DOI：10.3969/j.issn.1007-5062.2021.04.003
•临床论著•
紫杉醇涂层球囊在非ST段抬高型急性冠状
动脉综合征患者中的应用观察
张立博杨勇傅强
［摘要］目的：评价紫杉醇涂层球囊(PCB)在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患
者中应用的安全性和有效性。方法：我们回顾了在2017年1月至2019年7月间，使用PCB介入治疗的
怎么取消自动编号NSTE-ACS患者，观察指标包括：晚期管腔丢失，再狭窄、靶病变的血运重建，心肌梗死，心源性死亡，非心
源性死亡和MACE事件等。结果：共有87例NSTE-ACS患者接受了PCB治疗，包含病变91处，其中
PCB的直径为(3.05±0.71)mm，长度为(16.77±8.67)mm，扩张压力(8.60±2.84)atm(1atm=101.325
相见的近义词kPa)；有6例(6.9%)患者实行了补救性支架置入术，1(1.2%)例患者在术后观察期间发生了冠状动脉
急性闭塞，行IVUS检查提示冠状动脉夹层闭塞，随后置入支架；在随访期间，定量冠状动脉造影计算晚
期管腔丢失直径为(0.07±0.58)mm，定义的再狭窄为10例(12.5%)，靶病变血管重建为3例(3.6%),
无MACE事件发生。结论：如果预处理情况适合，单独使用PCB介入来处理NSTE-ACS的患者，是一个
安全、有效的措施。
［关键词］非ST段抬高；急性冠状动脉综合征；紫杉醇涂层球囊；经皮冠状动脉介入治疗
［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007・5062(2021)04・315・06
Outcomes with paclitaxel-coated balloons in non-ST gment elevation acute coronary syndrome
Yo飓，飓Department of Car^/orascu/ar Dia,She/he兀hospdaZ of SoutAern
MeddcaZ〃血©ers/ty,Shenzhen518000,Ch加a
［Abstract］Objective:To explore the effectiveness and safety of paclitaxel-coated balloons(PCB)in
the patients of non-ST gment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS).Methods:We prospectively维夏中学
analyzed all patients of NSTE-ACS treated with PCB consistent with inclusion criteria between January2017and
July2019.The obrved outcome measures included target lesion revascularization(TLR),late lumen loss
(LLL),binary restenosis(RS),myocardial infarction,cardiac death and non-cardiac death,and major ad
ver cardiac events(MACE).Results：A total of87patients with NSTE-ACS including91lesions were treated
with PCB,the diameter and length of PCB were(3.05±0.71)mm and(16.77±8.67)mm respectively.6
(6.9%)bailout drug-eluting stents were ud in the process of percutaneous coronary interventions due to coro
nary artery disction.1(1.2%)acute coronary artery closure occurred during hospitalization and was success
fully treated by stent implantation.83patients participated in the follow-up,quantitative coronary angiography
measurement at follow-up showed that LLL(0.07±0.58)mm.The binary restenosis rate was12.5%.The TLR
rate and overall MACE rates were3.6%and0respectively.Conclusions:The“PCB-only"strategy is safe and
efficient in the patients of NSTE-ACS who predilation achieved an acceptable result.
