国际医学放射学杂志ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙ２０21May鸦44穴3雪
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论著256层螺旋CT检测持续性房颤病人左心房血栓的
优化扫描方案
陈艳红１，2张洪2马延贺2杨雅朋2倪红艳3
【摘要】目的旨在优化256层螺旋CT扫描方案以检测持续性房颤病人左心房（LA）血栓。方法前瞻性选取因持续性房颤入院并需行射频消融术的病人125例，其中男71例，女54例，平均年龄（58.2±8.19）岁，将其随机平均分为A-E5组，每组25例。所有病人术前均行多层螺旋CT（MSCT）和经食管超声心动图（TEE）检查。MSCT检查采用前瞻性心电门控Bolus-Tracking扫描并对相同扫描范围进行延迟二次扫描，A~E组的延迟时间分别取15、25、
35、45和55s。对影像质量进行主观评分，测量并计算各组LA、左心耳（LAA）、左上肺静脉（LSPV）、左下肺静脉
（LIPV）、右上肺静脉（RSPV）、右下肺静脉（RIPV）的平均CT值、对比噪声比（CNR）和信噪比（SNR）。采用单因素方差分析或卡方检验比较5组病人的基本资料和影像质量客观评价指标，采用Kappa一致性检验分析2名影像诊断医师对5组扫描方案的影像质量主观评分的一致性。以TEE检查结果为金标准，计算各组MSCT诊断LA血栓的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。采用受试者操作特征（ROC）曲线分析各组MSCT检出LA血栓的诊断效能，计算ROC曲线下面积（AUC）。结果采用25s延迟时间进行二次扫描（B组）诊断LA血栓的敏感度（78.6%）、特异度（95.9%）、准确度（90.1%）、阳性预测值（88.1%）、阴性预测值（92.5%）和曲线下面积（AUC）（0.893）均最高。2名医师对A、B、C、E组的影像质量主观评分的一致性均较好（均κ≥0.75），D组评分的一致性中等。对各血管的CT影像进行客观评价，A、B、C组的平均CT值均高于D、E组（均P＜0.05），其中B组的LA、LAA、RSPV、RIPV平均CT值最高，A组的LSPV、LIPV平均CT值最高。5组间CNR和SNR的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论采用延迟二次扫描的256层螺旋CT扫描方案可以有效检出持续性房颤病人的LA血栓，推荐延迟时间采用25s。
【关键词】多层螺旋CT；心房颤动；左心房；血栓
中图分类号：R541；R445.3文献标志码：A
Optimal scanning protocol of256slice spiral CT in detecting left atrial thrombus in patients with persis
tent atrial fibrillation CHEN Yanhong1,2,ZHANG Hong2,MA Yanhe2,YANG Yapeng2,NI Hongyan3.1Clinical College of the First Center of Tianjin Medical University,Tianjin300192;2Department of Radiology,Tianjin Chest Hospital;3Department of Radiology,Tianjin First Central Hospital.Corresponding author:NI Hongyan,E-mail:***************【Abstract】Objective To optimize the256slice spiral CT scanning protocol for detecting left atrial thrombus in patients with persistent atrial fibrillation.Methods A total of125patients with persistent atrial fibrillation preparing for radiofrequency ablation were prospectively lected,including71males and54females,with an average of58.2±8.19years.
They were randomly assigned into5groups with25cas in each group,named A to E groups.Multi-slice spiral CT(MSCT) and transophageal echocardiography(TEE)were performed in all patients before operation.MSCT was performed using prospective ECG gated bolus-tracking scan.A delayed scan was obtained from the same scan field.The delay times of groups A-E were15,25,35,45,and55s,respectively.The image quality was evaluated subjectively.The mean CT values,the contrast noi ratio(CNR)and signal-to-noi ratio(SNR)of left atrium(LA),left atrial appendage(LAA),left superior pulmonary vein(LSPV),left inferior pulmonary vein(LIPV),right superior pulmonary vein(RSPV),right inferior pulmonary vein(RIPV)were measured and calculated.Univariate
analysis of variance or Chi-square test were ud to compare the general clinical data and the objective evaluation index of image quality among the five groups.Kappa test was ud to analyze the consistency of the subjective scores of the five groups.The nsitivity,specificity,accuracy,positive predictive 作者单位：1天津医科大学一中心临床学院，天津300192；2天津市胸科医院放射科；3天津市第一中心医院放射科
通信作者：倪红艳，E-mail：***************
基金项目：天津市科技计划项目（18ZXZNSY00400）
DOI:10.19300/j.2021.L18401
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value and negative predictive value of MSCT in the diagnosis of LA thrombosis were calculated bad on the results of TEE.
