疾病导论系列l2019糖尿病神经病-预防和治疗管理**
CK's Endocrine Notes 2019
2019疾病导论系列
混棉是什么料子糖尿病神经病变
陈康 编译
摘要
糖尿病前期和糖尿病全球流行的趋势，也同时导致其并发症的流行。神经病变是其中最常见的一种，其中远端对称多发性神经病(即本文所称“糖尿病神经病变”)非常常见。糖尿病神经病变是从下肢远端开始的感觉功能丧失，其特征也包括疼痛，有着相当高的发病率。随着病程延长，至少50%的糖尿病患者会出现糖尿病神经病变。血糖控制可有效阻止了1型糖尿病患者的糖尿病神经病变的进展，但对2型糖尿病患者的影响相对较小。这些发现导致了理解糖尿病神经病变病因的新努力，以及2017年针对每种类型糖尿病的预防和治疗方法的新建议。
与此同时，发布了使用不同类别药物治疗疼痛性糖尿病神经病变的新指南，重点是避免使用阿片类药物。尽管我们对糖尿病神经病变复杂性的理解在过去十年中有了很大的发展，但1型和2型糖尿病神经病变的不同机制仍然未知。疾病发病机制的未来发现对于成功解决从预防到治疗的糖尿病神经病变的所有方面至关重要。
濒临读音
糖尿病神经病变
预防和管理
预防
T1DM和T2DM的一致特征是高血糖；因此，从逻辑上讲，高血糖的治疗将是糖尿病神经病变的最佳预防治疗。然而，尽管强化血糖控制可有效降低了T1DM患者的糖尿病神经病变发生率，但在一项Cochrane系统综述中，T2DM患者控制血糖在这一方面的效果要小得多，或者在一些研究中缺失效果。事实上，无论是荟萃分析还是个体研究，T2DM患者之间（在不同血糖控制后的神经病变方面）的差异都没有达到统计学意义。T1DM相关荟萃分析主要由糖尿病控制和并发症试验(the Diabetes Control and Complications Trial，DCC
T)主导，该试验的人数在荟萃分析的1,228名患者中占据了1,186名，并显示出有利于加强血糖控制的-1.84(95%置信区间-2.56至-1.11)的年化风险差异。T2DM相关荟萃分析主要由ACCORD和VADT研究主导，在荟萃分析纳入的6,669名患者中，有6,568名患者来自于这两个临床试验，并报告了有利于加强血糖控制的-0.58(95%置信区间-1.17至0.01)的年化风险差异，但该值未达到统计学显著性。自该系统综述发表以来，另一项研究报告了筛查发现的T2DM接受常规治疗的与接受强化治疗(包括目标导向血糖、胆固醇及血压管理)的患者，在糖尿病神经病变患病率方面没有差异。重要的是，两组在血糖和其他代谢指标上几乎没有差异。综上所述，目前的数据表明，加强血糖控制对T1DM患者糖尿病神经病变的预防有很大影响，而在T2DM的影响要小得多，尽管这可能仍然很重要。
运动正在成为糖尿病神经病变的一种有希望的预防策略。一项研究表明，接受每周结构化和监督锻炼计划的糖尿病(无神经病变)患者远端的IENFD增加了1.5纤维/mm，但接受生活方式咨询的患者IENFD没有变化(–0.1纤维/mm；P = 0.03)。这项研究表明了运动预防神经损伤甚至促进神经再生的潜力，尽管这项研究没有随机化，对以患者为导向的神经病变结果的影响仍然不清楚。目前，常规运动被推荐给所有糖尿病患者，但是对于运动的作用和神经病变的预防还没有明确的推荐。关于运动对已确诊糖尿病神经病变患者神经病变结局
金刚川影评
影响的其他研究将在下文管理部分讨论。