［Keywords］Non-ST gment elevation；Acute coronary syndrome；Paclitaxel-coated balloon；Percuta
neous coronary intervention
作者单位：518000南方医科大学深圳医院心内科
通信作者：张立博，副主任医师，研究方向：冠心病和大血管病的介入和临床。E-mail:
支架置入是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者常见的治疗方法［1］。和单纯的球囊成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)相比，支架置入能够明显减少需要再次血运重建的比例⑵。但是，由于金属置入物的存在，会导致在相当长的一段时间内血栓形成的风险增加，而且支架置入术并没有使患者的死亡率和再梗塞率减少［3］。长期的随访观察发现，置入药物涂层支架(drug eluting stent,PES)后在极晚期心血管事件会呈轻微的线性增加［4］，有研究认为［5］其机制可能和动脉粥样硬化加速有关。
紫杉醇球囊(paclitaxel coated balloon,PCB)是近年来出现的技术，在支架内再狭窄的处理过程中已经被证明是有效和安全的同。PCB是一种半顺应性球囊，外面包被抗增殖药物，在和血管壁接触的极短时间(30-60s)内，紫杉醇即以高浓度被释放到血管壁内⑺发挥作用，同时，又由于没有金属聚合物的持续刺激，病变局部不存在持续的炎症反应和愈合延迟［8］。另一方面，在前期临床实验中，可以观察到PCB诱导的正性重构作用，这在一定程度上抵消了由于传统球囊扩张导致的血管弹性回缩⑼。理论上, PCB的应用还能够避免长期使用双联抗血小板药物带来的其他不良反应。目前少量的研究［10］认为：在冠状动脉De Nova病变中使用PCB进行介入治疗，是安全和有效的。这些作用提示PCB在非ST段抬高(non-ST-gment elevation,NSTE)的ACS患者中应用，应该是一个可选择的方案。
因此，我们对选择PCB治疗的NSTE-ACS患者进行了分析，用晚期管腔丢失(late luminal loss, LLL)和靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)、再狭窄(binary restenosis, RS)和MACE事件作为临床研究终点，观察在9个月后患者的情况。
资料与方法
1.病例选择及诊断标准回顾了自2017年1月至2019年7月，使用PCB进行介入治疗的NSTE-ACS患者，共87例符合研究标准。(1)纳入标准：符合初发心绞痛/恶化劳累型心绞痛/静息心绞痛的症状，伴有或不伴有肌钙蛋白/心肌酶学的改变，冠状动脉造影提示罪犯血管适合介入治疗并且:
①属于冠状动脉De Nova病变;②参考血管直径M
2.0mm并且W4mm;③病变部位无严重钙化且PCB能够到达靶病变处。
(2)排除标准：①急性ST段抬高型心肌梗死;
②年龄＜18岁或者＞75岁；③参加其他临床研究并且和本研究互相干扰;④存在心源性休克;⑤已知存在颅内疾病如：占位、动脉瘤、动静脉畸形、出血性脑血管意外、缺血性脑血管意外或者TIA＜6个月或者缺血性脑血管意外伴随永久性神经功能缺失；⑥预期寿命＜12个月；⑦左主干或者前降支近端病变。
2.介入策略(1)手术流程和药物处理：所有手术按照标准PCI流程进行，患者诊断明确后，给予双联抗血小板药物负荷量+维持量：阿司匹林(首剂300 mg+100mg/d)、氯毗格雷(首剂300mg+75mg/d)或者替格瑞洛(首剂180mg+90mg/次,2次/d)，介入过 程中如果血栓负荷较重，鼓励使用血栓抽吸和/或IIb/IIIa受体拮抗剂。给患者介绍病情和介入诊疗方案时，应该说明首选金属支架置入，次选PCB干预，并且必须得到患者拒绝金属支架置入，要求PCB处理的书面意见。罪犯血管靶病变先用顺应性球囊进行预扩张，为了避免严重的夹层或者撕裂，要求再使用棘突球囊(Lacros R non-slip element balloon)扩张，使靶病变处血管直径达到最优化。
