•指南•共识•解读•
围术期目标导向全程镇痛管理中国专家共识
(2021 版）
张晓光1郄文斌：屠伟峰曹汉忠4邓晓明5方浩6耿智隆7何仁亮8黑子清
黄雄庆w靳三庆"李雅兰u林春水13吕欣u王汉兵15王晟16许立新17徐世元18
张辉19张良清2°赵高峰21
1北京积水潭医院麻醉科，北京市100035;2南部战区总医院麻醉科，广东省广州市
510010;3深圳禾正医院麻醉科，深圳市 518055;4南通大学附属肿瘤医院麻醉科，南通市
226361 ;5中国医学科学院整形外科医院麻醉科，北京市 100000;6复旦大学附属中山医院
麻醉科，上海市 200032;7联勤保障部队第九四〇医院麻醉科，甘肃省兰州市730050;8
深圳市第三人民医院麻醉科，深圳市518000;9中山大学附属第三医院麻醉科，广州市
510000;1。中山大学附属第一医院麻醉科，广州市 510080;11中山大学附属第六医院麻醉
科，广州市 510000;12暨南大学附属华侨医院麻醉科，广州市 510632;13南方医科大学附
属南方医院麻醉科，广州市 510515;14上海市肺科医院麻醉科，上海市 200433;15佛山市
第一人民医院麻醉科，广东省佛山市528000; 16广东省人民医院麻醉科，广州市
510080;「广州市第一人民医院麻醉科，广州市 510180;18南方医科大学附属珠江医院麻
故作坚强醉科，广州市510252，广东省第二人民医院麻醉科，广州市510317;2°广东医科大学附
科学小实验作文属医院麻醉科，湛江市 524000;21广东省中医院麻醉科，广州市 510120
秘书：曾和清（深圳禾正医院麻醉科，518055)、夏桓夫（深圳禾正医院麻醉科，518055)
参与单位：中国人体健康科技促进会麻醉与围术期科技专业委员会；广东省医院协会医
院麻醉科管理专业委员会
所有作者对本文有同等贡献
百科全书派
执笔者：张晓光，Email:zxg66.；郄文斌，Email:;
暑伟峰，Email:
通信作者：屠伟峰，Email:
【摘要】临床上开展术后镇痛20余年，但术后镇痛不足仍然十分普遍_因此，全程有效控制疼痛
达到无缝衔接，是减少患者伤害性应激反应、加强术后快速康复（E R A S)、预防术后慢性疼痛发生的重要
措施：本文为围术期目标导向全程镇痛（C G P A)管理的专家共识，目的是通过提高术后镇痛率，降低中
重度疼痛发生率，减少疼痛或镇痛相关并发症，提升围术期镇痛满意度和医疗服务满意度.利用信息化
手段、互联网平台、智能化镇痛和重要生命体征远程监控手段.实现围术期全时段、全区域、全方位远程
监控的个体化镇痛，提高围术期镇痛质量：
【关键词】疼痛，手术后；围术期目标导向全程镇痛；急性疼痛服务小组；慢性疼痛；预防性
镇痛
D0I: 10.3760/ 101658-20201016-00005
射五月Expert connsus for comprehensive goal-directed perioperative analgesia m anagem ent in China (2021)
Zhang Xiaoguang1, Qie Wenbin2, Tu Weifeng, Cao Hanzhong4, Deng Xiaoming5, Fang Hao6, Geng Zhilong7, He
Renliang8, Hei Ziqing9f Huang Xiongqing10, Jin Sanqing", Li Yalan12, Lin Chunshui'\ Lyu Xin14, Wang
Hanbing15, Wang Sheng16, Xu Lixin17, Xu Shiyuan18, Zhang Huilv, Zhang Liangqing20, Zhao Gaofeng2'
'Department of Anesthesiology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing City 100035, China; 'Department of Anesthesiology, PLA General Hospital of the Eastern Theater Command, Guangzhou City, Guang
dong Province 210002, China; 3Department of Anesthesiology, Shenzhen Hyzen Hospital, Shenzhen City, Guangdong Province 518055, China; 4Department of Anesthesiology, Cancer Hospital Affiliated to Nantong University, Nantong City, Jiangsu Province 226361, China; department of Anesthesiology, Plastic Surgery Hospital of Chine Academy of Medical Sciences, Beijing City 100000, China; ^Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai City 200032, China; Department of Anesthesiology, the 940th Hospital of Joint Logistic Support Force of Chine People's Liberation Army, Lanzhou City, Gansu Province 730050, China; ^Department of Anesthesiology, the Third People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen City, Guangdong Province 518000, China; ^Department of Anesthesiology, the Third Affiliated Hospital, Sun Yet-n University, Guangzhou City, Guangdong Province 510000, China; " Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital, Sun Yet-n University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080. China; 11Department of Anesthesiology, the Sixth Affiliated Hospital, Sun Yet-n University, Guangzhou City, Guangdong Province 510000, China; 12Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Jinan University (Guangzhou Overas Chine Hospital), Guangzhou City, Guangdong Province 510632, China; ' Department of Anesthesiology, Nanfang Hospital Affiliated to Southern Medical University, Guangzhou City, Guangdong Province 510515, China; '^Department of Anesthesiology, Shanghai Pulmonary Hospital, Shanghai City 200433, China; '^Dep
