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局部麻醉下经会阴图像融合前列腺靶向穿刺活检诊室化操作的可行性
庄君龙，阚延晟，尹皓立，汪维，郭宏骞
(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京210008)
Feasibility analysis of MRI targeted transperineal prostate biopsy in clinic under ocalanesthesia
ZHUANG Junlong,KAN Yansheng,YIN Haoli,WANG Wei,GUO Hongqian
(Department of Urology,Nanjing Drum Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008%China)
ABSTRACT Objective Toinvestigatethefeasibilityandsafetyof MRItargetedtransperinealprostatebiopsyunderlocal anesthesia.Methods From Sep.2018to May2019%weenro l ed608patientswhounderwentmulti-parameter MRI(mpMRI) prior to biopsy.A l patients received targeted biopsy and systematic biopsy under local anesthesia in the outpatient clinic. Results The patients'mean age was(66.8+7.4)years,and total rum prostate specific antigen(PSA)bef
ore biopsy was (8.1+4.1)ng/mL.Prostate cancer was detected in306(50.3%)cas and268(44.1%)patients were diagnod with clinically significantlyprostatecancer(csPCa).Targetedbiopsyaloneorsystematicbiopsyalone mi s edsomePCacas.Prostatebiopsy took(15.9+4.9)min in average.The pain was tolerable.No patients gave up due to intolerable pain.Hematuria was the most common complication(52.1%).No psis was obrved.There were no significant changes in urination or erectile function wthin40days.Conclusion Under local anesthesia,MRI targeted transperineal prostate biopsy is safe and feasible.
KEY WORDS:Local anesthesia；transperineal biopsy；clinic operation；targeted biopsy；prostate cancer
摘要：/的探讨局部麻醉下经会阴超声磁共振图像融合前列腺靶向穿刺活检术在门诊诊室操作的可行性、安全性。12 2018年9月至2019年5月，共纳入608例患者，所有患者均在穿刺前行多参数磁共振检查(mpMRI)，并在门诊诊室局部麻醉下接受靶向穿刺和系统穿刺。结4608例患者的平均年龄为(66.8+74)岁，穿刺前血清总前列腺特异性抗原(PSA)平均为(8.1土4.1)ng/mL。检出前列腺癌306例(50.3%.临床有意义前列腺癌(csPCa)268例(441%)单独靶向穿刺或单独系统穿刺都将漏检较多的PCa。整个前列腺穿刺平均耗时(15.9土4.9)min。疼痛较易忍受，无患者因疼痛放弃穿刺。最常见的
穿刺并发症是血尿(52.1%)，无脓毒血症发生。40/内基础排尿和勃起功能无明显变化。结#在局部麻醉下，诊室化行经会阴图像融合前列腺穿刺靶向活检术是安全、可行的。
关键词：局部麻醉；经会阴穿刺；诊室化操作；靶向穿刺；前列腺癌
中图分类号：R699文献标志码:A DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.202104004
前列腺穿刺活检途径是经会阴(transperineal, TP)还是经直肠(transrectal,TR)，早在20年前就存
