[摘要]目的探讨老年慢性心力衰竭(CHF)患者心电图平面QRS-T 夹角预测再入院和全因死亡的临床价值。方法以2014年3月至2016年3月住院的老年CHF 患者为研究对象，按心电图平面QRS-T 夹角分为夹角≤90°组和夹角＞90°组，分析比较临床资料，并在出院后随访12个月。结果共纳入224例，夹角≤90°组168例，夹角＞90°组56例。与夹角≤90°组比较，夹角＞90°组年龄、NYHA 心功能分级、左心室舒张末期内径（LVEDD ）、B 型脑钠肽（BNP ）、C 反应蛋白（CRP ）、尿酸（UA ）水平较高，而左心室射血分数（LVEF ）偏低，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。心力衰竭再入院和全因死亡比例夹角＞90°组显著高于≤90°组（64.3%vs 25.0%，χ2=28.561，P ＜0.01）。Spearman 相关性分析显示QRS-T 夹角与NYHA 心功能分级呈正相关（r s =0.256，P ＜0.01）。Cox 模型显示QRS-T 夹角＞90°是老年CHF 患者再入院和全因死亡的独立危险因素（HR =1.674，95%CI ：1.420～3.064，P ＜0.05）；ROC 曲线显示QRS-T 夹角预测心力衰竭再入院和全因死亡的ROC 曲线AUC 为0.785，最佳诊断截点（cut-off ）为112°，灵敏度80.7%，特异度61.9%。结论老年CHF 患者心电图平面QRS-T 夹角增大者心功能较差，心力衰竭再入院和全因死亡增加。
[关键词]QRS-T 夹角心电图心力衰竭再住院全因死亡
Clinical value of plane QRS-T angle in electrocardiogram for predicting re-hospitalization and death in elderly patients with chronic heart failure XU Lanfang,WU Xiaohua,DING Qiuyan.Electrocardiogram Room ，Zhoushan Hospital ，Zhoushan 316000,China Corresponding author:XU Lanfang,E-mail ：xu
136********@
[Abstract]Objective To investigate the clinical value of plane QRS-T angle in electrocardiogram for predicting re-hospitalization and death in elderly patients with chronic heart failure （CHF ）.Methods The elderly inpatients with CHF during March 2014and March 2016were studied prospectively.They were divided into QRS-T angle ≤90°group and QRS-T angle ＞90°group bad on plane QRS-T angle in electrocardiogram.Clinical data were analyzed and compared between the two groups.All patients received 12months follow-up after discharge.Results A total of 224patients were enrolled.Of them ，168cas were in QRS-T angle ≤90°group and 56in QRS-T angle ＞90°group.NYHA classification ，left ventricular end-diastolic diameter ，B-type brain natriuretic peptide ，C-reactive protein and uric acid level were significantly higher ，and left ventricular ejection fraction was significantly lower in of QRS-T angle ＞90°group than ≤90°group （P ＜0.05for all ）.The ratio of readmission and all-cau death was significantly higher in QRS-T angle ＞90°group than ≤90°group （64.3%vs 25.0%，χ2=28.561，P =0.000）.Spearman correlation analysis showed that QRS-T angle was positively correlated with NYHA classification （rs=0.256，P =0.000）.COX proportional hazards model shows QRS-T angle ＞90°was an independent risk factor for readmission and all-cau death in elderly patients with CHF （HR=1.674，95%CI :1.420~3.064，