artment of Anesthesiology, First People's Hospital of Foshan, Foshan City, Guangdong Province 528000，China; 16Department of Anesthesiology. Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou City, Guangdong Province 510080, China; ' Department of Anesthesiology, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou City, Guangdong Province 510180, China; '^Department of Anesthesiology, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou City, Guangdong Province 510252, China; lvDepartment of Anesthesiology, the Second Peopled Hospital of Guangdong Province, Guangzhou City, Guangdong Province 510317，China; 2t>Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical University, Zhanjiang City, Guangdong Province 524000, China; 1Department of Anesthesiology, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chine Medicine, Guangzhou City, Guangdong Province 510120, China
Secretary: Zeng Heqing, Xia Huanfu (Department of Anesthesiology, Shenzhen Hyzen Hospital, Shenzhen City, Guangdong Province 518055, China)
Participating in Professional Committees: Anesthesia and Perioperative Science and Technology Professional Committee of China Human Health Science and Technology Promotion Association; Department of Anesthesiology in Hospital of Professional Management Committee of Guangdong Provincial Hospital Association All authors are contributed equally to the article
Writers: Zhang Xiaoguang, Email:***************;Qie Wenbin, Email:******************;
Tu Weifeng, Email:****************
汽车服务工程Corresponding author: Tu Weifeng, Email:****************
【A b stra c t】The postoperative analgesia has developed more than 20 years, but insufficient analgesia is still very common. Comprehensive effective pain control can achieve amless connection for the perioperative analgesia, including reducing the patient’s noxious stress respon, enhancing recovery after surgery (ERAS) and preventing postoperative chronic pain. This expert connsus on the management of comprehensive goal-directed perioperative analgesia (CGPA) aims to improve perioperative analgesia satisfaction, reduce the incidence of moderate to vere pain, and decrea analgesia-related complications. Adopting information technology, internet platform, intelligent analgesia and remote monitoring of important vital signs to achieve individual and full time perioperative analgesia, we can improve the quality and safety of perioperative analgesia, enhance postoperative safety, comfort and rapid recovery for the surgical patients.