(2)PCB(SeQuent Plea)的操作按照共识的要求处理［11］，在选择PCB之前，需要冠状动脉内注射硝酸甘油100〜200jg进行扩张，球囊：血管直径的比例为0.8-1.0，长度为超过靶病变3-5mm，以防止潜在的地理丢失，扩张压力为命名压，持续时间30-60s。如果血管扩张以后，出现影响血流的夹层［12］，或者残余狭窄＞30%［13］，就需要进行补救性支架置入。
(3)手术成功的定义是靶血管血流TIMI3级，同时靶病变的残余狭窄＜30%。
要求阿司匹林(100mg)终身服用，氯毗格雷(75mg)或者替格瑞洛(90mg,2次/d)不能少于术后3个月，推荐6个月。如果进行了补救性支架置入，则双联抗血小板时间不得少于1年。要求使用阿托伐他汀(20mg/d)或者瑞舒伐他汀(10mg/d)进行调脂治疗，使LDL＜1.8mmol/L，如果不达标，则联合使用依折麦布(10mg/d)。其他药物如0-受体阻断剂、转换酶抑制剂等由术者决定使用。
宁夏省会3.随访以及观察通过网络或电话随访，在术后出院后1、3、6、12个月时进行随访，以记录心绞痛发作情况和各种MACE事件，同时指导用药，要求所有患者在术后9个月时造影观察并做冠状动脉造影定量分析。主要观察指标包括LLL、RS、TLR、MACE(心肌梗死，心源性死亡和非心源性死亡)，除
非有明确的死亡原因，否则当死亡发生时，一律认为是心源性死亡。再狭窄的定义为：随访时靶病变部位狭窄＞50%，冠状动脉狭窄程度结果判定借助于定量冠状动脉造影(quantitative coronary angiography,QCA)分析软件完成；LLL的定义为球囊扩张段在术后即刻和随访时的最小管腔直径的差值;MACE事件定义为：死亡，任何心肌梗死。靶病变再血管化(target lesion revascularization,TLR)定义为：由于靶病变(范围从近端5mm处至远端5mm 处)再狭窄而需要再次行介入治疗或者外科旁路移植处理。TLR的指征为：再狭窄＞50%，同时伴有心绞痛的症状或者静息发作的客观证据(运动负荷实验或者运动负荷核素心肌显像的证据)或者再狭窄＞75%而缺乏上述客观证据。
4.统计学方法：数据用SPSS2.0进行分析。计数资料用例(率)表示，计量资料用均数±标准差表示。
结果
1.一般资料共有87例NSTE-ACS患者接受了PCB治疗，其中男性58例,5例患者有外周动脉性疾病,1例患者有脑卒中病史，19例患者有糖尿病,60例患者有高脂血症病史，有70例患者有高血压病,45例患者有吸烟史或者戒烟在1年以内。另外,7例患者有过心肌梗死病史,13例患者曾行PCI 治疗。入院时有17
例患者心功能分级在Killip II-III级。患者基础资料见表1。
表1患者基础资料[斤士s,n(%)]
项目数值
病例数87
年龄/岁62.6±10.3
男性58(66.7)
危险因素
外周动脉疾病5(5.8)
脑卒中病史1(1-2)
糖尿病19(21.8)
高脂血症60(69.0)
高血压病70(80.5)
吸烟45(51.7)
心肌梗死病史7(8.1)
PCI病史13(14.9)注:PCI：经皮冠状动脉介人治疗
