【综述】单次或多次分割⽴体定向放射外科视觉通路的耐受剂量
《International Journal
of Radiation Oncology,Biology,Physics》杂志2018年1⽉
31⽇在线发表美国Milano MT, Grimm J, Soltys SG, 等⼗四
位学者联合撰写的综述《单次或多次分割⽴体定向放射外
科视觉通路的耐受剂量。Single- and Multi-Fraction Stereotactic Radiosurgery Do Tolerances of the Optic Pathways》。（DOI：10.1016/j.ijrobp.2018.01.053. ）
【摘要】
⽬的:
从(在1990年到2015年6⽉间的PubMed Index)已发表的报
告中提取的数据中，分析了单次分割⽴体定向放射外科治
疗(SRS)或⼤分割(2-5次分割)放射外科治疗(fSRS)后诱发放
射性视神经/视交叉神经病变(RION)的剂量学和临床预测因
⼦。本研究是美国医学物理师协会⽴体定向体部放射治疗
⼯作组(the American Association of Physicists in Medicine Working Group on Stereotactic Body Radiotherapy)研究的⼀部分，旨在研究⼤分割放射治疗后化州橘红怎么吃
正常组织并发症的概率（NCCP）。
⽅法和材料:
符合资格的研究描述了视神经/视交叉的受照剂量，并提
供了以视觉端点(即视⼒丧失、视野改变和/或失明/完全视
觉丧失)的粗略的或精算的毒性风险。排除了视神经鞘肿
瘤、视神经胶质瘤或眼/葡萄膜⿊⾊素瘤患者的研究，以避
免肿瘤对视⼒的直接影响，也排除了未说明视觉丧失原因
的研究(例如，肿瘤进展与RION)。
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结果:
作者分析了34项研究(1578例患者)。组织学包括垂体腺
固态硬盘如何分区瘤、海绵窦脑膜瘤、颅咽管瘤和颅底恶性肿瘤。既往切除
换偏旁术史(76%的患者)与RION风险⽆关(P =0.66)。与未接受放射
治疗的患者相⽐，接受过放射治疗的患者(6%)的RION风险
增加了10倍。之前没有接受过放疗的患者接收SRS /1 - 5次
分割的fSRS，视觉器官最⼤点剂量导致<1%的RION风险。包
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括1次分割12 Gy(⼤于我们推荐的1次分割10 Gy), 3次分割20 Gy,5次割25 Gy 。忽略了多次分割的数据(从⽽消除了与剂量转换相关的不确定性)，10Gy的单次分割剂量与1% RION风险相关。由于细节不⾜，⽆法对之前的放射治疗后的NTCP风险进⾏建模。
结论:
介绍了单次分割和多次分割⽴体定向放射外科治疗后的视觉通路正常组织并发症的概率（NCCP）和
耐受剂量。需要额外的标准化剂量和毒性报告，以促进未来的汇总分析，并在SRS/fSRS之后更好地定义RION NTCP。
1.临床意义一句禅语一种人生
视神经和视交叉将视觉感觉信息传输到视觉⽪层。视觉器官的放射性损伤可导致视⼒下降、视野缺损，或视觉丧失，通常发⽣在受到放射照射后的的3年内。单次分割放射外科治疗(SRS)或⼤分割(2-5次分割)放射外科(fSRS)，治疗后出现放射诱发的神经经病变(RION)相当少见(在2000年发表的研究中约1%-2%)。取决于临床医⽣有意识地控制这些重要结构接受的剂量暴露。精确的病⼈治疗校准摆位（The accurate patient alignment），加上⽴体定向技术急剧的剂量梯度（sharp do gradients），使视觉器官的剂量暴露最⼩化。肿瘤压迫视神经结构可能引起视觉症状，这些病变最好应该⼿术切除和/或常规分割放射治疗。视觉通路⼏毫⽶范围内的视神经周围病变，能够接受fSRS/SRS治疗，虽然视神经和视交叉损伤的风险是作出这⼀决定的关键。
