钛金属垫块结合钛髋臼杯治疗髋臼骨缺损疗效观察
郭予立;胡奕山;刁喜财;林慰光;郑康伟
【摘 要】目的 观察钛金属垫块结合钛髋臼杯治疗髋臼缺损的临床效果.方法 对2013—2017年在汕头市中心医院完成并获得随访的24例(24髋)应用钛金属垫块及钛髋臼杯治疗的髋臼骨缺损进行研究.24髋中,髋关节置换术后松动行翻修术17例17髋,发育性髋关节发育不良CroweⅢ型行初次置换7例7髋.翻修手术中包含无菌性松动15例15髋及感染性松动2例2髋,其中PaproskyⅡB型髋臼骨缺损9例9髋,PaproskyⅡC型髋臼骨缺损8例8髋.术前、术后1周、半年、1年及之后每年对患者进行评估.结果 平均随访年限3.4年,1例翻修术后出现切口感染,予行清创引流术,后切口愈合,其余患者切口均一期愈合,未出现脱位及下肢深静脉血栓病例,也无中、重度疼痛病例,4例轻度跛行,2例需扶手杖行走,无中重度跛行及需坐轮椅病例;VAS评分由术前的平均(6.1±2.3)分降低到2018年末次随访时的(1.7±0.3)分,Harris评分由术前的(45.2±9.4)分提高至2018年末次随访时的(82.4±7.0)分,差异均有统计学意义(P<0.05);关节功能、畸形及活动范围均较术前有明显改善.金属杯及金属垫块均无位移,并与骨面保持紧密接触,未出现螺钉断裂和假体松动,骨缺损部位获得理想填充,植骨整合替代情况满意;髋臼杯与金
属垫块之间未出现透亮带,髋臼侧Delee-Charnley各区及股骨侧Gruen各区均未见骨溶解.结论 钛金属垫块结合钛髋臼杯治疗髋臼骨缺损的近期疗效满意.
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2019(030)009
什么叫奇数【总页数】4页(P1120-1123)
【关键词】金属垫块;随访研究;人工关节;髋关节置换;骨缺损
【作 者】郭予立;胡奕山;刁喜财;林慰光;郑康伟
【作者单位】汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)骨外一科,广东 汕头 515031;汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)骨外一科,广东 汕头 515031;汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)骨外一科,广东 汕头 515031;汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)骨外一科,广东 汕头 515031;汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)骨外一科,广东 汕头 515031
【正文语种】win10摄像头中 文
【中图分类】R687.4
髋臼骨缺损的处理在初次复杂髋关节置换及髋关节翻修术中仍然是一个棘手的难题，金属垫块的出现给了关节外科医生处理这一难题一臂之力，特别是钽金属垫块及钽杯，文献报道也较多，已得到越来约广泛的应用，但钛金属垫块结合钛金属髋臼杯治疗髋臼骨缺损的文献报道却较少见。另一方面，仍有部分学者[1-2]对金属垫块存在怀疑态度，其指出金属垫块不能像植骨那样恢复患者的骨量，未来会经历多次翻修手术的年轻人是使用金属垫块的相对禁忌；此外，金属垫块与髋臼杯假体之间的骨水泥连接会不会在骨长入假体前就碎裂而导致假体松动也存在争议。本文旨在通过临床及放射学分析钛金属垫块结合钛金属髋臼杯治疗髋臼缺损的临床疗效，为临床医生处理髋臼缺损及选择假体提供参考。面带桃花
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013—2017年汕头市中心医院共应用钛金属垫块结合钛金属髋臼杯治疗髋臼缺损患者24 例24 髋，其中左侧15 髋，右侧9 髋，平均随访时间为3.4年，手术时年龄为(62.3±7.5)岁。手术原因：髋关节置换术后松动行翻修手术17 例17 髋，发育性髋关节发育不良Crowe Ⅲ型行初次置换7例7髋。翻修手术中包含无菌性松动15 例15 髋及感染性松动2
例2 髋，其中Paprosky ⅡB 型髋臼骨缺损9 例9 髋，Paprosky ⅡC 型髋臼骨缺损8 例8 髋。10 例需同时翻修股骨侧。植入金属垫块为国产3D 打印钛金属垫块，髋臼杯为进口Pinnacle生物型髋臼杯。术前Harris评分(45.2±9.4)分。
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1.2 手术方法及围手术期处理 手术均采用腰硬联合麻醉，侧卧位，髋关节后外侧入路。切开皮肤、皮下，切开阔筋膜张肌及臀大肌，牵开臀中肌，贴大粗隆切开外旋短肌群。初次置换病例：切开后关节囊，将关节脱位后锯断股骨颈，取出股骨头，松解髋关节周围软组织并确定真臼位置后彻底清除臼内软组织，髋臼锉从小到大打磨髋臼显露臼底，打磨髋臼顶缺损处骨床去除皮质骨。翻修病例：取出髋臼假体后去除髋臼内所有软组织，在骨缺损处用髋臼锉打磨使其与相应金属垫块形状及大小相匹配，必要时同时行打压植骨。试模后按髋臼缺损程度选择相应型号金属垫块并用2～3枚螺钉固定于髂骨骨床。骨水泥涂抹在髋臼杯与金属垫块的接触面。按外展角35°～50°、前倾角15°～25°的角度在真臼安装生物型髋臼杯并用2～3枚螺钉固定，安装内衬。复位关节。冲洗术区，放置引流管并逐层缝合伤口。
术后静脉应用头孢二代抗生素24～48 h，术后24 h后拔除引流管并复查X线片，术后早期
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指导患者行下肢关节背伸跖屈主被动活动，同时应用足底静脉泵及间歇充气加压装置等促进静脉回流，术后10～14 d 应用低分子肝素钙或利伐沙班，预防血栓形成。术后1～2 d在助行器辅助下部分负重行走。
