008-11-17
近年来，我国医疗水平在不断提高，但临床实践中仍存在误诊误治的现象。尸体检验（以下简称为尸检）不仅是评估临床诊断的有效工具，而且也是医务工作者积累经验，吸取教训，探索医学真理，明确死因的有效途径，在验证临床诊治及提高医疗质量方面有重要作用。本研究对重庆医科大学法医教研室1988-2007年356例医疗纠纷尸检诊断与临床诊断结果进行对比，分析、评估临床误诊率，以提示尸体检验在医疗纠纷中的重要作用及对临床医疗工作者的指导作用。
1 材料与方法潘子怎么死的
1.1 材料
我室1988 — 2007年356例医疗纠纷尸检资料。
1.2 方法
选材条件：非暴力死亡；出现临床表现并住院诊治；年龄≥14岁。参照世界卫生组织标准将年龄段划为3个阶段，青
年：14～44岁；中年：45～59岁；老年：60岁以上。按世界卫生组织制定的《国际疾病与损伤分类标准》对每例主要的病理诊断予以分类，统计尸检数量、年份、年龄、性别、住院时间、科别（根据尸检结果与临床表现）、误诊疾病的分布、医院等级、尸检诊断与临床诊断比较。
案例分为4组：①临床诊断和尸检诊断相符（判定标准为：临床诊断与尸检诊断死亡原因一致；与死因无关的疾病则未于比较）；②临床诊断和尸检诊断不相符（判定标准为：临床诊断与尸检诊断死亡原因不一致）；③临床诊断和尸检诊断部分相符或不相符（临床诊断有多项时，主要诊断中有1项或一项以上与病理主要诊断死亡原因不一致）；④临床诊断与尸检诊断无法比较（由于发病急医院未作出诊断）。
1.3 统计学处理
不一致案例频数在不同性别、年龄、住院时间组间比较用χ2检验。运用SPSS 11.5统计软件行数据分析。
2 结果
2.1 临床诊断与尸检诊断相比较的总体情况
符合条件尸体解剖数量356例，男性173例，女性183例，男女比例1:1。经尸体解剖进行病理诊断与临床诊断比较。临床诊断与尸检诊断完全一致的有162例（占45.5%），临床诊断与尸检诊断不一致的有101例（28.4%），临床诊断与尸检诊断部分不一致的有63例（17.7%），无法比较的有30例（8.4%）。
2.2各级医院尸检数量逐年分布情况
三级医院和二级医院的尸体解剖数量呈显著上升趋势，而一级医院、诊所、卫生院的解剖数量仅有小幅上升，总数量远远不及三级和二级医院（表1，图1）。三级医院133例，占37%，二级医院113例，占32%，一级医院43例占12%，诊所36例占10%，卫生院31例占9%。
2.3 年龄，性别，住院时间与不一致案例数的关系
不一致案例频数在不同性别组间、青年与老年组间及不同住院时间组间差异显著（表1， P < 0.05）。
表1 按年龄，性别，住院时间划分诊断不一致的案例情况
不一致案例数（百分比%）总例数P值
性别男 59（34） 173 0.0196性格英文
女 42（23） 183
年龄退档申请书
青年 51（23） 201 a P=0.581
中年 28（28） 99 b P=0.046
老年 22（39） 56 c P=0.210
住院时间
＞24h 49（24） 207 0.0204
≤24h 52（35） 149
a P：青年组与中年组比较；
b P：青年组与老年组比较；
c P：中年组与老年组
脊柱炎是怎么回事比较；
2.4 医院科别与一致率的关系
内科疾病误诊率（35%）明显高于外科疾病误诊率（12%）。
2.5 死亡疾病与误诊率情况
循环系统疾病129例，误诊54例，误诊率最高（53%），其中以心肌病、动脉粥样硬化及高血压致主动脉破裂误诊率最高。呼吸系统疾病71例，误诊24例，误诊率为23%，其中以间质性性肺炎误诊率高。妇产科疾病[38（4），4%]、消化系统疾病[63（13），3%]、神经系统疾病[25（3），2%]、泌
尿生殖系统疾病[11（2），2%]次之。
2.6 医院等级与一致率的关系
三级医院与二级医院的误诊率分别为24%、27%。诊所、
卫生院、一级医院的误诊比例高达34%、35%、36%（表2）。
表2 按医院等级划分诊断不一致的案例
医院等级不一致案例数总例数误诊率
三级 32 133 24
二级 30 113 27
一级 17 47 36
卫生院 11 31 35
诊所 11 32 34
合计 101 356 28
3 讨论
