2012年10月
效减轻，起效快，较单纯连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前，镇痛效果完善，肌肉松弛，有利手术操作。
本文观察分析发现腰硬联合麻醉组具有起效作用快、镇痛效果好、对新生儿影响小的优点。重度妊娠高血压综合征患者急诊剖宫产术时，腰硬联合麻醉是一种较理想的的麻醉方法。
参考文献
[1]Durga Prasada Rao , Venkateswara A Rao. Morbidly obe parturient: Challenges for the anaesthesiologist, including managing the difficult airway in obstetrics. What is new? Indian J Anaesth. 2010 Nov-Dec; 54(6): 508–521.
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[4]邹军.腰硬联合麻醉对剖宫产术后子宫收缩的影响[J].南通大学学报(医学版)，2009，29(3):213.
人事关系消毒效果的监测是评价各种消毒方法及消毒措施的重要手段，目的在于提高医疗单位的消毒工作质量，控制医源性感染。现将我市2010—2011年7所市直属医疗单位消毒效果监测与结果分析如下。
1 材料与方法
1.1方法 按卫生部《消毒技术规范》（2002）和《医院消毒卫生标准》（GB15982—1995）要求进行采样、检测和评价[1，2]。
1.2监测项目
1.2.1灭菌医疗用品 该类抽取的样品有小手术包、无菌包、鼻窥镜、胃镜、胃（尿）导管、拔牙器械、消毒棉签（球）、消毒棉垫、一次性注射器（输液器）、器械托盘、压舌板等，检测项目为无菌试验及HBsAg。折星星
毕业设计论文模板1.2.2无菌器械浸泡液 该类抽取2%戊二醛等样品，检测细菌菌落总数及HBsAg。
1.2.3使用中消毒液 该类抽取的样品有75%酒精、2.5%碘酊、1‰新洁尔灭、3%双氧水等，检测细菌菌落总数及HBsAg。
1.2.4空气 该类抽取的样品有手术室、产房、新生儿室、治疗室、病房、无菌间等，检测细菌菌落总数。
1.2.5医疗人员手 分别抽取医生、护士手，检测细菌菌落总数和沙门氏菌。
1.2.6物体表面 该类抽取的样品有手术室操作台、治疗室操作台、产床、病床床头柜、听诊器、体温计等，检测细菌菌落总数和沙门氏菌。
1.2.7紫外线灯强度 检测辐射强度。
1.2.8压力蒸汽灭菌装置 检测灭菌质量。
2 结果
2.1监测结果 2011年我市市直属医疗单位的空气、物体表面、紫外线灯强度的合格率比2010年有明显的提高，医务人员手的合格率略有上升，而无菌器械浸泡液的合格率有所下降；使用中消毒液两年来的平均合格率为99.73%；灭菌医疗用品和压力蒸汽灭菌装置两年来的平均合格率均为100%（见表1）。
2.2监测合格率 2010—2011年共监测样品2355份，合格2138份，总合格率为90.78%，两年的监测合格率依次为87.91%、9
3.13%，以2011年为最高，两年间有显著性差异。两年间共监测8个项目，其中以
空气平均合格率为最低（76.49%），紫外线灯强度的平均合格率也较低（86.05%），灭菌医疗用品和压力蒸气灭菌装置的平均合格率为最高（均为100%），8个项目总平均合格率为90.78%。见表1。中国最好大学排名
表1 2010—2011
年各类监测项目合格率（%）
3 讨论
监测结果表明我市市直属医疗单位对消毒工作重视，认真落实消毒制度，加强医务人员的消毒卫生意识，同时也与各医疗单位坚持把市疾病预防控制中心的监测结果和评价报告纳入奖惩制度，与科室、个人奖金挂钩有关。从两年的监测情况来看，我市市直医疗单位的消毒卫生工作质量了进一步的改善，但仍存在着一些薄弱环节，有待更进一步的改进。今后，市卫生行政部门要采取多种形式深入开展医源性感染危害性及消毒工作的重要性的宣传，并把消毒效果监测作为执行《中华人民共和国传染病防治法》的重要内容，经常检查和督促，对违法行为进行严厉查处；市疾病预防控制中心要定期开展消毒效果监测，及时反馈监测结果及消毒措施落实情况；各医疗单位要完善消毒工作管理体系，进一步健全消毒隔离制度，定期举行消毒卫生知识的培训，更新知识，掌握新动态，提高医务人员的消毒卫生技术，从而提高医疗服务质量。
参考文献
契科夫短篇小说集[1]GB15982—1995.医院消毒卫生标准[S].
