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［１２］［１３］［１４］［１５］
（１３）：１４７７—１４８６．
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急－Ｉ生冠脉综合征诊治进展
胡学俊柯永胜’
皖南医学院附属弋矶山医院心内科，芜湖２４１０００中国
（２００９—１１一０５收稿）摘要急性冠脉综合征是导致心血管疾病尤其是冠心病死亡的主要原因。临床症状、心电图和心脏损伤标志物是临
床上急性冠脉综合征的重要诊断因子。目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。随着循证医学的发展，临床上对急性冠脉综合征的诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对此作一综述。
关键词冠状血管；综合征；诊断；临床方案；治疗
ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ＡｃｕｔｅＣｏｒｏｎａｒｙＳｙｎｄｒｏｍｅｉｎｔｈｅＰａｔｉｅｎｔｓ
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ＡｂｓｔｒａｃｔＡｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＣＳ）ｉｓｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｔｏｉｎｄｕｃｅｔｈｅｄｅａｔｈｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ（ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙＣＯ／Ｏ－ｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ）．ＩｎｔｈｅｒｅｖｉｅｗｔｈｅｍａｉｎｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＣＳａｒｅｐｒｅｓｅｎｃｅ
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ａｎｄｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｆａｃｔｏｒｓｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄａｍａｇｅ￥．Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉｎｖａｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｃｏｒｏ．－ｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｔｈｅＡＣＳｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅａｌｓｏｄｉｓｃｕｓｓｅｄ
ｉｎｔｈｅｐａｐｅｒ．
ＫｅｙｗｏｒｄｓＣｏｒｏｎａｒｙＶｅｓｓｅｌｓ；Ｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｔｏｃｏｌｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
急性冠脉综合征（ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）是导致心血管病尤其是冠心病死亡的主要原因。ＡＣＳ包括不稳定心绞痛（ｕｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ，ＵＡ）、非ＳＴ段抬高心肌梗死（ｎｏｎＳＴｓｅｇｒｎｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏ－
・通讯作者：柯永胜ｅａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＮＳＴＥＭＩ）、ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ）和急性缺血性心源性猝死。现在分型通常将猝死看作是ＡＣＳ的一种临床表现，是ＡＣＳ患者中发生的