在争议，如今在"多参数磁共振(multiparameter magnetic resonance image,mpMRI)引导的靶向穿刺活检时代”也没有明确的答案)13*。支持TR的医生认为其在门诊诊室环境下有更好的可操作性，包括患者对疼痛的耐受性、较快的手术时间。然而，支持TP 的医生认为其更少的感染机率，才是最核心的，而反观TR，在过去的几十年里脓毒症发生率急剧增加*5*；不仅如此,TP前列腺穿刺活检对于前列腺特定区域的可达性更高，可以检出更多易于被TR穿刺活检漏检的收稿日期：2020-03-22修回日期:2020-10-20
基金项目：江苏省卫计委青年基金(No.Q2017005)
通信作者：郭宏骞，主任医师.E-mail:dr.ghq@
作者简介：庄君龙，博士学位，主治医师•研究方向：前列腺癌精准诊疗.E-mail： 前列腺癌［6］'
一些回顾性研究报道了局部麻醉下TP前列腺穿刺，证实了TP诊室化操作的可行性。但这些研究患者数量有限，没有评估前列腺穿刺疼痛程度及对勃起和泌尿功能的影响［78］…本项单中心研究旨在评估局部麻醉下经会阴B超-mpMRI融合靶向前列腺穿刺活检(TP mpMRI fusion-targeted biopsies,TPFBx)的可行性、安全性，同时根据穿刺结果评价靶向穿刺联合系统穿刺的重要性。该研究获得南京大学附属鼓楼医院伦理委员会批准，并注册临床试验(NCT04376008)'
1
1.1临床资料该研究为单中心单臂前瞻性研究，入选标准为：①mpMRI阳性［第2版前列腺图像报告
和数据系统(prostate image reporting and data system, PIRADS V2.0)评分$3分*②血清总前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)升高(PSA# 4ng/mL)；③直肠指诊结果可疑的患者°排除标准为：①PSA#20ng/mL；②年龄>80岁；③既往已确诊PCa的患者；④曾接受过结肠造口术或直肠切除术的患者;⑤先天性凝血障碍或无法中断抗凝治疗者。2018年9月至2019年5月，本中心共招募687例患者，其中15例PSA>20ng/mL,21例年龄>80岁, 7例有凝血问题，2例结肠造口,10例不愿签署知情同意书，24例失访，最终有608例患者纳入研究，接受TPFBx(靶向和系统穿刺)。
1.2收集数据①术前的基本信息、基线特征；②术中情况，如疼痛情况、围手术期并发症、手术时间等；
③术后、患者出院前的早期并发症；④第一次随访：前
列腺穿刺后40d的病理、并发症发生和前列腺功能情况等。基线特征包括详细的一般情况、泌尿外科病史及合并症状况。分别采用国际前列腺症状评分(internationalprostatesymptomscore，IPSS)
勃起功能指数5(international index of erectile function,IIEF-5)来评估泌尿系统症状和勃起功能。围手术期疼痛是用1到10的数值评定量表(numeric rating scale,NRS)来确定的。并发症按照Clavien-Dind。评分分级，并按照泌尿外科并发症报告指南报告「9*。临床有意义前列腺癌(clinical significant prostate cancer,csPCa)的定义依据为：使用START 标准，根据国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology,ISUP)分级系统,ISUP=1且最大肿瘤长度$6mm或仅考虑ISUP>1的病例)0*。
1.3mpMRI检查及病理采用飞利浦Achieva 3.0T MRI扫描仪，并使用32通道相控表面线圈及双源平行射频脉冲激励传输技术采集信号。扫描序列主要为：轴位、冠状位、矢状位T2WI快速自旋回波序列；扩散加权成像采用自旋-平面回波成像序列；注射轧造影剂后行前列腺动态对比增强扫描，采用超快速容积内插3D扰相FE-T1WI序列；表观扩散系数图由飞利浦工作站自动生成。在不预知任何临床信息的
条件下，所有MRI图像均由2名高年资放射科医师进行读片，以2012年欧洲泌尿生殖放射学指南的前列腺MRI部分为指导口1〕，以PI-RADS V
2.0对可疑病灶进行评分［12\所有穿刺标本均由2名有超过10年前列腺病理学经验的高年资泌尿病理学家评估。1.4穿刺方法所有TPFBx均在门诊进行，患者取截石位，经直肠置入前列腺B超探头，在B超图像引导下，分别于会阴两侧置入长针头，行局部麻醉(体积分数为1%的利多卡因20mL于皮下及前列腺周围)。充分浸润后，在B超磁共振图像融合下，行自由臂经会阴超声磁共振图像融合前列腺靶向穿刺活检术，随后行系统穿刺活检术。所有的穿刺均使用Esaote平台(日本东京日立医疗集团)。进行TPFBx 后(每个靶点为2〜4个穿刺点)，至少10个系统穿刺点取于前列腺后边缘区(每个叶尖部、中部、侧部和靠近正中的基底区)。
1.5统计学方法采用SPSS2
2.0统计软件处理数据。连续变量以忘士s表示，比较时采用t检验或非参数Mann-Whttney检验；计数资料用例(％)表示，使用*检验比较。P V0.05为差异有统计学意义。
2
2.1入组患者及确诊患者的基本信息608例纳入研究患者的平均年龄、穿刺前血清总PSA、前列腺体积.
