DOI：10.12138力.issn.1671—9638.20218124
•专I家共^识•励志短语
临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
梁山伯与祝英台民间故事杨启文S吴安华2，胡必杰'，李六亿"，刘运喜'，孙自镛6，吕晓菊S施毅'，卓超郑波"，宗志勇S盛国平"，宁永忠12，张<13，胡付品"，陈中举6，李福琴"，姜亦虹"，战榕"，孙树梅"，俞云松"，徐英春1，欧洲 临床微生物和感染病学会药敏委员会华人抗菌药物敏感性试验委员会(ChiCAST)
(1.中国医学科学院北京协和医院检验科，北京100730； 2.中南大学湘雅医院医院感染控制中心，湖南长沙410008；
3.复旦大学附属中山医院感染病科，上海200032；
4.北京大学第一医院感染管理科，北京100034；
5.解放军总医院感染管理科，北京100039；
6.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北武汉430030；
7.四川大学华西医院感染性疾病中心，四川成都610041；8中国人民解放军东部战区总医院呼吸科，江苏南京210002；9.广州医科大学附属第一医院呼吸疾病国家重点实验室，广东广州510120；10.北京大学第一医院感染科，北京100034；11.浙江大学传染病诊治国家重点实验室，浙江杭州310003；12.北京市垂杨柳医院检验科，北京100022；13.浙江大学医学院附属第二医院检验科，浙江杭州310009；14.复旦大学附属华山医院抗生素研究所，上海200040；15.郑州大学第一附属医院感染管理科，河南郑州450052；16.南京大学医学院附属鼓楼医院感染管理科江苏省医院感染管理质控中心，江苏南京210008；17.福建医科大学附属协和医院血液科，福建福州350001；18南方医科大学南方医院感染管理科，广东广州510515；19.浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科，浙江杭州310020)
［摘要］耐药菌的传播严重威胁人类健康，目前耐药问题日益加剧，给医疗卫生造成极大负担。加强耐药菌感染的预防、控制和诊疗能力建设是医疗机构防控耐药菌感染传播的重要内容。本共识分析当前临床重要耐药菌的流行病学、耐药机制及实验室检测现状，并提出耐药菌感染传播防控的专家推荐意见，旨在提高防控意识，规范临床重要耐药菌感染传播防控策略，明确防控流程。
［关键词］耐药菌；多重耐药菌；流行病学；耐药机制；感染防控；耐药监测；医院感染
［中图分类号］R181.3+2
Expert connsus on strategies for the prevention and control of spread of clinically important antimi
crobial-resistant organisms
YANG Qi-xven1，WU An~hua2，HU Bi-jie3，LI Liu-yi4，LIU Yun~xi5，SUN Zi-yong6，LYU Xtao-ju7，SHI Yi，ZHUO Chao9，ZHENG Bo10，ZONG Zhi-yong，SHENG Guo-pmg n，NING Yong-zhong1，ZHANGRong1，HUFu-pin1，CHEN Zhong-ju6，LI Fu-qin1，JIANG Yi-hong1，ZHAN Rong1，SUN Shu-mei1，YU Yun-song1，XU Ying-chun'1，Chine Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，European Committee on Antimicrobial Susceptibiii-ty Testing，European Society of Clinical Microbiology and Infectious Dias(ChiCAST)
(1.Department of C linical Laboratory，Peking Union Medical College Hospital，Peking
Union Medical College，Chine Academy of Medical Sciences，Beijing100^^30，China；2.Center frr Healthcare-associated Infection Control，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha410008，China；3.Depaytmentof Infectious Dias，Fudan Universtty Zhongshan Hospital，Shanghai200032，China；4.Department of Infection Control，Peking University
［收稿日期］2020-10-14
［基金项目］国家重点研发计划“生物安全关键技术研发”重点专项(018YFC1200100、2018YFC1200105)
［作者简介］杨启文(1981-)，男(纳西族)，云南省丽江市，研究员，主要研究方向为细菌耐药致病机制及遗传进化。
［通信作者］徐英春E-mail：；俞云松E-mail：
