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doi:10.3969/j.issn.1672-5166.2020.01.14
广东省县域内住院量占比分布及其
影响因素分析
黄晓亮①谢易娴①
文章编号：1672-5166(2020)01-062-05中图分类号：R-058；R195.1文献标志码：A
摘要目的分析居民县域内住院量占比(县域内住院率)的分布现状及影响因素，为准确评估基层医疗服务能力、指导县级医疗机构改革提供依据。方法利用住院患者诊疗过程信息，描述县域内住院量占比分布现状，探讨基础设施、卫生技术人才、医疗服务量、医疗服务效率等指标对该指标的影响。结果2018年广东省县域内住院量占比为83.5%，秩相关分析结果显示，县域内住院量占比与医疗服务能力相关指标呈正相关关系。逻辑回归分析(Logistics)结果显示，该指标受每千人口病床数、每千人口设备数、本科以上卫生技术人员占比、诊疗人次、出院人次、病床使用率等因素的影响(pvo.05)。结论县域内住院量占比可用于评估县级医疗机构服务能力，作为县级医疗机构改革的“指挥棒”O
关键词县域内住院量占比影响因素分级诊疗县级医院改革
Distribution Status and Influencing Factors of Local Hospitalization Proportion of Guangdong Province
HUANG Xiaoliang,XIE Yixian
Guangdong Provincial Health Commission,Government Affairs Service Center,Guangzhou510060, Guangdong,China
Abstract Objective To explore the prevalence and influencing factors of local hospitalization proportion in Guangdong province,providing reference for evaluating the rvice capacity of county-level medical institutions and guiding primary medicine reform.Methods Using the information of the medical records of inpatients during the diagnosis and treatment process,distribution status of local hospitalization proportion in county level was described,the effect of medical infrastructure,health technical personnel,volume of medical rvice,efficiency of medical rvices on local hospitalization proportion were investigated.
Results In2018,the local hospitalization proportion in57counties in Guangdong province was83.5%,the result of rank correlation analysis showed that,local hospitalization proportion was positively correlated with the index of medical rvice capacity.The result of logistic regression show
ed that local hospitalization proportion was affected by the number of beds and equipment per thousand people,proportion of health technicians with a bachelor or higher degree,total diagnosis and treatment time,number of discharged
union用法基金顶目：广东省医学科学技术研究基金顶目(顶目编号:A2015152)
①广东省卫生健康委政务服务中心，广东省广州市，510060
作者简介：黄晓亮(1975—)，女，硕士，主任，高级统计师；研究方向：信息管E-mail：
@62
0引言
广东省作为经济、人口大省，既有经济发达的珠三角地区，也有经济欠发达的粤东、粤西、粤北地区，区域发展不平衡明显。经济欠发达地区基层医疗资源配置和服务能力相对薄弱，病人异地就医现象明显。因此，提高县级医院服务能力，推进分级诊疗工作，对于实现“大病不出县，小病不出镇”[2]具有重要意义。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，并以县域内就诊率提高到90%左右为考核目标。由于县域内就诊率
