革命先辈的故事经口胃底折叠术治疗胃食管反流病
周峻冉;王茜;姜睿;王传孝;衣舜;张哲
【摘 要】经口胃底折叠术(TIF)通过修复胃食管结合部瓣膜,越来越多地应用于胃食管反流病(GERD)的治疗.目前临床报道和对照研究已证实,在合理选择患者群体的前提下,TIF作为一项新兴技术可有效治愈或改善GERD患者临床症状、食管炎、食管末端酸暴露水平.与传统治疗方式相比,选择合理的GERD患者应用TIF的疗效更为有效、安全且术后效果持久.本文就TIF治疗GERD的研究进展作一综述.%Transoral incisionless fundoplication (TIF)has been ud for the treatment of gastroesophageal reflux dia (GERD)via repairing the gastroesophageal junction valve. Both the clinical report and control study confirmed that,with the prerequisite of rational lection of patients,TIF as an emerging technology can effectively cure or improve the clinical symptoms of GERD,esophagitis,and level of esophageal acid exposure. Compared with the traditional treatment,TIF is more effective,safe and having lasting effect for the rationally lected GERD patients. This article reviewed advances in study on TIF for the treatment of GERD.怎么关闭空间
【期刊名称】《胃肠病学》
【年(卷),期】2018(023)006
【总页数】4页(P374-377)拔河比赛的技巧
【关键词】经口胃底折叠术;胃食管反流病;治疗
【作 者】周峻冉;王茜;姜睿;王传孝;衣舜;张哲
【作者单位】青岛市市立医院胸外科 266000;青岛大学附属医院超声科;青岛市市立医院胸外科 266000;青岛市市立医院胸外科 266000;青岛市市立医院胸外科 266000;青岛市市立医院胸外科 266000
【正文语种】中 文
胃食管反流病(GERD)是多因素导致的疾病，症状包括烧心、反酸等，其引起的黏膜损害可导致食管炎、食管狭窄、黏膜化生和食管癌[1]。影响GERD进展的因素包括胃食管结合部损害、食管裂孔疝、食管酸暴露等。质子泵抑制剂(PPI)的应用结合生活习惯调整给GERD
的治疗带来了极大变化，但仍有患者对单纯药物治疗的疗效不满意。且长时间用药的不良反应较多，包括肺炎、消化道感染、高胃泌素血症、骨质疏松以及药物间的拮抗作用[2]。抗反流手术是部分GERD患者的有效治疗策略[3]。除传统的腹腔镜胃底折叠术外，近年新出现的经口胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication, TIF)对GERD取得了较好的临床疗效。TIF技术基于胃食管结合部黏膜瓣阀的抗反流功能，通过经口装置，在胃食管结合部远端围绕食管重建活瓣结构，从而达到抗反流的目的。临床研究表明TIF对中-重度反流的治疗效果确切，与腹腔镜胃底折叠术相当，且安全性高。目前TIF的器械主要包括美国Esophy X、德国GERD X、以色列MUSE等[4-7]。本文就TIF治疗GERD的研究进展作一综述。
一、患者选择
选择合适的患者群体对TIF取得良好的预后十分重要。术前患者的解剖学检查、功能评估和术中应用技术的选择，有助于筛选患者并提高术后恢复水平。
传统上将具有典型的临床症状以及对PPI治疗敏感视为预测腹腔镜抗反流术成功的重要标志[8]。这类患者临床上通常倾向于继续应用药物治疗，但症状长期反复且需每日重复性服
用PPI。目前适合行TIF的患者主要为：①日常应用大剂量PPI药物治疗；②有部分临床症状；③食管可见有效的蠕动性；④食管裂孔疝<2 cm；⑤Hill分级为Ⅰ级或Ⅱ级；⑥胃食管结合部仅轻-中度退化的慢性GERD患者；⑦不合并重大胃部疾病；⑧胃食管反流病健康相关生存质量量表(GERD-HRQL)评分>15分。一项对158例应用大剂量PPI治疗但症状控制不理想的GERD患者的前瞻性研究[9]显示，GERD-HRQL评分>15分者行TIF的预后良好。大剂量应用PPI、GERD-HRQL>30分、术前合并严重胃病的患者，接受TIF后仍存在需要辅助酸抑制治疗才能彻底控制GERD症状的可能性[10]。术前Hill分级越低，胃食管结合部组织退化破坏程度越低，接受TIF的预后越理想[11]。若患者术前合并严重的腐蚀性食管炎(洛杉矶分级为C级或D级)，则预后较差。有研究指出，Hill分级为Ⅲ级和疾病晚期的GERD患者症状治愈率相对偏低[12]。
电磁继电器二、TIF的疗效
自2005年起，已报道了超过17 000例患者接受TIF治疗。目前GERD患者在接受Esophy X治疗后，多数随访1～3年。有研究发现，术后第6、12个月随访显示，TIF可分别使75%～93%和72%～85%的患者停用或有效减少抗反流药物治疗；术后24个月时，PPI剂量减少的患者比例为75%～93%[13-15]。