mpMRI中PIRADS评分、总体病灶个数、平均病灶体积等资料见表1检出总的PCa患者306例(50.3%)，与总人群相比，前列腺癌患者的年龄更大，穿刺前PSA更高。此外，PIRADS评分越高，前列腺癌确诊比例越高。
表1入组患者及确诊患者的基本资料G i s)
指标入组患者前腺/92值P值例数［例(％)］608(100)306(50.3)
年龄(岁)66.8士7.469.9士7.7 5.896"0.001穿刺前PSA值&1士4.111.3士4.98.198"0.001 (ng/mL)
前列腺体积(mL)51.3士25.950.3士21.90.5790.817磁共振病灶个数(个)702346
平均病灶体积(mL)0.5士0.90.6士0.9 1.5850.113 P-RADS评分[例(％)]163.1"0.001 3236(100)46(19.5)
4215(100)131(60.9)
5157(100)129(82.2)
PSA：前列腺特异性抗原;P-RADS：前列腺图像报告和数据系统’2.2不同穿刺方法前列腺癌检出率单独靶向穿刺检出PCa患者264例(43.4%)，没有系统穿刺将漏检42例(6.9%)PCa；根据START标准，其
中28例为csPCa,14例为临床无意义前列腺癌(clinical nonsignificant prostate cancer,nsPCa)。单独系统穿刺
检出PCa 患者268例（44. 1%&没有靶向穿刺将漏
检38例（6. 2%）PCa，漏检的主要是csPCa ，共36例
（5. 9%&
2.3围手术期数据及相关并发症整个前列腺穿刺
冻疮怎么根治
活检手术过程相对较快，平均穿刺时间为（15. 9 士
4. 9）min，系统穿刺（4. 1 士 1. 7）min 。疼痛较易忍受,
围手术期疼痛的平均NRS 较低，局部麻醉时（3. 9 士
2. 1）分，前列腺穿刺时（
3. 1士2. 3）分。无患者因疼痛
未完成手术。穿刺后7 d 内最常见的并发症为血尿
317例（52. 1%）；其次为血精131例（21. 5%）；其他
发生率较低的并发症还有血管神经反射（1. 8%）、需
处理的会阴出血（1.2%）、急性尿潴留（1.5%）。穿刺 后因发烧需要升级抗生素的患者共3例（0. 5%&无
1例出现脓毒血症。前列腺癌患者的穿刺数据及并
发症发生率与总人群相比基本没有差异（表2）。穿
刺前以及术后40 d 之后的基础排尿IPSS 评分、
IIEF-5无明显变化（表3）。
表2围手术期相关指标及并发症
.土s
）
IPSS ：国际前列腺症状评分；IIEF-5：国际勃起功能指数-5。
指者前腺
t /92 值
P 值
例数
608306总穿刺时间（min ）15.9土4.9
15.1土4.8
2.3450.019
系统穿刺时间 4.1土1.7 4.2土1.90.806
0.420(min )
麻醉时疼痛评分 3.9土2.1 3.7土2.1 1.359
0.175
穿刺时疼痛评分
3.1土2.3永不停止
3.2土2.1
0.6380.523穿刺并发症［例（％）］
2.8940.716
尿
西游记经典语录317(52.1)162(52.9)血精
131(21.5)63(20.6)血管神经反射11(1.8)
7(2.3)
会阴出血
7(1.2)2(0.7)尿潴留9(1.5)4(1.3)发热
3(0.5)
1(0.3)
表3穿刺前后排尿功能及勃起功能变化(.土 s )参数
例数刺前刺，值
P 值
入组患者IPSS 608
9.9土7.810.1土7.70.4500.653
前 腺 IPSS 306
10.8土7.99.8土7.5 1.6060.109者 I EF 608
10.4土8.610.2土8.60.4060.685
前 腺
I EF 306
9.6土8.1
9.2土7.60.6300.529
3
本研究证明了使用经会阴自由臂下B 超mpMRI 融合靶向前列腺穿刺活检在局部麻醉的门诊诊室环 境中操作是可行和安全的。
第一，根据最新的欧洲泌尿外科指南，前列腺