【K e y w o r d s】Pain, postoperative; Comprehensive goal-directed perioperative analgesia; Acute pain
rvice team; Chronic pain; Preventive analgesia DOI: 10.3760/ 101658-20201016-00005
临床上最常见的术后疼痛（postoperative pain)是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，也是最需紧急处理的疼痛，通常持续3 ~ 7 。疼痛是患者术后主要的应激反应，也是导致其术后早期下床活动受限、出院时间延迟的主要原因。有效减轻和消除术后疼痛既有利于患者康复与预后，还能显著提高患者术后的生活质量。尽管临床已经开展术后镇痛20余年，提出和开展了包括患者自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA) 4_6:、多模式镇痛_7、预防性镇痛81等新概念、新技术和新方法，但术后的镇痛不足仍然十分普遍，即使在三级甲等医院镇痛率也在30%左右，中重度疼痛仍居高不下（40%~ 60%)。此外，术前预防性镇痛、苏醒期早期镇痛、镇痛泵撤退后的疼痛又是最容易被忽视、不被关注的灰色区。因此，全程有效控制疼痛达到无缝衔接是减少患者伤害性应激反应、加强术后快速康复（enhanced recovery after surgery•ERAS)、缩短住院时间和改善术后生活质量最核心的围术期重要措施之一|9]。为 了更加有效地管理和控制好手术患者在整个围术期的疼痛，基于ERAS和智能化术后镇痛管理平台，形 成围术期目标导向全程镇痛（comprehensive goal-directed perioperative analgesia,CGPA)管理丨91的 专家共识势在必行。
一、CGPA管理的定义和内涵
CGPA管理是指被告知确定需外科手术治疗开始至术后外科问题结束，没有显著疼痛、可感知疼痛或
可很好耐受（VAS评分<3分）时至期间的全程疼痛控制CGPA是ERAS方案的核心要素之一，在 患者快速康复、缩短住院时间和减少并发症的过程中发挥着重要作用。CGPA的内涵包括：（1)术前预 防性镇痛，术中伤害控制和麻醉优化，苏醒期早期镇痛包括停止麻醉用药至患者完全清醒时即出手术室或麻醉恢复室（postanesthesia care unit,PACU)期间 的镇痛，术后镇痛和撤泵后镇痛5个时段；(2)全程 除了时间概念，应包含并关注这期间影响疼痛和镇痛疗效的种种医疗干预及服务措施；(3)目标导向是 指患者在此期间的疼痛程度至少控制在患者虽感知疼痛但能很好地耐受或依从（即VAS评分控制在3 分以下），实现真实意义上的个体化镇痛:91。CGPA 的实现需多学科参与，医院层面介人的团队管理，至 少成立以麻醉科为主导的术后急性疼痛服务小组(acute pain rviceteam，APS)IM3j。CGPA 目的是通过提高术后镇痛率，降低中重度疼痛发生率，减少疼 痛或镇痛相关并发症，以持续提升围术期镇痛满意度和医疗服务满意度。CGPA的目标旨在利用信息化手段、互联网平台、智能化镇痛和重要生命体征远程监控技术，及持续引入围术期镇痛的新技术、新药 物、新理念，不仅实现了围术期全程镇痛，还实现了全时段、全区域远程监控的个体化镇痛，形成围术期镇痛的大数据，以持续改进围术期镇痛质量和安全性，使患者术后安全、舒适、快速康复。
二、 术后疼痛的定义
1. 术后急性疼痛（acute pain)的定义
特指患者手术结束后，随着麻醉作用的消失，切 口包括手术涉及的损伤部分出现疼痛并逐渐加重，以至难以忍受，一般持续3~7d。其疼痛程度受多因素影响如手术大小、部位、年龄等，详见《成人手术后镇痛管理的专家共识2017》1M1。
2. 术后慢性疼痛（chronic pain)的定义
如果术后急性疼痛不能在初始状态下被充分控制，则会演变成慢性疼痛称之术后慢性疼痛(postoperative chronic pain,CPSP)U】，多数表现为中度疼痛，亦可以为轻度或重度疼痛，可持续数月甚至数年。发生CPSP的高危因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史，术中创伤神经受损，术后疼痛控制不佳、精神抑郁或因放疗、化疗性损伤等，详见《成人手术后镇痛管理的专家共识2017»1,41〇
