个性化肠内营养干预在神经外科危重症患者中的应用研究
邹丽，丁婉，李俊，陈燕，朱正菊
中国人民解放军联勤保障部队第901医院神经外科，安徽合肥230031
摘要：目的探讨个性化肠内营养干预在神经外科危重症患者中的应用效果'方法本研究为前瞻性试验性研究，采用便利抽样法选取2018年5月一2019年5月在中国人民解放军联勤保障部队第901医院神经外科收治的危重症患者共计102名作为研究对象，按随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各51例患者，两组患者均给予常规护理措施，在此基础上，试验组采用个性化肠内营养干预措施，对照组采用一般肠内营养干预措施，比较两组患者各项营养指标的高低、肠内营养并发症的发生情况，以及住院天数、住院费用之间的差异、结果两组患者一般资料比较，差异无统计学意<(Z-»D.O5)，干预后，试验组各项营养指标(血清白蛋白、血清前白蛋白、淋巴细胞计数)均明显优于对照组，并发症的发生情况(胃潴留、腹胀、腹泻、呕吐、上消化道出血、误吸、肺部感染)均明显少于对照组，且试验组的住院时间明显缩短，住院费用明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)o 结论个性化肠内营养干预能有效改善神经外科危重症患者营养状态，降低并发症发生率，并缩短患者住院时间，减少患者住院费用，对神经外科危重症患者的预后有积极影响，建议临床推广使用，
关键词：个性化肠内营养干预；神经外科；危重症患者
中图分类号：R651文献标识码：A文章编号：1673-6966(2021)02-0157-04
Application of individualized enteral nutrition intervention in critical patieiltS of neurosurgery Z()U I i.DING Wall,l.l Jun,CHEN Yan.ZHU Zhenyu.Department of N eurosur-gei*y,901Hospilalofthe Joint Service support Force of I he Chines peopled Liberation Army,Hefei Anhui230031,China Corresponding author:DING Wan,E-mail：
Abstract：Objective To explore the effect of individualized enteral nutrition intervention in critically ill patients in neurosurgery.Methods This study was a prosper live experimental study.A total of102critically ill patients admitted to our neurosurgery department from May2018to May2019were lected by convenience sampling method.They were divided into experimental group and control group according to random number table method.51patients in each group were given routine nursing measures.On this basis,individualized enteral nutrition intervention measures were adopted in the experimental group and general enteral nutrition intervention measures were ud in the control group.The nutritional indicators,complications of enteral nutrition,hospitalization days and hospitalization expens of the two groups were compared.Results There was no significant difference in general data between the two groups(P>0.05).After the intervention,the nutritional indicators(ruin albumin,rum prealbumin,lymphocyte count)in the experimental group were signifi
cantly better than tho in the control group,and the incidence of complications(gastric retention,abdominal distention,diarrhea,vomiting,upper gastrointestinal tract Hemorrhage,aspiration and pulmonary infection) were significantly less than tho in the control group,and the length of hospitalization in the experimental group was significantly shortened,the cost of hospitalization was significantly reduced,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Individualized enteral nutrition intervention can effectively improve the nutritional status of critically ill patients in neurosurgery,reduce the incidence of complications,shorten hospitalization lime,reduce hospitalization costs,and have a positixe impact on the prognosis of critically ill patients in neurosurgen.It is recommended that clinical application be promoted.