Receiver operating characteristic(ROC)curve was ud to analyze the diagnostic efficacy of MSCT i
n detecting LA thrombus, and area under ROC curve(AUC)was calculated.Results The nsitivity(78.6%),specificity(95.9%),accuracy(90.1%), positive predictive value(88.1%),negative predictive value(92.5%),and area under curve(AUC)(0.893)of the cond scan with25s delay time of the group B was the highest in all groups.In the groups A,B,C,and E,the subjective image quality scores of the two physicians were consistent(κ≥0.75),the consistency of the group D was moderate.Objective score of each vesl on CT image,the average CT values of LA,LAA,LSPV,LIPV,RSPV,and RIPV were higher in the groups A,B,and C than in the groups D and E(all P<0.05).The average CT values of the group B at LA,LAA,RSPV,and RIPV were the highest, and the average CT values of the group A at LSPV and LIPV were the highest.There was no significant difference in CNR and SNR among the five groups(all P>0.05).Conclusion256slice spiral CT with delayed cond scan can effectively detect LA thrombus in patients with persistent atrial fibrillation.The recommended delay time is25conds.
【Keywords】Multi-slice spiral CT;Atrial fibrillation;Left atrial;Thrombus
ＩｎｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ，２０21，44（3）：269-276
心房颤动是临床上常见的心律失常，简称房颤。根据其持续时间的不同，可分为持续性房颤和阵发性
房颤，两者引起左心房（left atrium，LA）和左心耳（left atrial appendage，LAA）的内部结构、外部形态及心肌病理改变差异较大，血液循环状态也不同[1]。近年对于药物治疗效果不佳及有症状的房颤病人推荐采用射频消融术，然而房颤病人常伴有LA血栓，在射频消融治疗过程中容易脱落而发生外周动脉或脑动脉栓塞，继而出现致残或致死等严重后果，因此术前明确诊断LA血栓对房颤病人的治疗具有重要价值[2]。经食管超声心动图（transophageal echocardiography，TEE）检查是临床诊断LA血栓的金标准，但其为有创性检查且操作复杂，病人有时无法配合完成，并且有并发症的危险，在临床应用中受到一定的限制[3]。多层螺旋CT（multi slice spiral CT，MSCT）检查无创且操作简单，可以清晰显示LA、肺静脉（pulmonary vein，PV）及LA腔内结构，逐渐成为房颤病人术前排除LA血栓的首选检查方法[4]。但是，针对持续性房颤病人LA血栓的MSCT 扫描方案尚无统一标准，诊断效能也存在明显差异，因此本研究旨在比较256层螺旋CT不同延迟时间二次扫描方案对持续性房颤病人LA血栓的诊断效能。
篆刻图片
1资料与方法
1.1一般资料前瞻性选取2018年6月—2019年12月间在天津市胸科医院因持续性房颤入院需行MSCT和TEE检查的病人125例，其中男71例，女54例，年龄35~78岁，平均年龄（58.2±8.19）岁。将病人随机平均分成A、B、C、D、E5组，每组25例。纳入标准：①符合持续性房颤的临床诊断标准，即房颤发作持续48h以上未能自行转复，需要药物或非药物干预后才能转复；②拟行射频消融手术治疗者。
所有病人术前48h行MSCT检查，术前24h行TEE检查。排除标准：①风湿性心脏瓣膜疾病、心脏瓣膜置换术后的房颤；②碘对比剂禁忌证者；③肾功能不全者；④体质量指数（BMI）＞30kg/m2[5]。研究经过医院伦理委员会审查（审查文件号：2020LW-013），所有病人检查前均签署知情同意书。