First Hospital,Beijing100034,China；5.Department of Infection Control,Chine PLA General Hospital,Beijing!00039,China;6.Department o f Clinical Laboratory,Tongji Hospital,Tongji Medical College Huazhong University o f Science&Technology,'Wuhan430030, China;7.Center frr Infectious Dias,，West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China；8.Department of Respiratory Dias,General Hospital of Eastern Theater Command,PLA,Nanjing210002,China；9.National Key Laboratory for Respiratory Dias,The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou510120；
10.Department of Infectious Dias,Peking University First Hospital,Beijing100034, China;11.State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Dias,Zhejiang University,Hangzhou310003,China；12.Department of Clinical Laboratory,Beijing ChuiyangliuHospital,Beijing100022,China；13DepartmentofClinicalLaboratory,The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou310009, China；14InstituteofAntibiotic
s,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040, China；15DepartmentofInfectionControl,TheFirstAffiliated HospitalofZhengzhou University,Zhengzhou450052,China；16DepartmentofInfectionControl,NanjingDrum Toxver Hospital,Nanjing University Medical School,Nanjing210008,China；17.Department of Hematology,Fujian Medical University Union Hospital,Fuzhou350001,China；18DepartmentofInfectionControl，NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，Guang-zhou510515,China；19.Department of Infectious Dias,Sir Run Run Shaxv Hospital, Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou310020,China)
[Abstract]Transmission of antimicrobial-resistant organisms(AROs)is a rious threat to human health,currently,the problem of antimicrobial resistance is becoming more and more rious,causing a great burden on medical and health care.Strengthening the prevention,control,diagnosis and treatment of AROs infection is an important part of the prevention and control of AROs infection in medical institutions.This connsus analyzes the current situation of epidemiology,antimicrobial resistance mechanism and laboratory detection of clinically important AROs,and puts forward expert recommendations on the prevention and control of transmission of AROs infection, aiming to improve the awareness of prevention and control,standardize the prevention and control strategy of transmission of clinically important AROs infection,and clarify the prevention and control process.