Testoni等[11]通过调查问卷的形式对单独行TIF治疗的GERD患者随访观察6年，结果显示术后3年和术后6年停用PPI或剂量减半的比例无明显差异(均为84%左右)，但症状明显改善。该研究不足之处在于术前未筛选合适的患者，导致完全停用PPI的患者比例从术后6个月的61%降至术后6年的30%。研究[16-17]表明多数TIF术后1年治疗失败，其原因首先在于术前患者选择不当，其次为PPI易于购买，患者术后未能客观评价治疗效果，通常根据自身意愿随意服药，最终导致远期效果评价不佳。上述研究表明，通过是否继续应用PPI治疗并非是评价TIF效果的合理标准。事实上，术前大剂量PPI治疗无效的患者，术后PPI仍可成为辅助TIF治疗的手段[10,18]。TEMPO试验发现TIF术后3年91%的GERD患者反流症状消失[18]。多项大型前瞻性多中心研究[11,17]表明无论术前GERD症状为典型或非典型，术后1～3年的随访显示TIF效果稳定，甚至术后6年的转归结果仍可持续性维持。
三、并发症
TIF术后并发症的发生率较低[10-12,16-17,19]。目前发表文献中的TIF器械以Esophy X为主。根据该公司发布的数据，在超过17 000例接受TIF的患者中，严重不良事件的发生率为0.41%，无死亡事件发生，与应用PPI的患者相比，除短暂的术后上腹部疼痛，术后并发症
和不良事件的发生率无明显差异[12]。TIF主要的并发症表现为出血、需内镜治疗或外科干预的黏膜撕裂或穿孔、气胸和纵膈脓肿。其中3%～5%的病例需输血治疗，纵膈脓肿的发生率<2%，目前未见因操作本身致死的报道。Zacherl等[6]的研究发现，MUSE器械的并发症主要为轻微胸痛、咽喉痛、肺萎缩、肩部疼痛和嗳气，发生率为5.5%～22%。4例出现气胸、气胸伴食管瘘、纵膈积气以及剧烈出血需进一步干预，且这些并发症主要发生于最初治疗的24例患者中。目前尚未见应用两种器械的远期并发症和持续不良反应的报道。
传统抗反流手术干预GERD的并发症主要为吞咽困难、胃肠胀气、呃逆功能消失等[20]。TIF的安全性较高，术后吞咽困难、气顶综合征、胃肠胀气的发生率较低，有研究表明，TIF术后6个月时，上述三个指标发生率分别下降了92%、79%和81%[18]。一项纳入2006—2012年研究的meta分析显示，TIF主要的并发症发生率仅为3.2%[21]。随访3～5年的系列研究[22-23]结果表明，TIF的疗效稍次于Nisn胃底折叠术，与Toupet胃底折叠术的效果相当，但本身没有外科相关的术后并发症。
目前，TIF可有效替代外科干预成为治疗胃食管反流和洛杉矶A～B级食管炎患者的良好选择，可避免外科术后的部分不良反应。TIF手术操作方便，术后并发症显著减少，对于初次接触TIF的医师，标准、严格的训练可保证手术的安全性和疗效。学习格言警句
四、影响预后的因素
全国降温目前认为影响TIF预后的因素主要为Esophy X器械使用技术和患者因素。Wittenman等[24]的研究显示尽管TIF组术后症状和生活质量评分明显改善，仍有近61%的患者TIF术后食管酸暴露情况无明显改善，需重新应用PPI。其原因可能为近41%的患者Hill分级为Ⅲ～Ⅳ级，提示术前合并巨大的食管裂孔疝可影响TIF的疗效。此外，这些患者在TIF术中仅应用7个加固件，Testoni等[11]证实术中加固件的数量可作为一项评判预后的重要指标。从技术上而言，加固件数量和翻转技术水平可影响患者预后程度，加固件数量的增多可使成功率增加约4倍，是影响预后的关键因素之一[15,25]。目前绝大多数TIF研究中平均应用加固件数超过20个。翻转的技术水平可影响近一半的成功率[15,26]。从患者角度看，术前Hill分级、食管有效蠕动性差、食管裂孔疝>2 cm可影响患者的预后和转归结果。
五、与内镜下治疗的比较
目前GERD应用较多的内镜治疗方法为填充剂注射、射频消融行组织重塑、内镜下缝合术。与TIF相比，内镜治疗有其自身局限性，主要为均不能有效控制胃食管反流。壁内填充剂注射技术对材料要求十分苛刻，容易引起纵膈炎或周围器官炎性反应[27]。以Stretta系
统为代表的射频消融技术会引起迷走神经损伤，导致胃排空延迟、胃轻瘫症状等，同时也会伴有出血、黏膜损伤、渗出、溃疡性食管炎等并发症[28]。以EndoCinch为代表的内镜下缝合技术一度曾受到临床推广[29]。但内镜下缝合通常无法实现全层缝合，即使术中术者不断修正修缮，黏膜的对合效果仍不理想[30-31]。一项对照研究[32]显示，内镜下缝合疗效的持续性无明显改善。内镜下缝合技术的效果有时甚至不及腹腔镜胃底折叠术[33]。约25%的患者需接受再次治疗[34-35]。Jeansonne等[36]的研究发现，与内镜下射频消融相比，能全层缝合的NDO Plicator在肥胖和临床最主要症状为反流的患者中占有优势，但禁止在食管裂孔疝直径>2 cm、贲门直径较大的患者中应用。术后pH值恢复正常人群仅为14%～30%，食管下括约肌压力无明显改变[34-35,37-38]。
六、结语
渲染离别TIF已被证实能使约45%～69%患者的食管末端酸暴露恢复正常水平[10,19]。目前TIF已成为治疗GERD患者的一项可行选择。大量文献证实，合理选择GERD患者群体，TIF的治疗将更为有效、安全且术后效果持久，尤其是应用PPI控制不理想的患者。与传统治疗方式(如Nisn手术)相比，TIF未来在抗反流治疗中的地位将逐渐上升。当前，国际上正进行的研究也着眼于其术后维持情况的长期随访，以期获得远期预后的更精确信息。
参考文献
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