1.2设备与方法采用Philips Brilliance256iCT 设备行前瞻性心电门控扫描。病人取仰卧位，扫描范围从主动脉弓至心脏膈肌面。扫描参数：管电压120kV，自动管电流调节，准直器宽度128×0.625mm，旋转时间0.33s/r，螺距0.8，重建层厚0.625mm，重建间隔1mm，矩阵512×512，视野35cm×35cm，iDo 重建4，重建时相45%。经病人肘正中静脉团注对比剂威视派克（VISIPAQUE320，GE Healthcare，含碘320mg/mL），根据病人BMI选择对比剂用量[6]，BMI≤25kg/m2注射70mL，25kg/m2＜BMI≤30kg/m2注射85mL，注射流率为5.0mL/s。采用Bolus-Tracking 扫描方法，选取降主动脉为监测层面，设定100HU 阈值自动触发扫描，扫描完成后对相同扫描范围进行延迟二次扫描，A~E组的延迟时间分别为15、25、35、45、55s。采用Philips IEElite超声诊断仪行TEE 检查，多平面探头，频率为3.5~7MHz。检查前病人禁食4~6h，用2%利多卡因咽喉喷雾局麻2次或3次，精神紧张的病人可予镇静剂，检查时病人取左侧卧位，清晰显示LA后进行0°~180°连续检查。
1.3兴趣区（ROI）勾画及数据测量由2名有6年
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以上MSCT 心血管影像诊断经验的医师分别勾画
不自信的原因心理
ROI ，
同时进行LA 血栓诊断和影像质量评价。ROI 勾画均选择影像质量最好的连续3个层面，大小为5mm 2。①LA 血栓：于LA 对比剂充盈缺损和正常充盈区域分别勾画相同大小的兴趣区（ROI ），记录2个部位的CT 值差异。②LA 、LAA 、PV ：勾画LA 、
LAA 的ROI 时应注意避开伪影、LA 心肌、充盈缺损
等区域，PV 的ROI 选取距离PV 开口1mm 处；测量连续3个层面的CT 值和SD 值。
③胸壁皮下肌肉组织：于待测血管同层面前胸壁皮下肌肉组织上勾画相同面积ROI ，测量相应CT 值和SD 值。平均CT 值和SD 值取3次测量的平均值，每个ROI 的CT 值均为2名医师测量的平均值。写鬼写妖高人一等
1.4LA 血栓诊断标准MSCT 诊断标准：①LA 内
对比剂充盈缺损；②充盈缺损区域与正常充盈LA
的CT 差值＞100HU ；
③充盈缺损区未见LA 心肌结构[7]。由1名超声科副主任医师进行TEE 检查，并对
LA 血栓进行诊断。LA 血栓的TEE 诊断标准：①团块状结构、边界清晰；②在垂直方向的2个角度均
能观察到团块状结构；
③团块与LA 心肌结构不同[8]。1.5影像质量评价
1.5.1主观评价评价LA 、LAA 、PV 的血管影像是
否清晰，是否存在伪影等。其中，
PV 包括左上肺静脉（left superior pulmonary vein ，LSPV ）、左下肺静脉（left inferior pulmonary vein ，LIPV ）、右上肺静脉（right superior pulmonary vein ，RSPV ）、右下肺静脉（right inferior pulmonary vein ，RIPV ）。评分标准：4分：优秀，血管显示清晰，无明显伪影；3分：
良好，血管显示良好，少量伪影；2分：一般，血管显示一般，有伪影；1分：较差，血管显示较差，重度伪影，无法评价。
1.5.2客观评价计算全部影像中的平均CT 值、SD 值、对比噪声比（CNR ）和信噪比（SNR ），以肌肉组织的SD 值作为影像噪声值。计算公式：CNR=（SI 左心房/肺静脉-SI 胸壁肌肉）/SD 胸壁肌肉，SNR=SI 左心房/肺静脉/SD 左心房/肺静脉。其中SI 左心房/肺静脉为LA 或PV 的平均CT 值，SI
胸壁肌肉
为前胸壁皮下肌肉组织的平均CT
值，SD 左心房/肺静脉为LA 或PV 的平均SD 值。
1.5统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov 检验分析计量资料分布的正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）
表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验。计数资料以例表示，多组间比较采用卡方检验。一致性分析采用Kappa 一致性检验，κ＜0.4表示一致性较差，0.4≤κ＜
0.75表示一致性中等，κ≥0.75表示一致性较高。以TEE 检查结果为金标准，计算各组MSCT 诊断LA 血栓的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。采用受试者操作特征（ROC ）曲线分析诊断效能，计算ROC 曲线下面积（AUC ）。P ＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1病人基本资料比较5组病人的年龄、性别、BMI 差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。
2.25种延迟时间诊断LA 血栓的效能5组中，B 组的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值和AUC 均最高，见表2。5种延迟时间诊断LA 血栓的ROC 曲线见图1。