的考核范围是参保病人在县内住院后外转的比例，没有考虑患者直接外地就医的情况，为精准掌握居民异地就医情况，广东省利用首页采集的住院患者现住址和住院机构地址信息测算居民在本地住院的比例，提出的县域内住院量占比用于综合评价县域服务能力⑷。县域包括广东省57个县、市（相当县级）在内的所有医疗卫生机构，县域内住院量占比（县域内住院率）指本地常住居民中，发生住院行为的病人选择在本地住院的概率，具有直观、真实、准确、可追踪的特点，可作为推进县域服务能力精准帮扶、评价“大病不出县”的衡量标准炉％本研究旨在通过描述该指标分布情况，了解广东省57个县（市）医疗卫生健康事业的发展现状，进一步探讨该指标与医疗服务能力指标的相关关系，明确县域内住院量占比反映医疗卫生健康机构服务的能力，找出影响广东省县域内住院量占比的相关因素，为补齐短板，实现“大病不出县，小病不出镇”提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
研究对象为2018年广东省57个县（市）发生住院行为的常住居民（住院患者共5630996例），数据来源于广东省各级各类医疗机构报送的住院病人首页个案信息，包括病人基本信息、临床诊断信息、手术操作等信息，按照居民常住地址、就医地址、身份证进行大数据分析，追踪病人来源及流向。
1.2指标计算
县域内住院量占比（县域内住院率）是指居民选择在本地住院的比例，计算公式为：
县域内住院量占比=
本地常住居民本地住院人次数“
-----------------------------------------x100%
本地常住居民总住院人次数
1.3医疗机构服务能力相关指标
根据县级医院服务能力评价指标体系PT，筛选反映医疗服务能力的相关指标，包含4个方面：（1）基础设施：医疗卫生机构房屋建筑面积、每千人口床位数、每千人口万元以上设备台数；（2）卫生技术人才：每千人口执业医师数、每千人口护士数、高级职称卫生技术人员占比、本科以上学历卫生技术人员占比；（3）医疗服务量：总诊疗人次、出院人次；（4）医疗服务效率：病床使用率、平均住院日。
1.4统计方法
中位数和四分位数间距描述各指标变量的分布，秩和检验（Wilcoxon）比较不同县域内住院量占比组的医院服务能力相关指标差异，相关分析（Spearman）探讨县域内住院量占比与医院服务能力评价指标间的相互关系，回归分析（Logistics）探讨县域内住院量占比的影响因素。
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2研究结果
2.1广东省县域内住院量占比分布现状
2018年，全省57个县（市）县域内住院量占比83.5%，超过90%的县（市）有9个：高州市（95.18%）
、阳春市（93.69%）、连州市（92.81%）、罗定市（92.37%）、普宁市（90.75%）、信宜市（90.41%）、台山市（90.21%）、新兴县（90.08%）、龙川县（90.01%）□比例在85%~ 90%之间的县（市）有6个，80%~ 85%的县（市）有14个，小于80%的县（市）有28个。见表1。
2.2医疗服务能力指标分布
根据县域内住院量占比是否达到全省平均水平，将各县（市）分为2组，比较不同县域内住院量占比组医院服务能力指标水平的差异。结果显示：房屋面积、床位数（张/千人）、每千人口万元以上设备数、每千人口护士数、卫生技术人员本科以上学历占比、诊疗人次、出院人次、病床使用率在两组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2O红毛药酒
2.3县域内住院量占比与医疗服务指标的相关关系
采用秩相关分析方法探讨县域内住院量占比/就诊率与反映县级医疗机构服务能力指标的相关关系。结果显示：县域内住院量占比与房屋建筑面积、床位数（张/千
表12018年广东省57个县及县级市县域内住院率（%）
地区住院率地区住院率地区住院率地区住院率高州市95.18广宁县84.19陆丰市78.90连南县71.00阳春市93.69乐昌市83.34德庆县78.83大埔县70.31连州市92.81南雄市83.16始兴县78.81乳源县68.90罗定
市92.37郁南县82.87恩平市78.28丰顺县68.56普宁市90.75五华县82.83连平县77.76蕉岭县67.57信宜市90.41和平县82.77陆河县77.66平远县66.19台山市90.21雷州市82.43阳西县77.45仁化县64.83新兴县90.08廉江市82.13揭西县77.35东源县62.84龙川县90.01化州市82.10封开县75.92龙门县62.84英德市89.73吴川市81.33惠东县75.64博罗县62.14怀集县87.50阳山县81.32鹤山市74.64饶平县60.57开平市86.80佛冈县81.31紫金县74.08南澳县51.57连山县86.70海丰县80.86兴宁市73.71
徐闻县86.46四会市80.69惠来县73.24
商丘几线城市新丰县85.34翁源县79.73遂溪县71.47
表2广东省57个县（市）医疗服务能力评价指标分布情况
衰弱的拼音
县域内住院員占比
<83.5%>=83.5%'
基础设施
房屋面积（万平方米）11.79-22.8817.62-36.510.012床位数（张/千人） 2.97-3.65 3.99〜547<0.001万元以上设备（台） 1.54-3.26 2.50-4.030.029
卫生技术人员
每千人口医师数 1.36-2.04 1.62-2.080.329每千人口护士数 1.52〜2.20 2.08〜2.630.001高级职称占比/% 2.06-4.69 3.30-4.750.095本科以上占比/%9.00〜17.3912,18-22.060.01
医疗服务量
总诊疗人次（万）153.83~402.411266.37~672.230.007出院人次（万） 3.31-&47 6.84〜17.270.001