[Key words]antimicrobial-resistant organism；multidrug-resistant organism；epidemiology；antimicrobial resistance mechanism；infection prevention and control；antimicrobial resistance surveillance；healthcare-
associatedinfection
名人传好句摘抄在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已经成为全球重大公共卫生威胁。根据《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告(2019)》［1］公布的数据，全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)2018年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐万古霉素屎肠球菌(VREM)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IPM-R-PA)耐亚胺培南鲍曼不动杆菌(IPM-R-AB)的分离率已达30.9%、1.8%、1.4%、10.1%,18.4%和52.6%。
各种病原菌可在人与人之间传播，且主要通过接触传播，医院内患者尤其是免疫缺陷患者往往是泛耐药菌的易感人群。泛耐药菌感染者和定植者均是传染源，医务人员也可能因为泛耐药菌的定植而成为新的传染源，导致在一定范围内的暴发流行。世界卫生组织(WHO)等国际组织已提出综合防控措施，包括病原菌监测、手卫生、接触预防、患者隔离、环境消毒等措施［24］，但国内尚缺乏完善的、针对中国自身国情的临床重要耐药菌综合防控措施技术体系。本共识组织相关专家撰写了临床重要耐药菌感染传播防控策略，涉及通用策略和个性化策略，供临床参考。
1术语定义
1.1耐药(resistance)微生物对临床治疗(常规)使用的关键药物的敏感性减弱、丧失
1.2多重耐药(multidrug-resistant,MDR)、广泛耐药(extensively drug-resistant,XDR)、全耐药(pandrug-resistant,PDR)和多重耐药的微生物(multidrug-resistant organism,MDRO)目前学术界对各种病原菌MDR、XDR、PDR的标准定义尚未统一，但有国际专家建议的暂行标准可供参考「67。目前已发表的相关共识多定义如下。MDR：对可用药物中3类或更多(每类中的1种或更多)不敏感。XDR：对可用药物除了2类或1类之外，其余(每类中的1种或更多)均不敏感。PDR：对可用药物均不敏感。
1.3医疗保健相关感染(healthcare-associated infection,HCAI)、医院获得性感染(hospital acquired infection,HAI)、医源性感染(iatrogenic infection, II)和社区获得性感染(community-acquired infection,CAI)HCAI：患者接受治疗过程中获得的感染，或某些人员(主要是医务人员)在医疗环境中获得的感染⑸。HAI：简称医院感染，指入院时不存在也不处在潜伏期，医院内获得的感染，包括出院后才发病的情况，实际工作中有的情况有明确的专业界定。HCAI的范围比HAI大，二者一般情况可以视作同义词。II是由生物医用制品或医疗行为导致的因果关系明确的感染，是HCAI/HAI的一种类型。CAI和HAI相对，是在一般的社会生活环境内——主要是社区内获得的感染，和医疗环境、医疗行为、医疗制品无关。
泥猴
1.4感染控制(infection control,IC)全称感染控制与预防(infection control and prevention)，指防止或终止感染的扩散(spread)：〕。广义而言即对感染进行预防与控制，避免发生、加重、体内播散(dismination)、人际传播(transmission)并促进治愈的一门学科和实践。涉及生物学尤其是微生物学、诊断学、治疗学、行为学、材料学等。
1.5抗微生物药物管理(antimicrobial steward-ship,AMS)也称作抗生素管理(antibiotic stewardship's)抗菌药物管理。是通过管理改善抗微生物药物(抗生素)处方和使用的方式⑺。2临床重要耐药菌的流行病学、耐药机制及实验室检测
2017年,WHO发布公告，将临床重要耐药细菌按危险程度进行分级，指出目前亟需开发新抗菌药物以应对重要耐药菌所致感染，包括耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌、产超广谱0-内酰胺酶肠杆菌目细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素屎肠球菌等