P =0.012）.Receiver-operating characteristic curve （ROC ）shows that the area under curve （AUC ）of QRS-T angle predicting readmission and all-cau death was 0.785，the best diagnostic cut-off point （cut-off ）was 112°with nsitivity and specificity 80.7%and 61.9%，respectively.Conclusion Elderly CHF patients with increa of plane QRS-T angle in electrocardiogram have wor cardiac function ，high re-hospitalization 心电图平面QRS-T 夹角预测老年慢性心力衰竭患者再入院
和全因死亡的临床价值
许兰芳邬小花丁秋燕
●论著DOI ∶10.12124/j.issn.2095-3933.2018.5.2018-3399
作者单位：316000浙江省舟山医院心电图室
通信
作者：许兰芳，E-mail ：xu136********@
随着我国老龄化趋势的加快，近年来慢性心力衰竭（CHF）的发病率呈现高发趋势，已经成为危害我国老年人身体健康和生活质量的常见的心血管疾病之一[1]。如何评估CHF患者预后情况一直是临床医师关注的重点，寻找一种简单方便、准确有效的评估工具迫在眉睫。平面QRS-T夹角定义为QRS波群心电轴和T波心电轴之间夹角，能够通过常规12导联心电图经简单计算而获得，该指标既往未能得到临床医师的充分重视。近些年研究发现，该夹角与心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病患者的预后密切相关，其增大可能是普通人群发生心血管不良事件的危险因子[2-6]。本研究探讨了心电图平面QRS-T夹角在评价老年CHF患者再住院和死亡中的临床价值，以期为临床评估CHF患者预后提供新的思路，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象2014年3月至2016年3月浙江省舟山医院收治的235例老年CHF患者，由于最后失访11例，随访率为95.32%，以最终纳入的224例为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）诊断符合欧洲
心力衰竭协会（HFA）与欧洲心脏病学会（ESC）制定的《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中关于CHF的相关标准[7]；（3）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（4）患者入院24h内完成标准12导联心电图检查；（5）患者均完成随访，重要临床资料完整；（6）患者签署知情同意书，并经过医院伦理委员会审批。排除标准：急性心力衰竭，严重的肺、肝、肾等脏器功能障碍，甲状腺疾病，严重感染性疾病，自身免疫系统疾病，造血系统疾病，恶性肿瘤，心电图无法辨认QRS波群和T波电轴者。上海的英语
1.2研究方法
1.2.1资料收集本研究采用前瞻性研究方法，由本科经过培训的2位主治以上医师建立Excel数据库，收集患者入院后一般临床资料，包括：年龄、性别、BMI、吸烟史（＞1支/d，并连续或累积吸烟＞6个月）；合并基础病（冠心病、高血压、糖尿病、心房颤动、心肌病等）；NYHA心功能分级；心脏超声检查结果，如左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内
径（LVEDD）；生化检查结果，如B型脑钠肽（BNP）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、C反应蛋白（CRP）、尿酸（UA）、血清钠离子（Na+）、血清钾离子（K+）。其中心脏超声检查入院后24h内完成，采用美国GE公司ViVi7型三维彩色心脏超声检查仪；患者均在入院第2日清晨抽取静脉血5ml，离心10min（3000r/min）取血清后放置-80℃冰箱中
保存待测；其中BNP检测采用酶联免疫吸附试验（ELISA法），CRP采用免疫比浊法，Hb检测采用西斯美康XE2100血细胞分析仪，其余生化检查采用日本OLYMPUS AU640全自动生化分析仪。
1.2.2心电图平面QRS-T夹角的测量和分组患者入院24h内完成标准12导联心电图检查，采用美国GE公司生产的MAC800型12导联心电图机由心电图室专科医师首先测得Ⅰ、Ⅲ中QRS波群、T 波振幅的代数和，采用坐标绘图法、QRS心电轴查表法确定额面电轴，平面QRS-T夹角=T波电轴-QRS电轴的绝对值，若夹角＞180°，则360°-该角度即为最终角度。参照文献[2，4-5]将纳入患者的心电图平面QRS-T夹角分为QRS-T夹角≤90°组（168例）和QRS-T夹角＞90°组（56例），比较两组一般临床资料的差异。
1.2.3随访和终点事件在患者出院后3、6、12个月进行随访，随访通过门诊或电话形式实施，终点事件定义为心力衰竭再入院和全因死亡，随访期间如果发生终点事件则终止随访，并记录患者出院后再入院和死亡的时间。
1.3统计学处理采用SPSS19.0统计软件，正态分布资料的计量资料
示，组间比较采用成组贼检验，计数资料以百示，比较采用χ2检验；NYHA心功能分级相关性采用Sp
earman秩相关分析；采用Cox比例风险模型分析再入院和全因死亡的危险因素；采用ROC曲线评价QRS-T夹角预测心力衰竭再入院和全因死亡的临床价值，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究对象特征本研究共纳入235例患者，其
肌肤测试
rate and all-cau mortality.