Key words:Individualized enteral nutrition intervention:Neurosurgery;Critical patients
神经外科危重症患者包含脑外伤、脑出血、其他脑血管病、颅内肿瘤、颅内感染、癫痫持续状态等叫由于其意识模糊、神经系统紊乱、吞咽功能障碍，需要呼吸机辅助等原因，往往造成患者无法正常进食巴同时，因感染、创伤、手术等应激因素使机体处于高代谢分解状态，导致患者营养摄入不足，失去负氮平衡，进而免疫功能降低、组织修复不良.严重影响到患者的生存质量17因此.对神经外科危重症患者进行合理
通信作者：丁婉,E-mail:
・157・
的肠内营养干预显得尤为重要。研究表明，早期且适当的肠内营养干预有助于维持胃肠道结构和功能，提高机体免疫力，促进患者康复W随着医学的不断发展，个体化医疗因以患者个人信息为基础，为患者制定最适宜的治疗方案，逐渐实现了从以疾病为中心到以人为中心的过渡，符合精准医疗理念，现如今被大力倡导化个性化肠内营养干预作为其中一个分支，近年来受到越来越多的重视^。目前，虽然多种营养制剂已在临床广泛普及，但其在不同患者中应用仍会存在个体差异冋，因此，本研究将个性化肠内营养干预设计应用于神经外科危重症患者，并观察其治疗效果，旨在为促进神经外科危重症患者的预后康复提供科学的依据。
1研究对象与方法
楦子1.1研究对象本研究为试验性前瞻性研究，采取便利抽样法，选取2018年5月一2019年5月中国人民解放军联勤保障部队第901医院神经外科收治的危重症患者共计102名作为研究对象。纳入标准:①年龄纣8周岁；②患有神经外科危重症疾病.包含脑外伤、脑出血、其他脑血管病、颅内肿瘤、颅内感染、癫痫持续状态等；③格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)W9分。排除标准：①合并其他重大疾病，如严重的心、肝、肾功能不全；②存在严重的胃肠功能受损，对肠内营养不耐受。所有入选患者家属均需签署知情同意书，随后按简单随机化分组法将入选患者分为试验组和对照组，每组各51例患者。将两组基线资料进行对比.差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行后续研究。
1.2研究方法所有患者均需要给予常规护理干预。在此基础上.两组肠内营养干预方法如下：
1.2.1试验组干预方法。试验组给予个性化肠内营养干预，具体如下：①成立营养干预小组：由主治医师、护士长、责任护士和营养师各1名组成个性化肠内营养干预小组，所有成员在入组前均接受神经外科危重症患者的营养供给培训，并通过严格的考核。②评估患者的营养状态.制定个性化肠内营养干预措施：根据患者病情，尽早(入科24-48h)对患者留置胃管，行鼻饲营养支持，由营养师、主治医师及护士长每周2次对患者进行营养评估，配置个性化的营养餐，且遵循循序渐进的原则，即剂量由少至多，速度由慢到快，浓度由低到高的顺序；并根据患者自身营养状况、病情变化和胃肠道的耐受情况，及时调整营养液的种类和剂量。由护士负责执行，经鼻导管输注营养餐，入科前3d分别于早、中、晚各一次，每次250mL，如患者无腹胀、腹泻等不良反应，则3d后给予全营养液剂量，给餐间隔缩短至每3~4h—次，平均6~7次/<1。具体摄入能量标准如下：首先计算出患者基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)：男性BEE(kcal)=66.5+ 13.8x体重(kg)+5.0x身高(cm)-6.8x年龄(y)，女性BEE(kcal)=655.1+9.6x体重(kg)+ 1.9x身高(cm)-4.7X年龄(y)，然后以BEE为基础计算实际能量消耗(actual energy expend,AEE):AEE=BEEx AFxIFxTF，其中，AF表示活动因素，取值范围在1.1-1.3之间，危重症病人一般取1.20；IF为应激因素，取值范围在0.85~ 1.2之间，危重症病人(无并发症)IF—般取1.00~ 1.05；TF为发热因素，体温正常时(36~37七)该值为1.0，在此基础上，温度每升高1七，TF值增加0.1。肠内营养制剂的选择：胃肠道功能完好者，选择含复杂碳水化合物、整蛋白及较高脂
肪的制剂；胃肠道功能低下者，选择氨基酸、多肽或水解蛋白等易吸收配方。在给液过程中如出现消化道岀血症状.立即停止输注，持续胃肠减压，并将100mL生理盐水(含去甲肾上腺素8mg)分次注入胃中，直至病情好转。