曾参CHINET中国细菌耐药监测网2019年结果显示，肠杆菌目细菌对第三代头抱菌素的耐药率维持在较咼水平，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率分别约为55%、45%9。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的平均耐药率分别约为25%,75%。近年来，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈快速上升趋势，且我国不同省份不同医疗机构分离菌株的耐药率相差较大［10\研究表明，不同国家不同医疗机构不同人群分离的碳青霉烯类耐药菌株所产碳青霉烯酶基因型别有较大差别［11\金黄色葡萄球
菌中甲氧西林耐药菌株的平均检出率约为35%，且儿童分离菌株中该耐药菌株的检出率呈上升趋势凹；与国际上报道不同的是，我国临床分离的万古霉素耐药屎肠球菌的检出率处于低水平，<3.5%［12］。
临床常见细菌对抗菌药物耐药的主要机制包括以下几个方面：(1)膜孔蛋白改变或缺失。膜孔蛋白编码基因的改变，或参与膜孔蛋白表达的调节基因的改变，使得相应的膜孔蛋白缺失或功能缺陷，从而引起抗菌药物耐药「13。如肺炎克雷伯菌Ompk35和Ompk36的缺失，导致菌株对碳青霉烯类抗生素耐药「⑷，铜绿假单胞菌由于编码orpd膜孔蛋白的基因下调而对碳青霉烯类耐药「15。(2)外排泵的过表达。外排泵在铜绿假单胞菌和不动杆菌等革兰阴性菌的忻内酰胺类耐药中起着重要作用「16。研究山18表明，肺炎克雷伯菌对替加环素耐药的机制主要是由于RND型AcrAB-TblC外排泵和OqxAB 外排泵高表达所致。(3)水解酶的生成。供内酰胺酶能够水解-内酰胺环，使得抗菌药物不能与青霉素结合蛋白PBP有效结合，从而干扰细胞壁的合成。其中，碳青霉烯酶是最常见的-内酰胺酶之一，其产生是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗生素耐药最主要的机制關〕。(4)靶位点的改变。MRSA 主要的耐药机制就是特有的mecA基因大量编码特
殊的对-内酰胺类抗生素低亲和力结合的青霉素结合蛋白PBP2a，从而导致内酰胺类抗生素耐药［1］。革兰阴性菌基因突变可导致DNA促旋酶或拓扑异构酶活性位点改变，从而引起喹诺酮类耐药［2］。
(5)修饰酶的产生。氨基糖苷钝化酶能与氨基糖苷类抗生素特定的氨基或羟基结合，从而导致这类抗生素发生钝化而失效［23］0Tet(X)最早被认为是四环素灭活酶，可在氧气和NADPH同时存在的情况下化学修饰四环素类药物，导致四环素类耐药［4］，而近来研究发现Tet(X)及其变异体与替加环素耐药密切相关［25］0(6)生物膜的形成。生物膜形成是细菌在抗菌药物环境下存活的有效途径26，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌在医院环境中长期存在，并造成广泛的医院感染，与其较强的生物膜形成能力密切相关。
耐药基因在病原菌中的传播方式分为垂直传播和水平传播两种方式。第一种传播方式由于耐药基因位于菌株染色体上，耐药性仅能随着菌株的繁殖由亲代传给子代；而第二种传播方式由于质粒、转座子等可移动元件的存在，使得耐药基因可在不同菌种、不同菌属、不同菌株间互相传播，导致耐药性的广泛扩散。
以下简述耐药菌检测的实验室方法：
2.1MRSA对受试葡萄球菌使用头抱西丁纸片法药敏试验，或头抱西丁或苯唑西林稀释法药敏试验，也可使用苯唑西林盐琼脂筛选MRSA［27］。一些商品化的显色培养基也可用于MRSA的筛查。由于绝大多数MRSA携带mecA基因，可采用PCR 扩增mecA基因检测MRSA，也可采用乳胶凝集法测定PBP2a检测MRSA，其检测灵敏度和特异度分别可达100%和97.1%［28］0
2.2耐万古霉素肠球菌(VRE)采用纸片扩散法、Etest法、脑心浸液琼脂筛选法和显色培养基法等。脑心浸液琼脂筛选法测定万古霉素MIC和动力试验及色素产生，可区别万古霉素获得性耐药(如VanA和VanB)与固有、中介水平耐药(VanC)，万古霉素对鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌最低抑菌浓度(MICs)8〜16g g/mL属于固有、中介水平耐药，而对获得性耐药的VRE进行筛查，则是以预防感染为目的［7］。
2.3产ESBLs肠杆菌目细菌可使用纸片扩散法或微量肉汤稀释法进行ESBLs的初筛及确证，相应操作和判读标准可参考CLSI M100文件。此外，三维试验、双纸片协同试验、Etest法和显色培养基法也可检测ESBLs。也可使用分子生物学方法检测ba CTX-M、ba SHV和ba TEM等ESBLs基因。2.4耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)，可采用纸片扩散法、自动化仪器法、微量稀释法或E-test法及显色培养基法等，也可采用分子生物学方法检测b/aNDM、baKPC、baIMP、b/aOXA-48等耐药基因。目前，实验室检测碳青霉烯酶的方法众多，主要包括CarbaNP试验、改良碳青霉烯灭活试验(mCIM).碳青霉烯酶抑制剂增强试验、免疫层析试验以及分子生物学方法等。其中酶抑制剂增强试验使用3-氨基苯硼酸和EDTA可判断被测菌株是否产生A类碳青霉烯酶(主要为KPC酶)、B类金属酶或同时产两种类型的碳青霉烯酶，操作简单、结果易读［9］。免疫层析试验采用抗原抗体反应的技术，可在15min内快速检测碳青霉烯酶并可分型，总体灵敏度和特异度可分别达97.31%和99.75%［30］。