万方数据
一３８一国匝壹笙匡堂盘查！！！Ｑ生！月筮！！鲞星！塑！！！』鱼旦型！：』！！！！垡！！！！：！丛：≥！堕！：！
最严重和最终的表现，不再把猝死划分到ＡＣＳ中…。目前ＡＣＳ主要根据心电图ｓＴ段是否抬高而将其分成ＳＴ段抬高的ＡＣＳ和非ＳＴ段抬高ＡＣＳ，前者绝大多数为ＳＴＥＭＩ，后者包括ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩｒ２Ｊ。１ＡＣＳ的病理生理机制
既往人们认为冠脉缺血事件是由于冠脉粥样斑块的进行性增大以至管腔堵塞导致。现在大量研究证实：粥样斑块破裂、血管痉挛和随之发生的血小板黏附、聚集及继发性血栓形成是急性冠脉综合征发生的主要病理生理机制。斑块纤维帽变薄和平滑肌细胞（ＳＭＣ）减少以及炎症反应引起斑块的破裂，导致冠脉内血栓形成，冠脉要是急性闭塞，则造成ＳＴ段抬高的Ｑ波性急性心肌梗死（ＡＭＩ）；如果血栓为非闭塞性，或虽为闭塞性但其远端已形成侧支循环，多造成无ＳＴ段抬高的非Ｑ波性ＡＭＩ或ｕＡ¨ｊ。虽然，目前斑块不稳定及破裂的分子生物学机制还不明确，使得稳定斑块的治疗还不够理想，但近年来的研究使人们对ＡＣＳ的概念、病理生理机制及治疗策略的认识不断深入，尤其随着循证医学的发展，其诊断和治疗策略也逐步完善。本文就这一方面的进展做一综述。
２ＡＣＳ的诊断
在临床ＡＣＳ的诊断中，病史的采集在诊断中作用很大，患者胸痛的诱因、性质、特点、发作时间和
发作时的特征等对诊断具有重要价值；同时，传统的心电图仍然是最重要的检查，动态观察Ｔ波、ＳＴ段改变以及病理Ｑ波，有助于ＡＣＳ的诊断。近年来心肌损伤标志物的测定使得临床ＡＣＳ的诊断更容易，特别在ＵＡ与大多数无ＮＱ—ＭＩ、ＮＳＴＥＭＩ的鉴别诊断中价值很大ＨＪ。
２．１临床症状
典型的缺血性胸痛多表现为胸骨后压榨性疼痛或胸部压迫感、紧缩感、烧灼感等，可向颈、腭、肩、背或臂放射，且伴呼吸困难、恶心、呕吐、出汗等症状，但这些并非ＡＣＳ所特有，许多心血管病如心肌炎、心包炎和主动脉瓣狭窄等也常有类似症状，易被误认为ＡＣＳ。此外，有些非心血管疾病如肋间神经痛和反流性食管炎等，也可有胸部疼痛或不适，常被误诊为ＡＣＳ，应注意鉴别，避免误诊而导致过度治疗。同时，对一些不典型缺血性胸痛若缺乏认识，则会导致漏诊。如ＭＩ引起的上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状被误诊为急腹症；颈及咽部疼痛被误诊为上呼吸道感染；颌部疼痛被误诊为牙病等。有些糖尿病或老年人发生ＭＩ时，往往没有胸痛症状或胸痛症状很轻，而表现为明显的呼吸困难及循环衰竭症状一Ｊ，临床应注意甄别，避免漏诊。
２．２心电图
在临床ＡＣＳ的诊断中，心电图的应用在诊断中作用很大。ＵＡ发作时，只有约４０％一８０％的患者伴有心电图改变。除极少数患者可出现一过性Ｑ波外，绝大多数表现为ＳＴ段以及Ｔ波的改变。Ｓ
Ｔ段的改变常见且重要，可表现为抬高或压低。抬高或压低又有多种形态，而且动态变化大。分析ＳＴ段改变时，需注意伴发的不同临床情况，还要注意ＳＴ段改变的导联数目和幅度，往往预示着Ｉ临床预后不同：兼有ＳＴ段抬高或下移的患者，ＳＴ段改变的导联数目越多的，ｌ临床情况更重，预后差。Ｔ波改变可表现为振幅下降、Ｔ波低平、也可能倒置呈“冠状Ｔ波”。
非ＳＴ段抬高急性心梗心电图改变和ＵＡ—ｔＬ，电图改变常相同，单凭心电图图形的改变多不能区分，只是非ＳＴ段抬高急性心梗心电图改变持续时间更久，常达２４ｈ以上，此时诊断更多依据心肌生化标记物是否升高来判断。
ＳＴ段抬高的急性心梗心电图表现因心梗的不同时期而表现不同。目前，通常分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期心电图的主要表现为Ｔ波的改变，ＳＴ段的改变及Ｑ波的出现，急性期一直持续到Ｑ波稳定，Ｔ波开始逐渐演变为倒置，持续约１个月。急性期的心电图可再分成３个亚期：①超急性期（Ｔ波改变期）；②进展期或称急性早期（ＳＴ段改变期）；③心梗确定期（Ｑ波及非Ｑ波期）。亚急性期主要涵盖了从Ｔ波倒置变浅一直到直立。此期约持续２个月。慢性期的心电图常只遗留病理性Ｑ波的改变，无Ｑ波性心肌梗死在此期ＳＴ—Ｔ的演变也已结束，时间约为梗死发生３个月后。ＳＴ段抬高的急性心梗心电图表现是临床上诊断心梗的重要依据，不同时期的心电图表现对临床治疗有指导意义…。