2.手术情况由于我们的研究排除了心源性休克的患者，所以全部患者均经过桡动脉途径进行治疗，有6例患者进行了血栓抽吸，有40例患者使用了棘突球囊进行预处理，有4(4.6%)例患者在预扩球囊使用以后出现了影响血流的夹层并进行了补救性支架置入,2(2.3%)例患者在PCB使用后出现了C级以上的夹层并进行了补救性支架置入，1 (1.2%)例患者术后发生了急性血管闭塞，造影显示罪犯血管二次闭塞，IVUS检查提示冠状动脉夹层，进行了支架置入。1(1.2%)例患者PCB干预后残余狭窄＞30%，判定为手术不成功，但是患者拒绝支架置入术，仍按照预定时间随访。患者行急诊PCI治疗的基线特征见表2。
表2患者行急诊PIC基线特征[斤士s,n(%)]
项目数值
病例数87
病变数91
靶血管
左前降支/对角支38(41.8)
回旋支/钝缘支26(28.6)
右冠/锐缘支27(29.6)
罪犯血管术前血流
TIMI0-1级10(11.5)
TIMI2-3级77(88.5)
病变类型
A35(38.5)
B124(26.4)
怎么切土豆丝
B215(16.5)
C17(18.7)
病变预处理
血栓抽吸6(6.9)
预扩球囊直径/mm 2.5±0.6
学雷锋活动感想预扩球囊长度/mm15.7±7.3
预扩球囊压力/atm13.5±4.8
棘突球囊58(66.7)
预处理后C型及以上夹层4(4.6)
二楼英语怎么说PCB使用情况
PCB直径/mm 3.1±0.7
PCB长度/mm16.8±8.7
PCB压力/atm8.6±2.8
PCB扩张时间/s53.8±9.8
PCB扩张后夹层情况28(32.2)
A16(18.4)
B10(11.5)
C1(1-2)
D1(1-2)
E-F0
手术结束时TIMI血流
0或1级0
2级7(8.1)
3级80(92.0)
手术时间/min47.3±16.4
手术成功86(98.9)
替罗非班31(35.6)注：1atm=101.328kPa
3.介入前后冠状动脉造影以及复查冠状动脉造影定量分析结果87例患者中，共有83例患者在
介入术后9个月时完成了造影随访，按照再狭窄的定义，共有10(12.1%)例患者发生了再狭窄，LLL 为(0.07±0.58)mm，其中3(3.6%)例患者进行了TLR，没有患者出现急性心肌梗死或者死亡，无MACE事件。临床随访结果见表3~4。
表3QCA分析结果［疋土s,n(%)］
项目数值
术前
参考血管直径/mm 2.8±0.6
预扩张前靶病变最小血管直径/mm0.4±0.4
病变长度/mm14.7±9.2
术后即刻
最小管腔直径/mm 2.8±0.6
即刻管腔获得/mm 1.6±1.0
直径狭窄程度/%15.8±8.7
随访造影
随访病例数/%83(95.4)
参考血管直径/mm 2.9±1.0
最小管腔直径/mm 2.7±0.9
直径狭窄程度/%17.3±8.2
晚期管腔丢失/mm0.1±0.6
靶病变部位再狭窄/%10(12.1)
表4临床随访事件［斤土s,n(%)］
项目数值
病例数87
病变数91
院内事件
急性闭塞1(1-2)
急性心肌梗死1(1-2)
靶血管重建1(1-2)
不吝珠玉
随访例数83(95.4)
随访时间/个月12.1±2.4
随访临床事件
再狭窄10(12.1)
靶血管血运重建3(3.6)
讨论
NSTE-ACS患者是在PCI术中占比最高的患者群体，药物洗脱支架(DES)置入是这类患者在PCI 术中最常见的选择［14］o本研究的目的是评价PCB 在NSTE-ACS患者中应用的有效性和安全性，现有的研究证据表明：在冠心病De Nova病变中使用PCB的效果良好［15-16］o目前在NSTE-ACS患者中，PCB单独应用的证据不多。NSTE-ACS患者的病变特点是多见于老年人，共患疾病较多，也经常合并多支冠状动脉病变［17］这些患者如果进行PCI术，通常需要的支架数目较多，操作也更加复杂。另外，某些NSTE-ACS患者可能罪犯血管的完全闭塞，但是由于各种原因并没有表现为典型的ST段抬高型心肌梗死，比如De Winter综合征表现，这部分患者罪犯血管中常常存在血栓，会影响PCB中紫杉醇对血管壁的渗透，因此，在我们的研究中，积极使用替罗非班冠状动脉内注射来帮助清除血栓。和DE