2.5多重耐药艰难梭菌可采用环丝氨酸-头抱西丁-果糖琼脂(CCFA)培养基或艰难梭菌鉴定(CDIF)培养基对艰难梭菌(CD)进行培养，但单纯的细菌培养不能用于诊断CD的感染，仅用于菌株分型和耐药性的后续检测［1］。实验室常使用酶联免疫法或层析法测定CD毒素、CD高水平表达的代谢谷氨酸脱氢酶(GDH)以及分子生物学方法测定毒素基因的两步法或三步法联合检测CD的感染［2］。亦可使用分子生物学方法检测tcdA、tcdB、cdtA、cdtB等毒素基因。CD的耐药性检测可采用琼脂稀释法或Etest。
2.6多重耐药耳念珠菌多重耐药耳念珠菌⑺可采用表型鉴定、分子生物学及基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF)等方法进行鉴定，但基于表型的检测方法可能将耳念珠菌鉴定为希木龙假丝酵母菌或其他假丝酵母菌。药敏的检测通常采用CLSI M60推荐的微量肉汤稀释法［3］。亦可检测ERG基因是否存在突变或缺失，从而导致对唑类药物耐药；检测FKS基因是否存在突变，而导致棘白菌素类药物耐药。见表1。
表1临床重要耐药菌的流行病学、耐药机制、传播方式以及实验室检测方法
踢球踢球
耐药菌我国分离株检出率主要耐药机制传播方式表型检测方法分子生物学检测方法
MRSA约30%mecA或mecC垂直传播头抱西丁纸片法、头抱西丁或苯唑西林
稀释法、苯唑西林盐琼脂筛选法、显色培
养基法和PBP2a乳胶凝集试验等
PCR
VRE<3.5%vanA'P aB'P n M等水平或垂
直传播纸片扩散法、Etet、稀释法、脑心浸液琼
脂筛选法、显色培养基法
PCR
产ESBLs肠杆菌目细菌大肠埃希菌：0%〜60%；肺炎
克雷伯菌：35%〜45%；奇异变
形杆菌：20%〜35%
TEM、SIIV、CTX-M
和 OXA等ESBLs
水平或垂
直传播
责任什么意思纸片扩散法或微量肉汤稀释法ESBLs包含的英文
确证试验.E-test法、显色培养基法
PCR
CRE大肠埃希菌：约2%；市炎克雷
伯菌：约10%〜25%A、B或D类碳青霉
烯酶
水平或垂
直传播
纸片扩散法、稀释法、Etest法、显色培
养基法、改良碳青霉烯灭活试验、碳青霉
烯酶抑制剂增强试验
PCR、
免疫层析
CRAB约75%OXA-23或OXA-51
等水平或垂
直传播
纸片扩散法、稀释法、Etest法、显色培
养基法
PCR
CRPA约20%〜25%膜孔蛋白、外排泵或
碳青霉烯酶水平或垂
直传播
纸片扩散法、稀释法、Etest法、显色培
养基法、改良碳青霉烯灭活试验
PCR
CD约40%（主要对喹诺酮类、大
环内酯类和林可霉素类耐药）靶位点改变垂直传播酶联免疫法或层析法检测谷氨酸脱氢酶
（GDII）及毒素蛋白、Etet、琼脂稀释法
PCR
多重耐药耳念珠菌<1%（国内分离株少，且大多
数仅对氟康唑耐药）
靶位点改变，外排泵垂直传播微量肉汤稀释法等方法测定对抗真菌物
的敏感性
PCR
3临床重要耐药菌感染防控通用要点
3.1手卫生正确执行手卫生可减少手部微生物（包括耐药菌）污染，从而降低医院感染发生风险。手卫生被认为是预防和控制耐药菌传播的最基础、最有效、最经济的策略。手卫生是减少病原体感染和传播不可或缺［3536］的手段，也是感染防控的基础措施之一，是整体防控策略的一部分。规范的手卫生设施包括流动水洗手池、非手触式水龙头开关、洗手液、干手设施、手消毒剂和手卫生流程示意图等。手卫生设施的设置应方便可及，符合《医务人员手卫生规范》（WS/T313—2019）［37］的要求。
各医疗机构应依据国家规范，制定本机构的手卫生制度，并实施有关策略。包括改善手卫生设施，保证手卫生用品充足且便于获取；张贴手卫生警示标识和提醒；开发领导层，提高重视程度并加强管理；增强对各级各类人员手卫生知识与技能培训教育，开展多种形式的手卫生宣传活动，提高各类人员手卫生意识与技能；加强手卫生监督、管理、考核与信息反馈；鼓励患者参与手卫生改进实践，提
高耐药菌感染患者探视人员的手卫生意识；营造医疗机构内良好的手卫生文化等「3841〕。落实各项措施，切实提高医务人员手卫生意识、依从性和正确性，降低耐药菌交叉感染的风险。3.2接触预防
3.2.1基本要求MDRO感染或定植的患者需在标准预防的基础上采取接触预防措施。根据标准预防原则，应在合理的时机正确地实施手卫生；当执行有喷溅操作（如伤口冲洗、吸痰、气管插管等）、护理气管切开的患者和有分泌物喷溅的患者时，以及在有证据支持感染或定植源（如烧伤创面）引发传播的环境中工作时，应进行面部防护，如佩戴口罩和护目镜或防护面屏［4243］o标准预防措施对于防止潜在定植患者的传播也至关重要，MDRO定植通常不易被检测到，即使是主动监测也可能由于缺乏敏感性、实验室缺陷，或由于抗菌药物治疗导致间歇性定植而无法识别「44〕。因此，采取接触预防的同时，不能忽略正确实施标准预防。
3.2.2管理要求制定MDRO感染防控相关制度，包括抗菌药物合理应用管理.MDRO预防和控制措施、手卫生制度等；开展相关科室的教育培训，对所有医生、护士、医技人员、保洁人员、外送人员分层次分别进行培训和宣教，提高工作人员对MDRO 的重视，严格执行工作人员工作过程中涉及到的MDRO防控措施；与微生物室合作，规范标本送检获取上级行政支持，提高医院领导层面对MDRO防控工作的重视程度，配备合格、充足的隔离用品；专人负责MDRO的监测并监督各科室执行各项措施。3.2.3接触预防措施（1）患者隔离（见3.3）。（2）接触隔离：对实施接触预防的患者进行诊疗护理