[2]消毒技术规范[S].2002.
阳江市2010—2011年市直属医疗单位消毒效果监测与分析
林媛 戴伯宏（广东省阳江市疾病预防控制中心 广东阳江 529500）
朋友英文单词
【摘要】目的 回顾阳江市2010—2011年市直属医疗单位消毒监测情况，评价监测效果，找出存在的问题，提出控制医疗单位医源性感染发生的措施。方法 按卫生部《消毒技术规范》、《医疗消毒卫生标准》对市直属医疗单位消毒与灭菌质量开展随机抽样检测。结果 两年共检测各类样品2355份，合格样品2138份，检测合格率为90.78%，两年间有显著性差异；其中无菌医疗用品和压力蒸汽灭菌检测合格率均达100%，无菌器械浸泡液、使用中消毒液、空气、医务人员手、物体表面、紫外线灯强度的合格率分别为95.24%、99.73%、76.49%、94.02%、93.86%、86.05%。结论 从两年的监测情况来看，我市市直医疗单位的消毒卫生工作质量得到了进一步的改善，但仍存在着一些薄弱环节，空气平均合格率为最低，紫外线灯强度的平均合格率也较低，有待采取措施作更进一步的改进。
【关键词】消毒效果 监测 分析
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）30-0045-01
胫骨骨折是骨科常见的长骨骨折，髓内钉固定是粉碎性胫骨干骨折常用也是有效的[1，2]方法。胫骨髓内钉有低不愈合率，畸形，感染和骨筋膜室综合症。然而，髓内钉术后膝关节疼痛是最常见的并发症。我们研究的目的是分析胫骨干骨折在带锁髓内钉术后膝关节疼痛。1 资料与方法
从2001年6月至2007年6月我们回顾分析了151例病人粉碎性胫骨干骨折应用带锁髓内钉治疗，其中42
例术后病人有膝关节疼痛。男32例，女10例; 年龄21～75岁，平均38岁。平均随访24个月（18-30
胫骨干骨折髓内钉术后膝关节疼痛的原因
刘建峰（河南省第二人民医院骨科 河南郑州 451191）
【摘要】目的 分析粉碎性胫骨干骨折应用带锁髓内钉术后有膝关节疼痛近端胫腓关节。方法 2001至2007年42例胫骨干骨折应用带锁髓内钉术后有膝关节疼痛患者回顾分析。结果 25例近端锁定螺钉进入近端胫腓关节，并且16例内固定已经取出。5例有膝关节疼痛，但是螺钉没有进入近端胫腓关节。6例螺钉朝向近端胫腓关节。结论 我们应该小心交锁钉的方向以免损伤近端胫腓关节，这可能是一个潜在的膝关节疼痛原因。
【关键词】胫骨 骨折 髓内钉 疼痛
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）30-0045-02
医药前沿45
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个月）。分析通过X线片和胫骨近端CT扫描，全部病人用非扩髓髓内钉。髓内钉近端与胫骨平台和与胫骨前侧皮质的距离应用侧位X线片Keating的方法分析。钉的深度由侧位X线片确定，通过胫骨平台划线和钉的顶点的平行线之间的距离。钉前缘与皮质的距离是胫骨前缘划线和钉的顶点前缘的平行线之间的距离。
胫骨近端CT扫描评估近端评估近端锁定螺钉是否通过或进入近端胫腓关节。
2 结果
151例病人粉碎性胫骨干骨折应用带锁髓内钉治疗，其中42例术后病人有膝关节疼痛。CT扫描25例近端锁定螺钉进入近端胫腓关节并且16例内固定已经取出。5例有膝关节疼痛，但是螺钉没有进入近端胫腓关节并且髓内钉和锁定没有突出。6例螺钉朝向近端胫腓关节但是螺钉没有进入近端胫腓关节。8例病人钉突出胫骨前皮质0.2mm-0.6mm，平均0.4mm，其中有5例螺钉在近端胫腓关节。
3 讨论
文献报道胫骨干骨折应用带锁髓内钉术后有膝关节疼痛。尽管疼痛原因还不清楚，似乎是多因素的。我们的研究是27.8%，可能是我们应用的是非扩髓髓内钉的因素，有更小的尺寸，可能在钉插入时有更小的骨和软组织的损伤。