此外，国内有研究¨１还显示，在怀疑ＡＣＳ的患者，应常规行１８导联心电图检查，与１２导联心电图相比，能提高对左冠回旋支和右冠病变的诊断率，明显提高心电图诊断的敏感性和准确性。
２．３心脏损伤标志物
心脏标志物主要指生化标志物，从２０世纪６０年代测定门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）以来，相继发现了乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）及其同工酶、肌红蛋白（Ｍｂ）、肌钙蛋白等对ＭＩ具有诊断意义。肌酸激酶（ＣＫ）与ＣＫ同工酶ＭＢ（ＣＫ—ＭＢ）作为ＡＭＩ生化标志物的“金标准”为临床应用已有２０多年，是目前仍沿用的心肌坏死酶学指标。ＣＫ虽有高灵敏性但特异性不强，故目前以ＣＫ—ＭＢ替代ＣＫ。心肌肌钙蛋白（ＣａｒｄｉａｃＴｒｏｐｏｎｉｎｓ，ｃＴｎ）作为心肌损伤的非酶学指标，在ＡＭＩ的诊断中因其敏感性高、特异性强、在血液中出现早、持续时间长和对微小心肌损伤具有诊断价值等优点近年备受重视，目前已作为
万方数据
宦匿蒸生匿堂盘查！Ｑ！Ｑ堡！旦筮！！鲞筮！翅！堕！鲍坐：地！！瑾垫！Ｑ：！丛：２１塑！：！
新的“金标准”而逐渐取代ＣＫ—ＭＢ的地位，广泛应
用于ＡＣＳ的诊断。特别是微小心肌损伤，仅靠临床
症状、体征和心电图检查难以发现，又无典型的酶学
变化，ｃＴｎ以其高度的特异性和敏感性受到重视。
同时，ｃＴｎ检测还用于ＡＣＳ的危险分层和预后判断
及Ｉ临床治疗策略中的选择埔ｏ。Ｍｂ广泛存在于心肌
和骨骼肌中，其峰值出现较ＣＫ—ＭＢ早，１～４ｈ即
达高峰，半衰期较短，是心肌坏死的早期标志物旧Ｊ，
但特异性差，在ＡＭｌ早期检出Ｍｂ，应再测定ＣＫ—
ＭＢ或ｃＴｎＴ（ｃＴｎＩ）予以证实；如早期不升高，对排除
心肌梗死有诊断意义。
此外，研究认为，相关炎症标志物如Ｃ一反应蛋
白、血清基质金属蛋白酶、肿瘤坏死因子、白细胞介
素、粘附分子参与ＡＣＳ的发生和发展，这类指标的
检测有助于临床ＡＣＳ的诊断和治疗，特别是对预后
的判断有一定意义。
３ＡＣＳ的治疗
３．１药物治疗
硝酸甘油、Ｂ２受体阻滞剂、钙通道阻滞剂在治
疗非ＳＴ段抬高ＡＣＳ的应用已经被普遍接受。硝酸
甘油能够降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，是一种
依赖内皮细胞的血管扩张剂，可以扩张大的冠状动
脉以及促进侧支循环血流，使冠状动脉血流重新分
布到缺血区域。Ｂ２受体阻滞剂竞争性地阻断细胞
膜上Ｂ２受体的儿茶酚胺作用，没有禁忌证时应当
早期开始使用。钙拮钪剂可以减少钙离子通过细胞
膜内流，因而抑制心肌和血管平滑肌收缩，它可以用
于已使用足避硝酸甘油和Ｂ２受体阻滞剂的患者或
不能耐受硝酸甘油或Ｂ２受体阻滞剂的患者或变异
性心绞痛的患者。血管紧张素转化酶抑制剂（ａｎ—
ｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅ
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ。ＡＣＥｌ）在ＡＣＳ
的治疗中也可应用，其作用涉及降低动脉壁应力、抑
制神经内分泌活性、血管重塑、稳定斑块及抗血栓效
Ｊ直。
在抗血小板治疗方面，阿司匹林和氯吡格雷通
过不同的作用机制抑制血小板的聚集，目前多主张
联合应用阿司匹林和氯吡格雷。缺血事件发生研究
（ＣＵＲＥ）中１川显示：联合阿司匹林和氯吡格雷组与
单用阿司匹林组比较，患者心血管性死亡、ＡＭＩ、卒
中总和率及大出血的发生率均低于单用药组。Ｏ７
ＤｏｎｏｇｈＵｅ¨¨等研究发现，ＡＣＳ患者包括药物治疗或
行介入治疗的，出院后停用氯吡格雷组较继续服用
氯吡格雷组全因死亡率及因ＭＩ住院率均明显上
升。目前，大量循证医学证据均主张，ＡＣＳ行药物治
疗或行裸支架治疗的，氯吡格雷至少服用１个月，理
想的最好服用１年，而行药物支架治疗的至少应该
服用１年以上；同时主张经皮冠状动脉介入治疗
（ＰＣＩ）前６ｈ给予充足剂量的氯吡格雷，能够减少和一３９一
ＰＣＩ操作相关的血栓事件。血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／