soho外贸医疗服务效率
病床使用率55.32〜70.5666.75~79.890.02平均住院日 6.30〜7.08 6.50〜7.440.53注：Mann-Whitney U检验，P<0.05两组各指标变量之间差异有统计学意义
&64
人）、每千人口护士数、本科以上学历卫生技术人员占比、诊疗人次、出院人次、病床使用率等指标呈正相关关系。见表3。
2.4县域内住院量占比的影响因素
县域内住院量占比是否大于均值分为二分类变量，以县域内住院量占比为因变量，反映医院服务能力各指标作为自变量，建立Logistics回归模型。结果显示，县域内住院量占比受每千人床位数、每千人万元以上设备数、每千人口护士数、本科以上学历卫技人员占比、病床使用率等因素的影响；矫正了各组常住人口数的混杂因素后，总诊疗人次、出院人次是县域内住院量占比
表3县域内住院量占比与医院服务能力指标的相关关系指标
县域内住院量占比/%
r s P
基础设施
房屋面积（万平方米）0.471<0.001
床位数（张/千人）0.614<0.001
万元以上设备（台）0.3300.012
卫生技术人员
爱你不够每千人口医师数0.1500.265
每千人口护士数0.476<0.001
高级职称占比0.2220.097
本科以上占比0.3610.006
冲锋陷阵医疗服务量
总诊疗人次0.453<0.001
出院人次0.636<0.001
医疗服务效率
病床使用率0.573<0.001口吻的意思
平均住院日0.0610.651
注：Spearman秩相关分析，秩相关系数，P<0.05代表相关系数假设检验拒绝无效假设的影响因素。见表4。
3讨论
3.1县域内住院占比是衡量县域医疗机构留住病人的能力
常采用医疗技术、资源配置、管理能力等指标来综合评价县级医疗机构的服务能力和服务水平［7'101，本研究发现该指标较高的县（市）医疗卫生机构服务能力的各指标水平较高，对应的县（市）的医疗服务能力较强。县域内住院量占比可直观反映出县域医疗卫生机构留住病人的能力，通过监测县域患者流向、病种流向、资金流向，了解县域内流出的人群特征、疾病谱特点等，找出县域内医疗服务的短板，从而更有针对性地采取措施，提升县级医疗机构的服务能力，将病人留在县域内诊治。
3.2县域内住院占比与医疗技术息息相关
Logistics回归分析结果显示：本科学历以上卫生
表4县域内住院量占比影响因素Logistics回归分析
县域内住院量占比/%
OR95%C7P
基础设施
床位数（张/千人） 2.954 1.432-6.0920.003万元以上设备（台） 2.067 1.111〜3.8430.022卫生技术人员
每千人口医师数 1.9850.446-&8350.368每千人口护士数 6.882 1.73〜273770.006高级职称占比 1.4020.951-2.0680.088本科以上学历占比 1.123 1.015-L2420.025医疗服务量*
总诊疗人次 1.006 1.00-1.0110.036出院人次 1.67 1.192〜2.340.003服务效率
病床使用率 1.069 1.006-1.1350.03
平均住院日 1.0030.647〜1.5540.989
注：*医疗服务量矫正了常住人口数的混杂
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技术人员占比、基础设施、医疗服务量、床位利用率是影响该指标的重要因素，提示部分县(市)的县
域内住院量占比低可能与人才、设备、服务效率等因素有关。相关研究表明，提升县级医院服务能力，学科建设、信息平台建设是基础，而齐全的临床科室、服务范围广泛覆盖各病种、大力发展专科技术是核心血。专科技术的发展离不开学科带领人，广东省高州市大力引进人才，制定高薪酬激励制度，不断提升诊治大病的技术服务能力，县域内住院量占比稳居广东省57县(市)榜首[41o专家在构建广东省公立医院综合改革考核指标体系时，发现“技术优”指标在县级公立医院实现大病不出县建设中的重要性与核心作用，大多数专家认为，提升县级医院服务能力关键在于技术，尤其是“可开展的关键技术、手术数量”与"能诊治的常见病、疑难病种的种类”[111，体现了医疗技术在县级医院改革中的重要地位。
3.3县域内住院董占比综合反映县域医疗服务水平
2018年，广东省57县中仅有9个地区县域内住院量占比超过90%，提示很多县域内的医疗服务利用率较低，主要原因是当地医疗服务技术、设备、人才落后，所提供的医疗卫生服务尚未满足当地居民的卫生服务需求。县域内住院量占比在综合反映当地医疗服务水平的同时为县域医改提供了好抓手，当前全国县级医院改革持续推进，主要包括对口支援、托管、兼并重组、医联体、远程医疗、第三方医学检验中心等形式阳。尽管如此，县医院的改革仍存在许多阻力，如改革主要依赖行政手段，市场机制发挥不足，未能形成权、责、利共同体；缺乏资源下沉的长效机制等问题[13-16]o广东省自引进县域内住院量占比指标以来，以点带面，在基层能力提升、医保支付改革、财政投入机制、医院绩效评
价等重点难点政策上形成合力，有效推动了县域内医疗卫生服务供给侧改革，县域内住院量占比稳步提高，县域医疗服务能力显著上升，居民基层就医获得感得到极大满足。
县域内住院量占比可作为综合评价县级医疗机构服务能力的指标，对指导卫生资源下沉和精准划拨财政资金起到“指挥棒”的作用，对重新布局三级医院的对口支援县级医院工作和精准考核帮扶效果发挥了重要作用。■
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