手术方法有经髌腱旁入路和经髌腱入路，报道均有术后膝关节疼痛，有作者报道经髌腱入路更高的膝关节疼痛的并发症。由于切开髌腱对于肌腱后脂肪垫的损伤，有更多的神经支配。应用经髌腱旁入路髌腱，肌腱后脂肪垫和组织被拉开，理论上没有组织损伤。但是在扩孔是它们能被损伤引起膝关节疼痛。我们的研究，全部病人应用经髌腱旁入路，我们认为这种方法能够保护髌腱，从而能够减少损伤，减少膝关节疼痛的可能性。
从近端进顶点与胫骨平台或胫骨前皮质的距离与膝关节疼痛无关。Keati ng等报道钉的近端与胫骨平台之间平均距离是13mm，结论是膝关节疼痛与距离无关。但是，钉突出胫骨前缘5mm病人有膝关节疼痛是57%。Bhattacharyya等在冠状轴和矢状轴钉距离胫骨平台1.25cm，膝关节疼痛明显减少。Uzumcugil等证实在膝关节疼痛组，尽管在髓内钉术后钉距离胫骨平台11.5±7.9mm，疼痛仍然是持续性，建议应避免钉突出。我们的研究，没有髓内钉突出胫骨平台。8例病人钉突出胫骨前皮质0.2mm-0.6 mm，平均0.4 mm，其中有5例病人膝关节疼痛与螺钉在近端胫腓关节有关。与无膝关节疼痛的病人对比这是重要的。虽然，我们没有评估钉突出与疼痛的关系，也没有评估钉的深度与近端锁钉的关系，但是髓内钉斜行锁钉穿过对侧皮质为了达到骨折稳定性是重要的。
Laidlaw等第一个报道胫骨干骨折应用斜行锁钉后近端胫腓关节损伤，他们用钟表表面来确定位置，在2点的位置作为术前评估胫腓近端关节，这样他们可以避开危险区。他们发现危险区在右侧是44.7°-70.1°和在左侧40.6°-73°。他们指出骨科医生应该知道这个并发症，并且应该避开这些位置或避
免锁钉穿过对侧皮质。
我们的研究说明，近端锁钉从前内侧到后外侧，锁钉能够到达近端胫腓关节，是一个潜在的膝关节疼痛原因。我们认为这个研究将提醒骨科医生注意这个潜在的并发症。胫骨干骨折应用髓内钉术后膝关节疼痛的原因可能与手术操作有关，是髓内钉插入不足引起。
参考文献
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ICU重症患者绝大多数是大手术后或严重创伤的患者，多伴有器官功能不全或衰竭，短期内不能恢复经口进食。此类患者在手术和（或）创伤等应激因素作用下，机体处于高分解、高代谢状态，能量消耗增加，蛋白、脂肪分解增加，糖异生增加，时间一长，则迅速出现营养不良、免疫力低下、机体抵抗了减弱。营养支持在降低病死率、减少并发症和促进患者恢复方面均起着重要作用。如何进行合理
的营养支持，促进患者尽快恢复平衡、减少并发症，在危重病护理过程中其重要性日趋显著。我科2010年3月至2012年5月采用全胃肠外营养（TPN）和肠内营养(EN)，对178例ICU重症患者进行了营养支持与护理，效果显著。现对临床应用及护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组178例，男121例，女57例；年龄14—72岁，平均49±18.1岁。其中脑外伤昏迷72例，高血压脑出血术后5例，多发伤20例，有机磷农药中毒呼吸衰竭68例，坏死性胰腺炎术后3例，创伤伴失血性休克5例，慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭6例，多脏器功能衰竭3例，其他危重114例。根据患者的入院病史，其原发病的危重度由APACHEⅡ评分系统计算，平均计分8.7±7.1，其中≥10分为危重患者。
营养状态和需求的评分：由于患者为危重病人，许多项目的实施受到限制，只要危重病人表现为：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸过速＞20次/分或Pco
2
＜32mmHg；④白细胞总数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或＞10%光谱带形成，符合两条以上高代谢临床特点的即符合SIRS的临床特征均视为营养不良。完全肠内营养142例，部分肠内营养与部分肠外