[Key words]QRS-T angle Electrocardiography Heart failure Rehospitalization All-cau death
2.3NYHA 心功能分级的Spearman 相关性分析Spearman 相关性分析显示，QRS-T 夹角与NYHA 心功能分级呈正相关（r s =0.256，P ＜0.01），详见表2。2.4老年CFH 患者再入院和全因死亡的Cox 比
例风险回归分析以是否发生再入院和全因死亡复合终点事件作为因变量（赋值方法：1=是，0=否），以基线资料为自变量，分析显示，QRS-T 夹角＞90°是老年CHF 患者再住院和全因死亡的独立危险因素（P =0.012），详见表3。2.5QRS-T 夹角预测再入院和全因死亡的ROC 曲线结果显示，QRS-T 夹角预测再住院和全因死亡的ROC 曲线AUC 为0.785，最佳诊断截点（cut-off ）为112°，灵敏度80.7%，特异度61.9%。见图1。3讨论QRS-T 夹角主要包括两种，一种是空间QRS-T
夹角，一种是平面QRS-T 夹角。前者目前无法通过心电图直接获取，需要经过十分复杂的矩阵模型转换获得；后者则能够通过心电图中QRS 波电轴与T 波电轴在额面中的夹角获取。平面QRS-T 夹角一直表2NYHA 心功能分级的Spearman 相关性分析变量年龄性别BMI LVEF LVEDD CRP ALB BNP Hb Scr BUN UA Na +K +QRS-T 夹角r s 值0.1580.0610.123-0.7320.4270.150-0.0920.526-0.0800.1470.0730.170-0.112-0.0720.256P 值0.018
0.3560.0650.0000.0010.025
0.168
0.000
0.2320.0280.2770.012
0.098
0.284
0.000
中失访11例，失访率为4.7%，其中QRS-T 夹角≤90°组失访8例，QRS-T 夹角＞90°组失访3例，两组失访患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。最终纳入224例老年CHF 患者为研究对象，年龄60～78（65.43±5.20）岁；男131例，女93例，QRS-T 夹角52.26°～132.00°（87.45±20.24）°。2.2两组患者基线资料、再入院和全因死亡的比较与QRS-T 夹角≤90°组比较，QRS-T 夹角＞90°组年龄、NYHA 心功能分级、LVEDD 、BNP 、CRP 、UA 水平较高，而LVEF 偏低，两组比较差异有统计学意义（均P ＜0.05）；与QRS-T 夹角≤90°组比较，QRS-T 夹角＞90°组再入院和全因死亡的比例明显增高（均P ＜0.01）。两组余指标比较，差异无
统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。
立刻近义词表1两组患者基线资料、再入院和死亡的比较
组别QRS-T 夹角≤90°组QRS-T 夹角＞90°组t /χ2值P 值年龄（岁）64.84±4.7167.00±6.942.563性别（男/女，n ）97/7134/220.153BMI （kg/m 2）23.54±2.5023.92±3.130.998吸烟史[n （%）]82（48.8）
29（51.8）0.149冠心病60（35.7）24（42.8）0.914高血压94（56.0）38（67.9）2.459糖尿病32（19.0）14（25.0）0.912房颤38（22.6）13（23.2）0.009心肌病
34（20.2）15（26.8）1.054合并基础病[n （%）]
组别QRS-T 夹角≤90°组QRS-T 夹角＞90°组t /χ2值P 值Ⅱ级38（22.6）5（8.9）Ⅲ级87（51.8）25（44.6）10.447Ⅳ级43（25.6）26（46.4）LVEF （%）41.25±5.7337.85±6.543.746LVEDD （mm ）58.43±6.2060.31±6.162.030BNP （ng/L ）1180.39±325.561517.45±415.606.218ALB （g/L ）36.13±5.3535.54±4.281.358Hb
（g/L ）
132.50±20.27128.31±22.651.263NYHA 心功能分级[n （%）]组
别