1.3 观察指标与评估方法 术前、术后1 周、半年、1年及之后每年对患者进行临床评估及放射学评估。临床评估指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、Harris 评分、VAS 评分，还包括术前及术后功能、疼痛、畸形及关节活动度的改变程度、是否有脱位及感染、是否有血栓形成、是否有假体周围骨折及神经血管损伤。放射学评估按Delee-Charnley分区法在正位片将髋臼侧分为3 个区，按Gruen 分区法将股骨侧分为7 个区；异位骨化采用Brooker 分级；按Zweymüller 的方法定义透亮带及骨溶解，将假体周围宽度均匀且与假体平行的透亮区定义为透亮带，而将假体周围不规则纵行或扇贝样透亮区定义为骨溶解。将金属垫块及臼杯在X 线片上显示水平或垂直方向移位＞2 mm、髋臼杯旋转＞5°及假体周缘连续透露带作为松动的诊断标准；观察金属垫块螺钉、髋关节假体位置、旋转中心、髋臼外展角以及是否发生位移等。
1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，
术前术后Harris 评分及VAS 比较采用配对设计t 检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 17例翻修手术时间平均为(135±33)min，术中出血(830±220)mL，7例初次置换手术时间平均为(65±11)min，术中出血量(250±120)mL，住院时间(11.6±3)d。1 例翻修术后出现切口感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌，术后第6天给予清创引流术，后切口愈合，其余患者切口均一期愈合，未出现脱位及下肢深静脉血栓病例。末次随访时有3髋偶尔仍有轻度疼痛，无中、重度疼痛病例。4例轻度跛行，2例需扶手杖行走，无中重度跛行及需坐轮椅病例。18例双下肢等长，6例患肢较健肢长，但均在1 cm内。金属杯及金属垫块均无位移，并与骨面保持紧密接触，未出现螺钉断裂，未出现假体松动，骨缺损部位获得理想填充，植骨整合替代情况满意。髋臼杯与金属垫块之间未出现透亮带，髋臼侧Delee-Charnley 各区及股骨侧Gruen 各区均未见骨溶解，术后早期外展角(42±2)°与2018年末次随访外展角(41±4)°比较，差异无统计学意义(t=2.7，P=0.67)，术后早期前倾角(23±2)°与2018年末次随访前倾角(24±3)°比较差异亦无统计学意义(t=2.4，P=0.59)。未见异位骨化病例。
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2.2 术前及末次随访时的各项指标指标比较 患者末次随访时的VAS 评分、Harris 评分、疼痛程度、关节功能、畸形及活动范围均较术前有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 术前及末次随访时的各项指标指标比较(分，±s)项目VAS评分Harris评分疼痛功能畸形关节活动度术前6.1±2.3 45.2±9.4 18.2±3.7 22.7±7.2 1.9±0.5 2.4±0.6 2018年末次随访1.7±0.3 82.4±7.0 36.6±2.4 38.4±3.1 3.5±0.4 3.9±0.5 t值-2.6-10.8 3.1 1.6 2.4-0.3 P值0.004 0.002 0.005 0.005 0.012 0.008
2.3 典型病例 患者65岁，女性，右侧全髋术后11年髋臼假体松动移位并Paprosky ⅡB 型髋臼骨缺损(图1A)；术中应用钛金属垫块结合钛髋臼杯，两者接触界面应用薄层骨水泥固定(图1B)；术后1 周X 线显示假体位置良好，骨缺损得到很好填充，恢复髋臼的旋转中心(图1C)；术后4年随访假体位置良好，无松动迹象(图1D)。
图1 典型病例注：A，右侧全髋术后11年髋臼假体松动移位并Paprosky ⅡB型髋臼骨缺损；B，术中应用钛金属垫块结合钛髋臼杯；C，术后1 周X 线；D术后4年X线。
3 讨论
髋关节翻修一直以来是人工髋关节置换临床及基础研究的重点及热点。有研究显示，早期(术后5年以内)翻修主要是因为髋臼假体选择、处理及安放技术不当，造成晚期(术后5年以上)翻修的主要原因是髋臼磨损及无菌性松动[3]。综合各种因素，无菌性松动是人工髋关节置换术后翻修的最主要原因[4]，而髋臼侧的翻修占据全髋翻修的大多数，且大部分存在骨缺损的问题。根据骨缺损的范围及位置，目前最常用的分型为AAOS 分型及Paprosky 分型，其中又以Paprosky分型对临床有较高的指导意义，其应用也最为广泛。Paprosky 髋臼骨缺损分型是基于4 个参考指标而制定出来的：(1)髋关节旋转中心的位置或者是髋关节旋转中心相对于上闭孔连线之间的移位距离，代表着髋臼顶是否完整；(2)泪滴破坏的程度，代表了髋臼的内侧壁是否完整，泪滴骨溶解提示髋臼内侧壁骨缺失；(3)坐骨骨溶解的程度，看是否存在坐骨骨溶解，代表了髋臼后柱是否完整；(4)Kohler 线的完整性，代表了前柱是否完整，假体越过Kohler线提示髋臼前柱骨缺损。根据上述参考指标的完整性及位移，Paprosky 分型分为Ⅰ型、ⅡA 型、ⅡB 型、ⅡC 型号、ⅢA型号及ⅢB型共3型及6个亚型，每型均有相应的处理方法，且每种处理方法各有其优缺点及并发症。
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