mPMRI 已被推荐在穿刺前进行［13］0这一点虽然在
国内外很多医疗中心和机构还无法做到，但基于多个 大样本多中心前瞻性研究数据，穿刺前行MRI 可以
降低不必要的穿刺和提高有意义前列腺癌检出 率［1415］。因此我中心对于PSA 异常的患者常规行
mPMRI 检测，一方面目前MRI 的价格已经降的很
低，尤其对有医保的患者不会带来过多经济负担，另 一方面通过医院和科室的沟通，MRI 预约时间已经
缩短至1〜2 d，保证了时效性。
第二，:PFBx 有着较高的csPCa 检出率。门诊
环境可能会对csPCa 检出产生理论上的负面影响， 例如在局部麻醉下患者的疼痛可能会增加术中活动 等。但是，我们的结果与最近发表的研究一致，表明 在局部麻醉下csPCa 检出率没有发生显著变
化［1516］。认知融合和基于软件的融合之间没有明显
区别，尽管后者可能在毫米级的图像上更精确［17］0 同时，从我们的数据来看，单独系统穿刺将漏检36例
（5.9%）csPCa ，也佐证了靶向穿刺在检出csPCa 上
的优势。
第三，能否只进行靶向穿刺，而放弃系统穿刺呢? 有研究显示系统穿刺会导致nsPCa 检出率的增加, 但在我们研究中增加nsPCa 的比例较其他研究略
低［1819］。但总的来说，没有系统穿刺将漏检42例
（6. 9%）PCa,28 例 csPCa, 14 例 nsPCa 。同时，考虑
到实际操作中，系统穿刺耗时较少、对并发症发生率
痛的影响
，
为放 刺不是明年夜饭吃火锅
的选择，靶向加系统联合穿刺才是最优选择。
第四，靶向穿刺的整个过程是可耐受的。与之前 的报道一致，局部麻醉（会阴皮肤浸润麻醉加前列腺
周围神经阻滞麻醉）期间疼痛程度最高，而穿刺活检
时疼痛减轻8。最近，有研究针对局部麻醉下进行
TP 穿刺活检时患者的疼痛进行了评估）0* ，但这项研
究没有靶向穿刺，而耗时最多的靶向穿刺可能是
TPFBx 活检过程中疼痛加剧的主要原因。因此，我
们的研究结果在很大程度上证实，即使是在有
mpMRI 刺活检的 下， 痛 然不会影响
TP 刺活检。
第五，我们证实了它对勃起功能和泌尿功能没有
影响。前列腺周围神经阻滞和神经血管束以及活检区域水肿可能是引起勃起和排尿障碍的因素。在术后随访中，患者的症状在40d内逐渐缓解，同时极少发生尿潴留。虽然在局部麻醉下使用多达20个穿刺点时可能会发生这种情况，但尿潴留的发生非常罕见，可以忽略不计，并且与TR穿刺活检相当⑷。
第六，主要表现为自发性血尿、血精、出血的并发症是可以忽略的°在此背景下，近期针对TP穿刺活检的单中心研究中患者感染率几乎为零)0*。一些研究人员建议预先使用抗生素进行预防［6，1］，甚至使用碳青霉烯类药物预防治疗，以应对TR穿刺活检后全球范围内令人担忧的脓毒症发生率增加⑷。因此，鉴于全球对抗生素的滥用，穿刺活检后的感染率高低应被视为选择TP或TR穿刺活检的主要因素
本研究有一些局限性。其中最重要的是TR穿刺活检缺乏随机化。然而，需要使用RCT来证明TP穿刺活检在感染方面的优越性同样存在困难，因为没有发生感染性事件，并且发热的发生率很低。同样，与TR穿刺活检相比，在其他并发症、勃起和泌尿功能改变等方面，TP穿刺可能不需要通过随机化来证明，因为这与其没有任何临床相关性。尽管使用TP穿刺活检的疼痛程度较低，仍需要多中心RCT 进行疼痛评估。更重要的是，需要评估其在csPCa 检出方面具有潜在的优势。
其他局限性包括操作人员之间的差异。如果只由有经验的医生操作，结果可能会更好。但在我们看来，不同操作人员进行手术不是一个限制，反而增强了结果的普适性。
综上所述，在局部麻醉下，诊室化行经会阴B超mpMRI图像融合前列腺穿刺靶向活检术是安全、可行的，并且不会造成包括csPCa检出率、并发症发生率在内的任何不利影响。
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(编辑郭楚君)
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(编辑何宏灵)