QRS-T 夹角≤90°组QRS-T 夹角＞90°组t /χ2值P 值CRP （mg/L ）8.53±2.309.34±2.802.1510.033Scr （μmol/L ）78.49±15.6582.43±16.701.6990.091BUN （mmol/L ）5.43±1.205.82±1.231.6130.108UA （μmol/L ）385.56±85.93416.18±105.632.2230.027Na +（mmol/L ）135.85±14.80131.62±13.241.7390.083K +（mmol/L ）4.14±0.454.03±0.431.6020.111再入院和全因死亡[n （%）]42（25.0）36（64.3）28.5610.000
n 16856-n 16856-n 16856--
是临床医师忽视的心电图参数之一，但近些年随着心电学理论的发展和深入研究，其潜在的预测风险的价值逐渐受到临床的重视。近些年的研究发现，QRS-T 夹角异常增大与冠心病、心肌病、普通人群发生心血管事件和全因死亡密切相关，亦是高危人群发生心源性猝死的预测指标之一。Zhang 等[8]在一项164、171例大样本的普通人群队列研究中发现，平面QRS-T 夹角与空间QRS-T 夹角均是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子，且两者均有相似的预测价值，且平面QRS-T 夹角重复性高、计算简单，更加符合临床实际。May 等[9]报道显示QRS-T 夹角＞90°的糖尿病患者中发生心肌梗死的风险是非糖尿病患者的2.95倍（HR =2.95，95%CI ：1.10～7.70），而全因死亡风险是非糖尿病患者的2.20
倍（HR = 2.20，95%CI ：1.31～3.82）。蒋鹤等[10]报道显示，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）患者PCI 术后平面QRS-T 夹角增高（＞90°）是恶性室性心律失常
（MVA ）的独立预测因子（OR =9.64，95%CI ：2.58～
36.006），且其预测价值高于QT C 间期、QT 离散度。
Rapoiras-Roub ín 等[11]学者认为QRS-T 夹角增大则显著增加了急性心肌梗死的长期危险分层，心源性死亡患者平面QRS-T 夹角显著高于存活患者[（116.6±52.8）°vs （77.9±55.1）°]，且QRS-T 夹角＞90°患者梗死后发生左心室收缩功能不全的风险显著高于QRS-T 夹角≤90°者。本研究借鉴既往文献的危险分层将所纳入研究的患者分为QRS-T 夹角≤90°组和QRS-T 夹角
＞90°组进行比较。QRS-T 夹角＞90°组患者NYHA
心功能分级、LVEDD 、BNP 水平较高，而LVEF 偏
低，且再住院和死亡者比例显著高于QRS-T 夹角≤
90°组。经过Spearman 相关性分析显示，QRS-T 夹角
与NYHA 心功能分级呈正相关，这些结果提示，
QRS-T 夹角越高则心功能状态越差，左心室重构程
度越重，预后越差，再住院和死亡比例越高。经过多因素Cox 比例风险模型矫正混杂因素后显示，
QRS-T 夹角＞90°是老年CHF 患者再住院和死亡的
独立危险因素，ROC 曲线也证实了QRS-T 夹角增
韩剧古装剧
大具有较高的预后不良危险度，以及其较好的预测
价值。QRS-T 夹角主要反映了心室除极和复极之间
的关系[12]。在通常条件下，心肌细胞去极化与复极化
过程是相互协调的，因此QRS-T 夹角较小，一旦发
生致病因素影响，如心肌缺血、心肌纤维化、心室重构或肥厚等，导致心肌细胞电生理异常，如缺血区心肌传导减慢，心肌纤维化或肥厚区易形成折返环，最终引起心肌细胞除极与复极方向改变以及不均一性，QRS-T 夹角因此增大[13-15]。Li 等[16]在纳入的一项509例特发性扩张型心肌病（ICD ）研究中显示，QRS-T 夹角与LVEF 呈负相关，而与反映左心室重构的BNP 呈正相关，角度越大心力衰竭再入院率越高，患者经过优化治疗后心功能显著改善，而QRS-T 夹角同步降低[治疗前（107.2±54.4）°vs 治疗后（100.9±53.4）°]。Selvaraj 等[17]亦证实了QRS-T 夹角越大的患者，其左心室质量越大、左心室容积指数越高，心脏舒缩功能越差。
综上所述，老年CHF 患者心电图平面QRS-T 夹角增大则心功能状态越差，可能是患者再住院和全因死亡独立预测因素，应当引起临床关注。该指标