三、 术后疼痛与镇痛不足的危害
术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的自我保护作用，但过度疼痛或镇痛不足的不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者痛苦，有利于疾病康复，还有巨大的社会和经济效益，详见 《成人术后镇痛管理的专家共识2017》h4)。
四、术后镇痛不足的原因分析9;，见图U
五、 疼痛评估
疼痛评估包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估，对治疗效果和
患者术后无痛时认为是术者水平高信息化程度不足••不正确选择适应证~故障预警能力差.不正确药物选择-
患者疼痛时无法及时找到\故障处理能力差•不正确联合用药-麻醉科医师
围术期医护团队与患者及家属无就疼痛管理的有效_沟通渠道
不完善
青年节英语信息反馈和
储存率低
春天的画画
难以形成大数据
不正确药物剂量一
不正确时间用药一
不正确途径用药-
不正确速度用药疼痛管理意识差
疼痛管理意识不足
个人疼痛管理理念不同-
镇痛方法掌握不足—疼痛管理能力差人员紧缺
重视不足
无痛要求高•
『个体差异大一
对无痛建设,
支持不足_/对疼痛管
行7依从性低
麻醉科医师及 APS团队护士外科医师及管理部门患者及家属外科护土
图1术后镇痛不足的影响因素
不良反应的评估，患者满意度的评估等，详见《成人 术后镇痛管理的专家共识2017》[|4]。
六、CGPA管理5时段的划分与内涵
1.预防性镇痛
预防性镇痛（preventive analgesia,PA)，从广义上说是指手术切皮或伤害性操作前给予机体不感知疼痛的所有医疗干预包括麻醉、镇痛技术和镇痛药等。狭义的PA在发生痛觉敏化之前给予镇痛措施以阻止中枢和外周敏化，而不限定给药的时机[15]。P A的概念更接近于曾被使用过的“超前镇痛(preemptive analgesia)U6_"，其镇痛干预的时机是在手术开始（更确切地说是在切皮）之前，不应演变成“围术期全程镇痛”。不论其名称是否还存在争议，手术开始前的镇痛干预能够有效地预防痛觉过敏(包括外周和中枢）、提高术中抗伤害反应和术后镇痛效果、节约术中和术后阿片类等抗伤害或镇痛类药物的使用量h5]。因此，P A是术后疼痛控制的重要组成部分。按照个体化原则，PA措施主要是：切皮 前使用C0X-2受体抑制剂U7]、右美托咪定(dexmedetomidine”l8_、静脉注射小剂量氯胺酮(ketamine)119]、钠通道或钙通道阻滞剂，以及切口局部浸润阻滞、周围或区域神经阻滞，后者仅在全身麻醉后切皮前采用时才纳人P A技术，否则应归人麻醉范畴。
为了更好地使P A措施让手术患者的获益最大化，伤害和不良反应最小化，应积极提倡多模式镇痛概念，包括利用药物特有的镇痛机制和预先镇痛的理念，通过预先从不同途径调控生理反应，从多个层面阻断疼痛信号的输入，提高痛觉感受阈值和减少痛觉感受器的活化，达到减少甚至阻止中枢及外周的敏化，增强术后镇痛或减轻疼痛预先镇痛目的。需特别强调的是，无论是全身麻醉，还是非全身麻醉，提倡完善神经阻滞包括切口局部浸润麻醉、硬膜 外神经阻滞甚至腰麻下再开始手术操作，这样不仅可显著减少手术过程中麻醉药用药，还可显著减轻麻醉苏醒期和在麻醉后监护病房（PACU)的镇痛需求，减少躁动等并发症。其中用于局部浸润麻醉或区域/外周神经阻滞的局麻药提倡使用长效剂型如布比卡因缓释脂质体注射液[2°]。
2.术中伤害控制和麻醉优化
此部分属于麻醉和手术范畴，详见《中国麻醉学指南与专家共识;)〉[21^这里需特别强调，除了预防性镇痛中提及在手术切皮前提倡完善的神经阻滞包括切口部位局部浸润麻醉外，应让外科医生积极配合，提倡手术微创、伤害控制技术，并提高手术技巧，术后尽可能少放甚至不放各种人工管道。麻醉科医生除了合理使用强阿片类镇痛药帮助外科控制伤害夕卜，应全面加强对各种应激反应尤其伤害性应激的
术后镇痛不足的
可能原因
信息
不对称
调控，包括术中意识水平、体温、容量、内稳态平衡，以及术前术后的种种伤害性应激如睡眠障碍、恐惧、紧张等。越来越多的临床文献和结果表明，麻醉期 间手术创伤和应激反应的大小、意识程度的深浅等都可影响术后疼痛的严重程度和镇痛用药量。