S置入相比，PCB应用前的血管预处理更加重要，因为C 型以上的夹层会影响冠状动脉血流，所以如果计划使用PCB介入，应该尽量防止夹层的发生或者至少使夹层发生在可控的程度内，为了达到这一目标，我们在研究中比较多的使用了棘突球囊。
PCB不能在任何情况下都可以替代DES置入。PCB应用的主要禁忌证是影响血流的冠状动脉夹层和初始管腔获得不满意。在我们的研究中，有6 (6.9%)例患者因为术中出现夹层而进行了补救性支架置入，和文献［18］比例相同，这些患者中，有5例没有使用棘突球囊扩张；有1(1.2%)例患者发生了靶血管的急性闭塞需要再次急诊开通，行IVUS检查提示是血管夹层造成的，也置入DES后恢复血流，而这1例患者在预处理病变时同样未使用棘突球囊。而根据报道［10］，现有的技术行急诊DES置入，在充分抗血小板治疗的前提下，急性血管闭塞事件趋向于零，这就更加提示了良好的血管预处理的重要性和切割球囊/棘突球囊使用的必要性。
我们发现在手术后即刻，通过冠状动脉造影检查发现血管夹层发生了28(32.2%)例，和普通球囊PTCA时的夹层发生率(9%〜45%)类似［19］，而通过尸体解剖和血管内影像学检查发现［20］：单纯PTCA 后血管夹层的比例应该在50%-80%，因此，如果我们对每一例患者都行IVUS检查，冠状动脉夹层的发现率应该更高。在我们的病例中，除了2(2.3%)例进行了补救性支架置入和1(1.2%)例患者因夹层影响到血流发生急性心肌梗死而行支架置入以外，在9个月时冠状动脉造影检查，剩余的25例患者的冠状动脉夹层均已经完全消失。
PCB的紫杉醇具有抗平滑肌细胞增殖作用，还能够促进细胞凋亡。有研究发现使用PCB后，随访时会发现血管管腔扩大，甚至发生冠状动脉瘤样扩张［21］，我们的研究中，也有30例发现了血管扩张现象，占比为36.2%，这是一个有意思的现象，因为DES置入后，管腔直径是随时间延长而缩小的，这和再狭窄有关［22］O在我们的研究中LLL为(0.07±0.58)mm，这一结果和有关报道［10］一致，比DES置入效果要好很多，其作用机制，除了紫杉醇的晚期重构作用以外，分析操作过程，我们认为这一结果也良
好的预处理有关，良好的预处理能够促进PCB负载的药物更加容易的渗透到血管的内膜和中层，从而更好的发挥作用[10]o另外，在不同的血管，LLL的发生机制并不完全一致：在大血管(直径＞2.8 mm)，由于平滑肌丰富，血管的弹性回缩在LLL中起到一定的作用，而在小血管就缺乏这一机制[10]，血管壁平滑肌越丰富，弹性回缩作用就越强，这也是我们排除在左主干病变和前降支近端病变使用PCB的原因之一。
PCI术后出血是一个严重的问题，有研究[23]发现PCI术后出血可以使死亡率增加7倍。因此，对于老年人和口服抗凝药物的患者，缩短双联抗血小板的时间是一个越来越受到重视的问题。PCB策略还有一个明显的益处：由于无金属置入物残留，患者双联抗血小板药物的使用时间会缩短，我们在研究中，统一规定使用3个月即可，然后改为服用阿司匹林或者氯毗格雷单抗处理，有研究发现[24]：将双重抗血小板治疗药物缩短至1个月，使用PCB进行介入治疗后，血管内血栓发生的危险性也是很低的。
和DES不同,PCB使用后的迟发性血栓形成及其罕见，有推测认为[25]：血栓形成可能和PCB到达靶病变的部位时间延长有关，因为这会导致更多的紫杉醇洗脱，使到达靶病变血管壁的紫杉醇减少。
我们的研究提示：在临床实践中，如果NSTE-ACS患者不能接受金属支架置入，那么使用PCB进行扩张是一个可以选择的方案，安全而且有效。
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