表3老年CFH 患者再入院和死亡的Cox 比例风险回归分析变量年龄糖尿病高血压NYHA 分级LVEF BNP ALB UA CRP QRS-T 夹角＞90°HR 2.0541.4321.5202.123-0.5753.2301.1661.3561.8931.950P 值0.0000.0090.0030.0000.0000.0000.0420.0180.0080.00495%CI 1.425～4.0541.083～1.6391.213～2.8401.632～4.5460.243～0.8351.895～6.2731.043～1.3211.223～2.1541.445～3.4561.396～2.873HR 1.8741.3891.4462.036-0.6322.7861.0651.2471.7501.67495%CI 1.324～3.0770.933～1.66
41.203～1.6731.447～3.1020.379～0.9321.565～4.7860.895～1.5421.130～1.6731.387～2.9841.420～3.064P 值0.0060.1150.0000.0000.0000.0000.2250.0230.0000.012多因素
单因素图1QRS-T 夹角预测心力衰竭再住院和全因死亡的ROC 曲线分析1-特异度1.00.80.60.40.20.00.00.20.40.60.8 1.0
QRS-T 夹角参考线
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qq头像女生可爱
（收稿日期：2018-03-23）
（本文编辑：沈昱平）计算简单，可操作性强，且重复性高，适用于各级医院，应当加以推广应用。参考文献[1]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42（2）∶3-10.DOI ∶10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.[2]Alzaiti SS,Alrawashdeh M,Rivero D,et al.Widened QRS-T angle on the prenting 12-lead ECG indicates non-ST elevation my-ocardial infarction in patients with chest pain[J].J Electrocardiol,2016,49（6）∶925-925.DOI ∶10.1016/j.jelectrocard.2016.09.013.[3]李园园.冠心病患者心电图平面QRS-T 夹角的特点及临床意义[J].临床和实验医学杂志,2016,15（18）∶1849-1851.DOI ∶10.3969/j.issn.1671-4695.2016.18.029.[4]Chua KCM,Teodorescu C,Reinier K,et al.Wide QRS-T angle on the 12-lead ECG as a predictor of sudden death beyond the LV e-jection fraction[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2016,27（7）∶833-839.DOI ∶10.1111/jce.12989.[5]Gleeson S,Liao YW,Dugo C,et al.ECG-derived spatial QRS-T angle is associated with ICD implantation,mortality and heart fail-ure admissions in patients with LV systolic dysfunction [J].Plos One,2017,12（3）∶e0171069.DOI ∶10.1371/journal.pone.0171069.[6]Laukkanen JA,Di Angelantonio E,Khan H,et al.T-wave inver-sion,QRS dulation ,and QRS/T angle as electrocardiographic pre-dictors of the risk for sudden cardiac death[J].Am J Cardiol,2014,113（7）∶1178-1183.DOI ∶10.1016/j.amjcard.2013.12.026.[7]Petar M,Seferovic.ESC/HFA guidelines fo
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（收稿日期：2018-02-02）（本文编辑：沈昱平）（上接第319页）