Ⅲａ（ｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎｌＩｂ／Ⅲａ，ＧＰⅡｂ／ＨＩａ）受体拮抗
剂为第三代血小板抑制剂，通过阻断血小板聚集的
最后共同途径，阻断ＧＰＩＩｂ／ＨＩａ受体激活，抑制纤
维蛋白结合而防止血小板聚集。目前推荐用于准备
接受ＰＣＩ治疗的所有患者，可与阿司匹林和肝素同
时使用，而准备行冠脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）者也可
以应用。
抗凝血酶治疗在临床主要是低分子肝素的使
用，研究证明可降低ＡＣＳ的相对危险度。低分子肝
素是否较普通肝素更好，ＦＲＩＣ试验、ＥＳＳＥＮＣＥ试
验、ＴＩＭＩＩＩＢ试验和ＦＲＡＸＩＳ试验得出的结论并不
一致。但低分子肝素的优点是可以皮下注射，无需
监测，较少发生肝素诱导的血小板减少性紫癜。
最近，ＡＣＳ的治疗进展是他汀类药物的广泛使
用，并取得大量的循证医学证据。他汀类药物的非
降脂作用如稳定斑块、改善内皮功能、减少炎症反应
和抑制血栓形成等作用与心脑血管事件的降低相关
联。田静文等ｕ副研究认为ＡＣＳ阿托伐他汀治疗组
较安慰剂治疗组前后白介素一６及Ｃ一反应蛋白水
平明显下降，而且阿托伐他汀较大剂量组下降更明
显。临床研究已证实，这两种炎症因子上升与动脉
粥样斑块的形成和破裂密切相关。另外，王锦文
等Ｈ纠研究认为更大剂量的他汀类药物（舒降之）治
疗可使患者血脂达标率更高，血浆Ｃ一反应蛋白浓
度下降更明显，心血管事件发生率下降，虽副反应例
数有增加，但无统计学意义。ＲＥＶＥＲＳＡＬ和ＰＲＯＶＥ
—ＩＴ研究【１４。”１均显示ＡＣＳ患者早期、足量应用他
汀类药物可有效阻止动脉粥样硬化的进展，并降低
全因死亡率和主要心血管事件率。
对于ＵＡ和（或）ＮＳＴＥＭＩ，由于冠脉内血栓属
白色血栓，故抗血小板和抗凝血酶治疗尤显重要，主
张抗栓而不溶栓。尽管ＮＳｒＩ＇ＥＭＩ有相ｘ．－ｔ高的病死率
与再梗死率，但目前尚无证据表明常规溶栓有益，相
反有害，这可能与纤溶药物的致血栓形成倾向增加
有关。而ＳＴ段抬高的心肌梗死进行早期药物再灌
注治疗是有益处。
３．２介入治疗
对于ＵＡ和（或）ＮＳＴＥＭＩ介入治疗目前还没有
一致意见。有些主张根据病史、体格检查和１２导联
心电图、新的心肌标志物尤其是ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ对患
者的危险度进行评估，对于高危患者建议采用介入
治疗；对于强化治疗（包括抗心肌缺血、抗血小板、
抗凝血酶和调脂等）２４—４８ｈ仍不能控制症状、病
情恶化，应行介入治疗，且最好在支架及ＧＰ１Ｉｂ／ＨＩ
８受体拮抗剂保护下进行。２００２年美国ＡｃｃＰＡＨＡ
有关ＵＡ、ＮＳＴＥＭＩ的新的临床干预指南也建议，对
中高危患者宜行早期有创策略，对其他患者则两种万方数据
・－－——４０．－－——国匿耋生匿堂盘查垫！！生！旦筮≥！鲞筮！翅！坐』鱼堕坐：』！！！！型垫！Ｑ：！！！：！！盟！：！
策略均可选择¨“。Ｏ＂Ｄｏｎｏｇｈｕｅ等¨¨研究则认为，ＮＳＴ—ＡＣＳ早期介入治疗可使男性患者及中高危的女性患者获得相对益处，而低危女性患者获益不明显。但Ｑａｙｙｕｍ等¨７ｏ综合１０个
有关ＮＳＴ—ＡＣＳ的随机临床实验的结果，总共包含１０６４８患者，分析采取常规介入治疗策略或根据危险分层采取选择性介入治疗策略在死亡和非致死性心梗等终点事件方面无明显差别，分析结果得出：常规介入治疗策略并不能更明显降低死亡和非致死性心梗等终点事件发生率。目前，有关ＵＡ和（或）ＮＳＴＥＭＩ是否该行介入治疗还需更多的循证医学证据支持。
口罩的作用介入治疗则适合于＞９０％的ＳＴＥＭＩ患者，且介入治疗的患者宜选择药物支架，预后会更好。Ｓｔｏｎｅ等Ｊ驯研究就认为，在介入治疗时，药物支架（紫杉醇涂层支架）与裸支架相比，一年靶病变造影再狭窄率及再发缺血致血管再通术发生率均明显降低。同时，药物溶栓治疗后的患者仍可行ＰＣＩ治疗，并应尽早进行。Ｃａｎｔｏｒ等。１引最新的研究指出，在不能开展急诊ＰＣＩ的治疗中心将成功溶栓治疗的患者尽早转院再行ＰＣＩ治疗能使该类患者１个月的Ｉ临床心血管事件率下降。Ｓｉｒｅ等瑚１对２００５—２００７年期间的共３８３名ＡＭＩ患者做的注册回顾性研究认为，药物溶栓后４８ｈ内尽早行选择性ＰＣＩ治疗是安全的，较更晚时间行ＰＣＩ治疗的患者在临床预后方面能获益更多。
３．３冠脉旁路移植术