对于需要全身麻醉的手术，术中的伤害控制主要依靠强阿片类药物，如瑞芬太尼（remifentanil)、舒 芬太尼（sufentanil)等。然而，强阿片类药物引发的痛觉过敏或其他不良反应均会影响患者的快速康复3为此，积极提倡全身麻醉联合硬膜外阻滞、周围 或区域神经阻滞等技术或者联合使用右美托咪定、帕瑞昔布（parecoxib)等辅助药，可以减少强阿片类药物的用药量，并起到同等的应激控制作用m9]。术中对显露神经根者，于硬膜囊与神经根周围注射地塞米松隣酸纳注射液（dexamethasone sodium phosphate injection)目的在于缓解神经根水肿，抑制 术后反跳痛。
3.苏醒期早期镇痛鹅蛋的营养价值
苏醒期是指手术结束前停麻醉用药至患者完全苏醒并能主观表达疼痛轻重时止，即使成功安装了术后镇痛泵。此为过去常常被轻视甚至忽视的时间段，镇痛过度容易导致苏醒延迟，甚至呼吸抑制等严重并发症，但若镇痛不足，随着麻醉药物作用的消退.意识的苏醒，患者又会躁动、哭闹等另类并发症和继发性新伤害。虽然，随着PACU建设的快速发展，团队力量、技术水平的持续提升，苏醒期镇痛引起了麻醉科医生的高度关注和重视，但仍有许多方面的不足，值得规范、持续地改进和提高。
为了更好地做好苏醒期镇痛管理，首当其冲的是麻醉科医生如何合理使用镇痛药，主张采用弱呼吸抑制作用的强效阿片类药和NSAIDs的组合[如曲 马多（tramadol)、地佐辛（dezocine)、帕瑞昔布、氟比 洛芬酯（flurbiprofen axetil)等]:⑴麻醉用药可以影响此期的急性疼痛严重程度和镇痛药物的需求及苏醒依从性，最具代表性的是右美托咪定在围麻醉期的使用；(2)若已有完善的周围神经阻滞、区域神经阻滞或留有导管时，建议在停止麻醉用药前预先给予负荷剂量的镇痛药，可以满足此期的镇痛，无需给 予静脉镇痛药物，避免过度使用镇痛药的不良反应[22|;(3)积极提倡符合上述的中轴或周围神经阻滞包括切口局部浸润麻醉；(4)鼓励术者在缝皮前切口内留置导管持续镇痛，或关节腔内“鸡尾酒”配方镇痛，或切口内局部注射长效局麻药。
术中局部注射镇痛药物具有全身系统性不良反应少的优点，且其镇痛效果显著，目前局部用药的配方还没有统一标准，多采用组合用药的方法，其中阿片类药物、长效局麻药，肾上腺素为主要成分。比如 膝关节置换术中“鸡尾酒”方案为罗哌卡因(ropivacaine)100 mg、吗啡（morphine)5 mg和肾上腺素（epinephrine)10 |xg，可提供优良且持久的镇痛效果，无镇痛相关不良反应出现[11]。
4. 术后镇痛
术后镇痛通常是指安装了镇痛泵尤其PCA镇 痛泵期间的镇痛管理，详见《成人术后镇痛管理的专家共识2017》[14]。术后绝大部分患者意识已经恢复或基本清醒，可以准确表达疼痛的程度和部位，但主
管疼痛的医生又无法实时守在患者身边，予以及时有效镇痛及相关医疗问题的处置。镇痛治疗时应注意以下几点：(1)全程宣教手术创伤后疼痛与镇痛的医学知识，可以达到的期望值（就是此指南特别强调的目标导向）和配合；(2)务必让患者学会并掌握如何与智能泵之间的无声互动；(3)出现意外情况时学会及时呼叫、向谁呼叫；(4)除了 APS团队每日1 ~ 2次查房外，尽早实现每例患者远程实时监控、后台智能化管理，让患者术后安全、舒适、快速康复。
5. 撤泵后镇痛
虽然本文特指安装了镇痛泵的术后镇痛患者，但所有未安装镇痛泵的术后患者也包括其中。尽管 许多患者，在手术结束时麻醉科医生和外科医生为了减轻术后的疼痛，进行了一些镇痛处理如神经阻滞、关节腔内“鸡尾酒”镇痛和镇痛用药，但也常常忽略这些镇痛技术和镇痛药镇痛作用消退后的跟进处理。
鉴于目前术后镇痛泵的使用，虽然可以控制术后48 h(除外个别医院做法和个体镇痛需求延迟到3 ~ 7 (1)内的急性中重度疼痛，但不少患者的术后疼痛持续时间远超过48 h，尤其是撤除镇痛泵、镇痛药效消失之后，患者再次疼痛加剧时往往求人无援，因此抱怨不断，即使有病房护士或外科医生给予应对性的使用镇痛药，效果常常不佳甚至无效，而此时麻醉科镇痛值班医生或护士已撤除镇痛栗，离开了病房，缺少这一时期的记录，成为手术患者及家属对术后镇痛不认可、满意度不高的重要原因之一，也是导致术后急性疼痛演变为慢性疼痛的重要原因，是至