2.端点（Endpoints）
对视神经、视交叉、视束和枕叶⽪层的损伤，可导致视觉症状。进⾏常规分割放射治疗后，对视神经的毒副作⽤被认为是与缺⾎相关的⾎管损伤造成视神经萎，和/或视神经元的损伤。使⽤SRS/fSRS治疗，神经胶质细胞的损伤和/或脱髓鞘改变在发⽣RION的过程中也起着作⽤，但导致RION具体的影响
范围尚不明确。虽然对晶状体、视⽹膜或泪腺的放射损伤，也会发⽣视觉并发症。但没有⾜够的数据表明SRS/fSRS治疗后会损伤到这些结构，因为这些结构通常并不太接近⼤多数使⽤SRS/fSRS治疗的靶区。SRS
/fSRS 治疗后的枕叶⽪层损伤可能会影响视野，虽然这样的视觉缺失更与⼤脑的放射耐受性相关。因此，这篇综述将集中讨论放射诱发的视神经病变（RION）。
可以使⽤不同的端点来评估视觉障碍，包括视敏度、视野改变、失明/完全视觉丧失(单侧或双侧)。视敏度端点可以⽤视⼒下降的程度或下降到阈值以下的程度来量化。视野测试是客观的，但很难简单地测量量化。视神经病变也可以基于客观的眼底检查（fundoscopic）发现。1995年出版的肿瘤放射治疗组（The Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）/欧洲癌症研究和治疗组织（EuropeanOrganization for Rearch and Treatment of Cancer，EORTC）所制定的《正常组织的迟发反应/主观，客观，治疗，分析（Late Effects in Normal Tissue/Subjective,Objective, Management, Analytic (RTOG/EORTC LENT SOMA) 评价分级量表》将客观存在的放射诱发的视神经病变（RION）通过眼底检查观察和视野缺损症状、以及合并有视野缺损和⽇常活动中视⼒改变的症状性视觉丧失(⾮特定与RION相关)与视神经的苍⽩程度进⾏分级（表1）。《不良事件的通⽤术语标准(The Common Terminology Criteria for Adver Events，CTCAE) 》第3版（ version 3）使⽤通⽤毒性评分系统，(即，对⽇常活动的影响)，根据视⼒⽽不与视野缺损相混合，对视神经的毒性，按CT
CAE第4版进⾏分级（表1）。在本综述所包括的论⽂中，使⽤了各种端点和/或评分系统(如在线表2所述)，其中⼤多数将视⼒下降或新的/恶化的视野缺损描述为RION，还有⼀些研究专门使⽤CTCAE标准。在包括治疗前出现视觉症状(如神经压迫)的患者的研究中，⾮由于肿瘤进展导致的症状恶化通常被评分为RION。
在任何已有的分析中所使⽤的毒性评分系统，可能影响报告结果的范围。例如，Leber等使⽤了⼀个相对宽泛的RION定义，报道的中位视觉器官最⼤受照剂量⼤约15Gy
，接受SRS治疗后有最⾼达23%的不良事件发⽣率。报道中放射性视神经损伤表现为视⼒下降，新出现的或加重的视野缺损，或视觉诱发电位(VEPs)的潜伏期增加。这个研究中的视觉诱发电位检测是独特的，也引发相对其他的研
究，报道RION过多的担忧。不过，作者描述视觉诱发电位（VEP）改变是发⽣RION的第⼀个信号，“从那以后，不同程度的视野缺陷会变得越来越明显，⼤多数会伴有视⼒的下降”。⽬前尚不清楚，没有视⼒下降或视野缺损的患者是否有视觉诱发电位的改变。5例患者在SRS治疗后，先前存在的视⼒缺损有所改善，但SRS后视觉诱发电位（VEPs）仍持续异常。然⽽，作者未说明这些患者是否按RION评分。不过，这个研究中视相对较⾼的觉器官最⼤受照剂量(⾼达24Gy)，是发⽣RION⽐率⾼的原因。
毒性报告取决于评估的严密性和频率(见在线表2)。不同研究中使⽤的不同端点代表了这些分析的局限性。没有具体描述毒性端点和/或⽤于评估视觉功能的评估类型和频率的研究，似乎报告了主观症状(即患者在随访时可能描述的症状)。值得注意的是，对视⼒或视野改变的更客观的测量可能与患者报告的严重症状不相关，因此在这些研究中可能被低估，从⽽低估了RION发⽣的频率。