1.2.2对照组干预方法。对照组采取一般营养干预措施，即：以算出的基础能量消耗(BEE)为最终摄入能量的标准，均先给予多肽、氨基酸、水解蛋白等易吸收配方，待胃肠功能恢复，再选择整蛋白、复杂碳水化合物及较高脂肪的制剂，入科前3d分别于早、中、晚各一次经鼻导管进行肠内营养，每次250mL，如患者无腹胀、腹泻等不良反应，则3d后给予全营养液剂量，且将输注间隔缩短至每3~4h—次，平均6~7次/旅如患者出现呕吐、腹泻、消化道岀血等症状，应及时上报小组内主治医师处理。
1-3观察指标经肠内营养干预2周后，比较两组患者各项营养指标的高低(包含三头肌皮褶厚度、上臂周径、血清白蛋白、血清前白蛋白、淋巴细胞计数)，并发症的发生情况(包含胃潴留、腹胀、腹泻、呕吐、上消化道岀血、误吸、肺部感染)，以及住院天数、住院费用之间的差异。
1-4统计学方法应用SPSS20.0对数据进行统计学分析.计量资料用均数土标准差&±$)表示，两独立样本均数间的比较采用t检验；计数资料用频数(百分比)5(%)］表示，两独立样本率的比较采用”检验。P< 0-05表示差异有统计学意义。
158•
2结果
2. 1两组患者一般资料的比较对两组患者的一般
资料进行比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可 比性，见表lo
表1两组患者一般资料的比较
项目试验组对照组
X%值P 值性别["(%)]男23(45.1)25(49.0)0.15711
0.692女28(54.9)
党员个人整改清单26(51.0)
年龄G 士s.岁)54.92±3.9455.13±3.59 0.082b
0.941
疾病类别[n(%)]脑外伤
30(58.8)
28(54.9)0.709a 0.982
脑出血12(23.5)13(25.5)其他脑血管病2(3.9)3(5.9)颅内肿瘤3(5.9)
2(3.9)
颅内感染
2(3.9)3(5.9)癫痫持续状态
2(3.9)
2(3.9)
医疗费用支付方式[n(%)]自费15(29.4)17(33.3)0.284a
0.868
新农合32(62.7)31(60.8)
医保
4(7.8)
3(5.9)
注：**表示F 值,b 表示(值
2. 2 两组患者干预前后各项营养指标的比较干预
前.两组患者各项营养指标差异均无统计学意义；干 预两周后，两组血清白蛋白、血清前白蛋白、淋巴细胞
计数均明显优于干预前，且试验组明显高于对照组，
差异有统计学意义(P<0.05)；而上臂周径和三头肌皮 褶厚度的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2O
2. 3 两组患者干预后肠内营养并发症的发生情况比
较干预后，对两组患者肠内营养并发症的发生情况 进行比较，试验组的并发症(胃潴留、腹胀、腹泻
、呕
和孩子斗智斗勇
吐、上消化道出血、误吸、肺部感染)发生率均明显低 于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.4 两组患者干预后住院时间和住院费用的比较
表2两组患者干预前后各项营养指标的比较G±s)
组别例数时间MAMC(nun)TSF(mm)ALB(g/L)PA(g/L)TLC(109/L)试验组51干预前22. 07±1.3113.72±1.8928.01±3.210.20±0.06
1.79±0.42
干预后
22. 42±1.8113.95±2.13
34.17±4.23**0.26±0.12** 2.32±0.72"
对照组
51
干预前22. 26±1.2313.45±1.842&25±4.520.19±0.09 1.72±0.31干预后
22. 18±1.20
形容食物好吃13. 78±1.4230.42士2.4"0.20±0.18* 1.81 ±0.25*
注：MAMC 表示上臂周径,TSF 表示三头肌皮褶厚度.ALB 表示血清白蛋白、PA 表示血清前白蛋 白、TLC 表示淋巴细胞计数；"表示与干预前对比.差异有统计学意义；*表示与对照组相比，差
异有统计学意义
表3两组患者干预后肠内营养并发症的发生情况比较["(%)]
组别例数胃潴留腹胀
腹泻呕吐上消化道出血
误吸肺部感染试验组
51
3(5.9)5(9.8)
描写大海的作文2(3.9)2(3.9)3(5.9)
3(5.9)
2(3.9)对照组5112(23.5)14(27.5)9(17.6)10(19.6)
14(27.5)15(28.8)9(17.6)
”值 6.331 5.239 4.993
6.0448.541
9.415
4.993
P 值
0.012
0.022
0.025
0.014
0.0030.0020.025