关于冠脉旁路移植术（ＣＡＢＧ），Ｚｈａｎｇ等旧¨就冠脉多支病变的患者（包括ＡＣＳ和非ＡＣＳ）做了研究，总共９９８名患者随机进入ＣＡＢＧ组及ＰＣＩ组，其中ＡＣＳ患者２４２名（ｎ＝
１２６，ＣＡＢＧ；ｎ＝１１６，ＰＣＩ）。结果显示，ＡＣＳ患者两组间１年猝死及心梗发生率无明显差异，且１年时两组患者的心绞痛发生频率、生活质量及体力活动限制程度也无差异，但ＣＡＢＧ组术后需再次血管成型术的患者明显减少。同时，Ｍｏｎｔｅｉｒｏ等旧１对１２９８８名ＡＣＳ患者做的回顾性分析研究认为，对ＡＣＳ高危患者早期行ＣＡＢＧ能降低住院期间病死率。甚至比行ＰＣＩ治疗和药物治疗的低危患者住院期间病死率更低。目前，ＣＡＢＧ因其创伤相对较大手术风险相对高，多应用于冠脉造影显示多支病变、左主干病变特别是合并有糖尿病、高脂血症及心功能差等危险因素的高危患者。
此外，杨菊贤等四。综合国外研究指出焦虑和抑郁等心理因素与ＡＣＳ的再发和预后相关，是ＡＣＳ的心理促发因素。研究证明，抗焦虑和抑郁治疗能有助于缓解症状、改善预后。在ＡＣＳ临床治疗中，应该予以重视。
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凝聚力是什么意思
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ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＮＥｎｓｌＪＭｅｄ，２００９，３６０：２７０５—２７１８．
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［２３］
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国外老年人常见慢性病
自我管理有效性的循证依据
龚燕青王珍杨妍妍潘蓉田凌云刘丽娟
湖州师范学院医学院，湖州３１３０００中国
（２００９—１０—２２收稿）摘要尽管目前在慢性病自我管理领域开展了许多研究项目，并且一直保持高涨的热情，但慢性病的自我管理是否确
实有效以及那些要素在慢性病的自我管理中发挥作用并没有一致的结论。本文对国外近年来发表的一些针对老年人群慢性病自我管理方面的文献特别是循证研究系列的文献进行综述，主要了解国外在高血压、关节炎和糖尿病的自我管理方面的成效以及哪些要素在真正起作用，为国内社区老年人的慢性病管理提供一些方法上的指导和建议。
关键词老年人；慢性病；自我管理项目；有效性；循证依据
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ｓｅｌｆ—ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｐｒｏｇｒａｍｓｆｏｒｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓａｎｄｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉ—
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ｃｏｍｍｕｎｉｔｙｏｆＣｈｉｎａ．
ＫｅｙｗｏｒｄｓＡｇｅｄ；Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ；Ｓｅｌｆ—ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｐｒｏｇｒａｍｓ；Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ；Ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉｌｉｔｙｏｆｒｅｓｕｌｔｓ
慢性病通常是指那些虽不能完全治愈但也不至于对生命造成即刻威胁的疾病，它们给患者本人的健康、经济状况和生命质量以及家庭和社会带来沉重的负担。亚特兰大在１９９５年进行了一项调查研究川表明：年龄在７０岁以上且没有单位依托的老年人中７９％患有老年人群最常见的７种慢性病中的至少１种疾病，这７种疾病主要是：关节炎、高血压、心脏疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、中风和癌症。在
万方数据