万物生长的秘密3.定义体积中的挑战雨刮器结点
视觉通路包括视神经(从球体后部到延伸视交叉)，视交叉和视束(从视交叉后向⽪层内延伸)，计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)不容易区分视神经和视交叉的脑膜。视神经包括眼内段、眶内段、视神经管内段、颅内段(从视神经孔起)，和视交叉前部。视神经在中线汇聚形成视交叉。视交叉在蝶鞍上⽅，在鞍结节后⽅，在颈内动脉的内侧，在第三脑室的下⽅。在临床实践中，对视觉器官的勾画会导致出现差异，这样的异质可能影响报道中的剂量耐受性。
视神经、视交叉和视束近端可以独⽴分段或⼀起勾画。在视神经和视交叉，视交叉和视束之间的勾画，在MRI图像上难以清晰地显⽰出来。视交叉前、后的延伸程度是可变的，因此勾画视觉器官构成部分的轮廓达到⼀致充满挑战。欧洲放射治疗及肿瘤协会咨询委员会关于肿瘤学实践(TheEuropean Society for Radiotherapy & Oncology Advisory Committee onRadiation Oncology Practice (ESTRO-ACROP))建议，“为了视束前后“肢体”的⼀致性，
应延伸5毫⽶包括视神经的起始部和视束的后部”（“for consistency,”that “the anterior and posterior ‘limbs’should extend 5 mm to include the start of the optic nervesanteriorly and optic tracts posteriorly”）。他们还建议勾画眼球后的视神经起始部，经过前颅底和前床突下⽅（entering into the 4 skull anterior and inferior to the anterior linoid process）的部分。两个QUANTEC（临床中正常组织效应的量化分析quantiativeanalysis of normal tissue effects in clinic）作者和ESTRO-ACROP实践指南强调，在视神经和视交叉之间不留有间隙。
视觉器官在颅⾻-头侧⽅向（cranial-cephalad direction）上⼤约⼏毫⽶处，需要薄层CT和/或MRI来充分显现和便于勾画。CT有助于⾻与神经及肿瘤的鉴别。冠状位图像对确定视觉器官的上/下范围特别有帮助。肿瘤毗邻或压迫视觉器官会使视觉器官的轮廓勾画困难。发表的视觉毒性剂量测量的异质性和误差的潜在来源包括对⼩的视觉器官体积分段的专家意见上的变化，在图像质量和扫描层厚上变化，以及⾼度适形技术的快速剂量衰减。
4.结果数据综述
作为美国医学物理学家协会(AAPM)⽴体定向体部放射治疗⼯作组(WGSBRT)的⼀部分，汇总已发表的报告的数据，以分析SRS/fSRS后RION的剂量学和临床预测因⼦。⽽有⽤不同的术语来描述多次分割SRS，在这篇⽂章中简称fSRS，反映出2006(在2009年重申)美国神经外科医⽣协会(AANS)、
神经外科医⽣⼤会，美国放射肿瘤学会(ASTRO)官⽅声明，定义颅内放射外科治疗以5次或更少次数的分割。
PubMed检索1990年⾄2015年6⽉发表的报告(检索标准详见在线附录)。研究包括对SRS/fSRS治疗后视觉端点的报告，以及关于视觉器官(也称为视神经、视交叉和/或前视路）的信息的分析，视觉器官的受照剂量必须在(如果有)发⽣RION的患者和(明确报告，或能够被估计的)研究⼈群中报告。常规分割或>5次分割的⼤分割⽴体定向放射治疗后的RION研究被忽略(除⾮对1-5次分割的SRS/fSRS患者的亚群进⾏单独分析)。报告眼睛/葡萄膜⿊⾊素瘤治疗的视觉结果的研究被排除，因为这些患者中许多⼈已有视觉障碍，