干预后，对两组患者的住院时间和住院费用进行比 较，试验组住院时间明显短于对照组，且住院费用明
显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4O
表4两组患者干预后住院时间和住院费用的比较6±$)
组别
例数住院时间(d)
住院费用(元)
试验组5117.00±1.236 105.64±447.30
对照组
51
20.04±1.82
9 719.31 ±407.23
/值-9.867-42.66P 值<0.001
<0.001
3讨论
由于神经外科危重症患者病种繁多，病情多变，
且其自身出现意识障碍，需要呼吸机辅助等原因，均 无法正常经口进食，其对营养的需求更加迫切和复 杂虽然肠外营养可以提供一定的营养支持，但长
友共情期使用容易造成肠壁粘膜的破坏，引起多种并发症的
发生，不利于神经外科重症患者预后康复，因此现阶
段大力倡导进行早期肠内营养口。而目前临床的肠 内营养制剂普遍依据正常人的营养需求所提供，配方 模式较为单一，不能真正满足神经外科不同疾病患者
的营养需要。蒋宝泉z 首次提岀个性化肠内营养支 持理念，其认为，开展个性化肠内营养支持，是营养科
发展环节中的重要一步，其可以根据不同患者所患的 不同疾病，以及疾病不同阶段的营养所需，随时调整
营养制剂的搭配和剂量，使肠内营养更具有针对性和 精准性。
本研究结果显示，两组营养干预方案均可提高患
者体内血清白蛋白、血清前白蛋白等营养指标，且试太阳系最大的卫星
验组患者的营养指标明显优于对照组，差异有统计学 意义(P<0.05)，说明个性化肠内营养干预能有效改善 患者营养状况。分析原因如下：神经外科危重症患者
病情复杂多变，往往伴随体内代谢的严重失调，对于
营养的需求更为严苛；目前临床EN
制剂组成模式大多单一，缺乏灵活
性，难以满足不同危重症患者的营养 需求，而个性化肠内营养干预重在对
每位患者的营养状态、病情变化以及 胃肠道的耐受情况展开详细评估，并
根据个体的实际情况随时调整营养 液的种类和剂量，从而患者的每日营
养摄入更符合自身实际所需，促进患
者的康复。同时，本研究结果显示，
干预后，两组淋巴细胞计数均显著升
高，但试验组明显高于对照组，表明
个性化营养干预方案可以改善患者
159 •
体内的淋巴细胞含量，更好地提高患者机体免疫力。分析原因：重症患者由于创伤、手术等应激作用，
其免疫力会随之减弱，淋巴细胞会大量减少，而个性化肠内营养可以有效恢复肠道功能，且针对性地加入乳清蛋白等营养成分，可促进T淋巴细胞增殖，调节机体的免疫力冋。本研究结果还显示，干预后，试验组上臂周径和三头肌皮褶厚度与观察组相比无统计学差异(P>0.05)，不能证明个性化营养干预可以改善以上两项指标，可能与观察时间较短有关：这两项指标均属于患者皮下脂肪蓄积的直观体现，而重症患者目前补充的营养主要供患者自身代谢所需，无法在短时间内出现皮下脂肪厚度的明显改变；同时，本研究纳入样本含量有限，这也是导致研究结果差异不明显的可能原因。后续建议增大样本含量和延长观察时间，以便进一步探讨。
此外，本研究结果显示，个性化肠内营养干预能有效降低神经外科危重症患者胃潴留、腹胀、腹泻、呕吐、上消化道出血、误吸、肺部感染等并发症的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)，分析如下：个性化肠内营养支持可以加速胃肠道蠕动速度，减少胃潴留、腹泻呕吐等消化道反应，且个性化的营养搭配使患者消化道适应能力更强，减轻患者应激反应，提高患者的免疫力，避免了上消化道出血和肺部感染等较严重的并发症何。
本研究结果还显示，对神经外科危重症患者实施个性化肠内营养干预.能缩短患者住院时间，减少患者住院费用，符合精准医疗的理念，原因可能为:①个性化肠内营养干预避免了单纯靠肠外营养对患者造成的高昂费用，同时通过对患者的自身评估获取的肠内营养配比，更加精准地符合患者自身需求，减少了不必要的营养浪费;②个性化肠内营养能有效减少肠道菌群移位，维持患者肠道功能屏障，减少并
发症的发生，且为患者提供更符合患者自身需要的营养，对患者的胃肠功能恢复起到促进的作用，加速了患者康复的速度。
综上所述.个性化肠内营养干预能有效改善神经外科危重症患者营养状态，降低并发症发生率，并缩短患者住院时间，减少患者住院费用，对神经外科危重症患者的预后有积极影响.建议临床推广使用。
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收稿日期:2019-10-19修回日期：2020-02-13
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