营养过渡到完全肠内营养101例，完全肠外营养过渡到部分肠外营养与部分肠内营养再过渡到完全肠内营养65例。
2 结果
治愈出院151例（84.8%），死亡27例（15.7%），死亡病例中以中毒者居多（22例），占81.5%。TPN组中出现静脉炎8例，代谢性并发症6例；EN组中出现不同程度腹泻5例，腹胀、呕吐4例，肺部感染2例，咽炎5例；TPN＋EN组中静脉炎2例，代谢性并发症6例，腹泻1例。
3 讨论
3.1 营养支持的途径与选择原则
目前有肠道和肠外两种途径。肠道途径，经口服、鼻伺管、胃肠造瘘等进行营养支持。肠外途径，则通过周围静脉和中心静脉进行营养支持。肠内营养具有简单、经济、并发症少，促进肠功能恢复，防止肠道粘膜废用性萎缩，减轻肠道内细菌异位等优点。营养支持途径选用原则：首选肠内营养，其次为部分肠内营养＋部分肠外营养，第三选择肠外营养。在大手术或创伤后，短时间的营养支持即可恢复者，肠外营养支持更有优势，因患者对肠外营养的适应快。而一些慢性疾病，重症胰腺炎等需长时间营养支持者，在肠外营养支持病情稳定后，给予肠外营养＋肠内营养，再过渡到完全肠内营养。
ICU患者营养支持时机：危重患者从细胞代谢的角度，营养支持开始越早越好。但是病人发生应激后，如休克患者血液灌注障碍，肠道也处于灌注不良状态；多脏器功能损伤患者，肠功能也受到打击，应激尚未进行复苏，未建立水电与酸碱平衡，代谢消弱。此时无论是肠内营养还是肠外营养支持，特别是高能量高氮的肠外营养，可产生大量的CO
2
，造成过度通气，使蛋白质分解加快而加重代谢紊乱。因此，应在患者得到初步处理后在给适当的营养支持，防止应激后早期缺乏营养底物而加重应激导致的细胞代谢障碍。一般在发生应激后24—48小时开始给予适当的营养支持，而后期的营养支持则是促进患者康复。
3.2 营养支持的护理
3.2.1 全胃肠外营养的护理：中心静脉置管后，最常见的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。在24小时内应观察生命体征及局部刺激情况
3.2.2肠内营养护理
a.心理护理：向病人讲解营养支持的目的和医院，取得配合安居乐业什么意思
毛蚶的做法
b.肠内营养尽量采用持续输注方式，使营养液持续缓慢蠕动进入小肠。使用肠内营养液泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液，防止“倾倒综合征”
c.营养液输注速度由慢到快，逐渐增加输注液量
d.连续鼻饲时，至少每隔4小时用30毫升温水脉冲式冲管一次，药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。
e.对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌酶片220㎎碾碎后加10ml脉冲式封管可显著降低导管堵管率。
f.妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生
g.输注营养液是抬高床头45°注意观察肠鸣音、腹胀情况，定期检查胃潴留情况，必要时可减慢或暂停滴注。
h.做好患者的口腔护理
营养支持是20世纪医学重要成就之一，随着医学的发展，营养支持疗法已广泛应用于临床。营养支持对ICU重症患者至关重要，直接影响患者的康复和预后。有效的营养支持和护理是ICU重症患者综合治
疗的一个重要组成部分，通过严密的观察和完善的护理，可有效的减少营养支持的并发症，从而提高治愈率，降低死亡率。
ICU重症患者营养支持的临床应用与护理
薛新莉（河南省开封市第二人民医院ICU 河南开封 475000）【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）30-0046-01
46 医药前沿