只有一项研究关注减肥手术后的神经病变结局，尽管这项研究并未聚焦神经病变的预防。这项前瞻性队列研究显示，在T2DM患者和术前糖尿病神经病变患者接受Roux-en-Y胃旁路手术6个月后，神经病变预后指标有显著改善。然而，值得注意的是，没有设置对照组，并且结局指标没有进行盲法干预。尽管有这项研究的结果，但减肥手术能否预防神经病变仍不清楚。迄今为止，没有研究聚焦在医学或药理学减肥和神经病变预防的关系上。因此，未来的研究需要确定减重手术和医学减重在预防糖尿病神经病变中的作用，包括两种方法之间是否存在差异。
管理
目前治疗糖尿病神经病变的方法集中于：
∙改善血糖控制(主要在T1DM患者中)、
邪不压正影评∙生活方式改变(主要在T2DM患者中)、
∙神经病性疼痛的治疗。
旅游行程安排>电脑图片怎么打印T2DM患者的糖尿病神经病变最佳治疗方法包括：
∙膝盖酸痛怎么缓解生活方式干预，特别是饮食和锻炼，
∙以及最佳的血脂和血压控制。
糖化血红蛋白目标<6的血糖控制增加了T2DM患者的死亡率，对糖尿病神经病变影响很小，因此不推荐将其作为治疗标准。相反，良好的血糖控制作为更全面、个体化的T2DM治疗方法的一部分是最佳选择。许多治疗干预都失败了；然而，一些有希望的疗法正在进行临床试验。
改善血糖控制
如前所述，改善血糖控制在预防T1DM患者糖尿病神经病变的发生和进展中发挥作用。具有最强有力数据支持的里程碑式试验是DCCT/EDIC（糖尿病干预和并发症的流行病学，EDIC)；尽管糖尿病神经病变在DCCT/EDIC开始时并不常见，但强化葡萄糖控制显著延迟了其发生和进程，另外两个较小的欧洲队列报告了强化胰岛素治疗后神经病变结果的类似改善。
如前所述，大型荟萃分析表明，葡萄糖控制对T2DM患者的糖尿病神经病变几乎没有影响。然而，有一些研究支持葡萄糖控制仍然重要的观点。例如，对早期T2DM伴有糖尿病神经病变的日本患者进行的一项相对较小的试验表明，强化胰岛素治疗可以改善包括NCS在内的多种糖尿病神经病变检测指标。最近，来自T2DM伴有神经病变患者基线时未受控制的两个队列的数据显示，糖化血红蛋白在2年后改善至接近正常水平时，大纤维和小纤维神经病变的几项指标均有所改善。此外，由于高血糖以外的其他因素，包括代谢因素，如血脂异常或代谢综合征的其他组分、胰岛素抵抗和慢性炎症，都与糖尿病神经病变的病理生理学有关，特别是在T2DM患者中，针对这些因素的特定类别的降糖药物正在显现出对延缓神经病变进展的潜在有效作用。
饮食和生活方式干预
三项未设对照的研究和一项小型随机研究表明，运动有可能改善已确定神经病变患者的神经病变结果。
∙一项研究评估了由个体化饮食和锻炼组成的生活方式干预12个月，对32例由糖耐量受损引起的神经病患者的影响。尽管受试者的体重指数平均仅下降1.1kg/m2，但大腿近端的IENF
D水平显著增加1.4纤维毫米-1，并与神经性疼痛的减少显著相关，表明IENFD的增加可能与患者临床相关。
∙第二项研究对36例糖尿病和/或代谢综合征患者进行了为期4个月的生活方式干预，每周进行两次监督锻炼，每次30-90分钟，并辅以家庭锻炼。在这项研究中，饮食咨询只提供了两次，体重指数平均只下降了0.11kg/m2。运动干预后，皮神经再生能力(由IENFD测量)从每天0.051纤维/毫米增加到0.072纤维/毫米(P = 0.002)，值得注意的是，代谢综合征更多成分改善的患者皮神经再生能力增加更明显(P < 0.012)。
胡萝卜的简笔画
∙第三项研究表明，在17名糖尿病神经病变患者中，经过10周有氧和强化锻炼，大腿近端表皮内神经纤维分支得到改善(每根纤维有0.11个分支节；P = 0.008)，尽管体重指数没有变化。此外，包括疼痛在内的神经性症状显著减轻。大腿近端的IENFD也有所改善，尽管这一结果未达到统计学意义(1.68纤维/mm；P = 0.09)。