2.35种延迟时间诊断LA 血栓的CT 影像表现与TEE 表现对照延迟15s 进行二次扫描时，CT 影像可见LAA 充盈缺损，而TEE 显示LAA 内无血栓形成（图2）；延迟25、35、45s 扫描时，CT 影像上可见不同程度LAA 充盈，与TEE 结果一致（图3-5）；
表2
5组不同延迟时间对LA 血栓的诊断效能
组别延迟时间（s ）
敏感度（%）
特异度（%）
准确度（%）
阳性预测值（%）
阴性预测值（%）
AUC
（95%CI ）A 1533.372.256.249.283.5０．７６５（０．６０～０．９１）
敬酒不吃
B 2578.695.990.188.192.5０．８９３
（０．７０～０．９０）C 3553.681.263.252.572.5０．６５２
（０．４７～０．８１）D 4552.245.971.364.365.3０．６３３
（０．５９～０．８７）E
55
46.1
61.5
62.1
48.1
53.8
０．５９９（０．４４～０．７３）
n =25
有舍有得表1
5组病人基本资料比较
组别年龄（岁）男/女（例）BMI （kg/m 2）A 58.2±8.212/1325.8±3.8B 58.9±10.814/1124.9±2.6C 57.3±11.212/1325.9±2.4D 59.4±9.311/1425.2±1.9E
57.5±8.513/1225.6±2.1检验值0.246a 0.325b 0.574a P
男士咖啡0.375
0.569
0.355
a
为F 值，b
为χ2值。
n =25
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图1MSCT 5种延迟时间诊断LA 血栓的ROC 曲线。
延迟55s 时，CT 影像上LAA 显影浅淡，可见充盈缺
损，而TEE 显示LAA 内无血栓（图6）。2.4影像质量主观评分的一致性分析2名医师
对A 、
B 、
C 、E 组影像质量主观评分的一致性均较好，对
D 组评分的一致性中等。详见表3。
2.55组影像质量客观评价指标比较对LA 、LAA 、PV 血管影像进行客观评价，A 、B 、C 组的平均
CT 值均高于D 、E 组（均P ＜0.05）。其中B 组的LA 、LAA 、RSPV 、RIPV 平均CT 值最高，A 组的LSPV 、LIPV 平均CT 值最高；A 、B 、C 组间平均CT 值差异
均无统计学意义（均P ＞0.05），
D 组和
E 组的平均CT 值差异无统计学意义（P ＞0.05）。5组血管的CNR 和SNR 差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。详见表4。3
讨论
持续性房颤相比阵发性房颤有更高的房颤负
荷[9]。与阵发性房颤相比，持续性房颤病人LA 、
LAA 图2病人男，63岁。A 图，LA 延迟15s 增强CT 扫描横断面影像显示LAA 对比剂充盈不良，呈絮状稍
低密度影（白箭），诊断为血栓；B 图，TEE 显示LAA 内无团块影（白箭），诊断为正常。
图3病人男，55岁。A 图，LA 延迟25s 增强CT 扫描横断面影像显示LAA 对比剂充盈缺损，呈均匀
一致低密度影（白箭），诊断血栓；B 图，TEE 检查显示LAA 内见边界清晰团块（白箭），诊断血栓。
表3
2名诊断医师对5组扫描方案影像质量主观评分的
一致性分析
冬天流鼻血是什么原因
评分者A 组
B 组
C 组
D 组
E 组
医师A 3.87±0.23 3.75±0.19 3.89±0.26 3.77±0.18 3.81±0.21医师B 3.81±0.27 3.78±0.23 3.81±0.19 3.62±0.21 3.79±0.19κ0.8550.7630.7870.6670.762P
0.221
0.353
0.339
0.186
0.377成时
1.00.8
0.60.40.20.0敏感度
0.0
0.2
0.40.60.8 1.0
1-特异度
曲线源4515553525参考线
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图4病人女，60岁。A 图，LA 延迟35s 增强CT 扫描横断面影像显示LAA 对比剂充盈缺损，呈絮状
低密度影（白箭），诊断血栓；B 图，TEE 检查显示LAA 内见边界清晰团块（白箭），诊断血栓。
图6病人女，61岁。A 图，LA 延迟55s 增强CT 扫描横断面影像显示LAA 对比剂少许充盈缺损
（白箭），诊断血栓；B 图，TEE 检查显示LAA 内未见团块（白箭），
诊断正常。
的形态及功能改变较大，导致其血流动力学的改变
更加明显，持续性房颤病人更容易发生LA 血栓[10]。MSCT 通过评价LA 对比剂充盈情况诊断是否存在
血栓，其已成为检测LA 血栓的首选检查方法。
目前，检测房颤病人LA 血栓的MSCT 常用扫
描方案有Bolus-Tracking 和延迟二次扫描[11]，Bolus-
Tracking 是设定触发CT 阈值进行自动扫描，该检查方法注射速率高，属于动脉早期单期扫描；持续性
图5病人男，48岁。A 图，LA 延迟45s 增强CT 扫描横断面影像显示LAA 对比剂充盈缺损，呈均匀
一致低密度影（白箭），诊断血栓；B 图，TEE 检查显示LAA 内附壁团块影（白箭），诊断血栓。
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