本资料中临床诊断与尸检诊断不一致的有101
例（28.4%），临床诊断与尸检诊断部分不一致的有63
例（17.7%），两者之和达46.1%。与竺可青等[2]（36%）及国外资料[3]（33%）相比要高。说明在目前诊疗技术
方法和设备日益进步的情况下，临床误诊率仍相当高。临床医生应该加强病理知识的学习，重视尸检工
作提供的资料，以提高诊断水平。另一方面，尸体检
验病例的选择也是造成高误诊率的一个原因。我们进
行尸检的案例大多是引起医疗纠纷的，医生对诊断本
身就存在怀疑，假设我们检验大多是医生确诊的案例，那误诊率会大大减少。Hartveit[4]和Britton[5]
报道在医生确诊的案例中19%～25%尸检与临床诊断有差异，但在医生诊断不确定的案例中上升到35%～45%。
尸检对明确医疗纠纷患者的诊断是最直观，最权威的手段，本文中54.5%的病例是在尸检后明确诊断并查明死因的，为有关部门解决医疗纠纷提供科学依据，有利于引导医患双方，特别是患方家属以科学的态度来对待纠纷，对医疗纠纷正确处理起到积极作用。
本研究结果表明：男性误诊率（34%）大于女性误诊率（23%），而Chaido Spiliopoulou等[2]报道性别对误诊率影响不大，这可能与其资料中妇科疾病诊断一致率高有关。青年组医疗纠纷的病例达56%，可能是由于青年人发病较急不能及时诊断治疗，容易引起医疗纠纷，故对青年人突发疾病的诊治是亟待解决的难题。老年组的误诊率最高，与青年组的差异有显著意义。本研究结果表明住院时间越短误诊率越大，可能为患者在短时间内临床表现不典型、部分机构医疗水平不高或者疾病复杂难以确诊以致延误病情等因素所致。
本研究发现循环系统疾病误诊率最高（53%），其中以心肌病17例（占13% ）误诊率最高，其中扩张性心肌病15例，占循环系统疾病的67%；其他心肌病2例。值得注意的是，动脉粥样硬化与高血压致主动脉破裂 11例（占9%）的误诊率也相当高，占循环系统疾病的45%。传统经验认为病人突发胸痛，首先考虑的是冠心病（心绞痛或心肌梗死），而忽略了大血管疾病的危害。本研究中动脉粥样硬
化与高血压致主动脉破裂致死病例的增多，为医务工作者诊疗此类疾病拓展了思路，提供了重要的参考依据。呼吸系统疾病误诊率为23%，其中以间质性性肺炎误诊率为高，占呼吸系统疾病的36%，这种常见疾病误诊仍然很高，提示临床上应探索更好的诊断、治疗方法，降低误诊率。内科误诊率（35%）明显高于外科（12%），主要因为内科疾病起病慢症状不明显，病程长且变化复杂，病变多样，加之我们目前诊疗技术水平有限，诊断较为困难，而外科疾病病程短，病变单一，有些可通过及时手术得到明确诊断和诊治。我们认为各级管理部门需要加强监督管理工作，制定更优化的规章制度。各级医疗机构要重视体检及普通检查，在短时间内发现疾病，争取充足的诊治时间。医疗工作者要扩充自己的理论实践知识，积累经验，但又要对固有经验进行深入分析，避免误诊误治。
医院的等级对误诊也有很大影响，三级医院与二级医院的误诊率为24%、27%，说明在医疗人才设备较好的医院不乏误诊误治现象，医疗技术水平有待进一步提高，但与竺可青等[2]（36%）及国外资料[2]（33%）相比，重庆市三级医院诊疗水平相对较高。诊所（34%），卫生院（35%），一级医院（36%）的误诊比例非常高。各级医院医疗纠纷尸检数量逐年上升，但国内部分教学医院尸检率维持在10%以下，有的仅为2.4%，美国公共和教学医院的尸检率也在下降[6]。卫生部颁发的《医院分级评定标准》规定三级甲等医院尸检率应达15%，二级医院应达10%，但实际执行不严[7]。医疗纠纷尸检的增多而临床尸检下降，这对各级医院临床教学和年轻医生的培养非常不利。因此，各级管理部门及医疗机构应重视尸检工作，做好对尸体检验工作的宣传、普及，以利于医学的发展和进步。另外要加
强各级医院的医生培养工作，建立一套切实可行的培养人才计划。加强乡镇及个体医疗机构的管理与建设，特别要严格执行个体医师行医资质考核培训制度，规范诊所设备、人员资质和医疗业务范围。
尸检是公正处理医疗纠纷的重要手段，同时医务工作者通过尸检结果总结经验教训，加强管理，提高诊治水平，从而减少医疗纠纷的发生。
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