超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞技术的研究进展
小白兔卡通钱玉莹;郭志远;王祥和
北京大学世界排名【摘 要】Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block ( FICB ) is blocking the main nerves behind the fascia iliaca under the real-time ultrasound guidance .Ultrasound-guided FICB technology works well in multi-modal analgesia during the perioperative period of lower extremity and hip surgery in patients with simple and easy operation and can promote patient rehabilitation.At prent,with the development of ultrasonic examination technology ,the application of FICB is also gradually widespread ,and the operation methods of FICB ,the amount of local anesthetic drug usage have become the rearch hotspots, however, the treatment effect of FICB on obturator nerve block needs further exploration and study to deepen the understanding of FICB .%超声引导下髂筋膜间隙阻滞(FICB)是利用超声影像学技术实时显示周围解剖,在超声可视下行穿刺,从而准确将局部麻醉药注入髂筋膜间隙及阻滞腔隙内的主要神经.超声引导下的FICB技术在患者下肢及髋部手术围术期多模式镇痛中效果良好、操作简便,并可促进患者康复.目前随着超声检查技术的发展,FICB的应用也逐渐广泛,且
羽毛球赛FICB的操作方法、局部麻醉药物用量等问题亦成为研究热点,但FICB对闭孔神经阻滞的治疗效果,还需不断探索研究,以加深对FICB的认识.
【期刊名称】《医学综述》国庆节教案
【年(卷),期】2018(024)001
【总页数】5页(P160-164)
【关键词】神经传导阻滞;筋膜;超声检查;镇痛
【作 者】钱玉莹;郭志远;王祥和
【作者单位】安徽医科大学附属解放军第九八医院麻醉科,浙江 湖州 313000;安徽医科大学附属解放军第九八医院麻醉科,浙江 湖州 313000;安徽医科大学附属解放军第九八医院麻醉科,浙江 湖州 313000
【正文语种】中 文
云南白药胶囊【中图分类】R614.4
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髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)由Dalens等[1]第一次定义并实践至今，在临床上得到了广泛的应用。随着科学技术的发展，超声开阔了麻醉医师视野，研究者亦逐渐倾向于超声引导下FICB的研究，由于超声的应用，FICB定位的准确性和有效性得到了进一步提高。研究表明，利用实时超声引导下FICB的成功率较经典的“落空法”操作成功率提高，且与传统“落空法”比较，FICB技术的安全性高，操作成功率高，局部麻醉药中毒和并发症的发生率更低[2-3]，该项技术亦逐渐被临床医师所掌握，扩大了其临床应用。由于髂筋膜间隙解剖的特殊性，超声下FICB穿刺有几种不同的方法。近年来，有诸多学者对超声探头的放置、进针角度及方向均存在众多争议，并且因超声的使用方法、操作不同，各项研究结果亦出现了较大差异。FICB技术最早且广泛应用于股骨颈骨折患者，随后在其他下肢手术中的应用亦逐渐增加，虽然关于髂筋膜的解剖和操作技术，局部麻醉药的选择等尚存在争议，但其镇痛的有效性已被认可[4-5]。现就超声引导下FICB技术的操作方法、局部麻醉药的选择及围术期临床应用等予以综述。
1 髂筋膜间隙的功能解剖
髂筋膜间隙是一个复杂的潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为骨盆髂肌。髂筋膜起自髂嵴
的上外侧，内向与腰大肌筋膜结合，浅层被阔筋膜覆盖；在腹股沟区与缝匠肌筋膜相连，内侧与耻骨肌相连。髂筋膜位于股鞘的后方，股静脉和股动脉并未在此间隙内[1]。由腰丛发出4条主要的神经为股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙内[1]。股神经是腰丛最大的分支，从腰大肌外侧发出，沿腰大肌和髂肌间沟下行至腹股沟韧带后方进入股三角，位于股动静脉的外侧；股神经支配大腿前方部分内侧的皮肤和骨膜的感觉，以及股四头肌的运动，其隐神经分支还支配小腿内侧和足内皮肤的感觉。股外侧皮神经从腰大肌斜向外发出，经髂肌前面到髂筋膜的后方，到达腹股沟韧带后方分成前后两支，前支负责膝及大腿前方的皮肤感觉，后支支配大腿外侧皮肤的感觉。闭孔神经主要从腰大肌内侧缘发出，穿过髂筋膜到达闭孔，主要接受大腿内侧皮肤感觉及大腿内收肌群的收缩[1]。生殖股神经则支配股三角部位的皮肤感觉。传统的髂筋膜间隙阻滞认为正是阻滞这几个主要的神经满足镇痛和麻醉的需要[1]。而Swenson等[6]用超声引导下改良FICB操作技术在磁共振成像下观察了药物扩散，认为药物并未到达耻骨肌，并不能成功阻滞闭孔神经。
2 超声引导下FICB技术的操作方法
2.1 经典FICB 目前较为经典的FICB技术是将超声探头平行放置于腹股沟韧带，超声下先找到股动脉水平，再找到阔筋膜张肌、缝匠肌、髂肌、髂筋膜、股神经、股静脉，确认合适位置后采用平面外技术进行穿刺。该方法应用比较普及，并在较多临床研究中使用，但其有效性尚存在争议。Shariat等[7]的研究显示，FICB组与0.9%氯化钠注射液组的髋关节置换术术后24 h阿片药物的消耗比较，差异无统计学意义。Rowley[8]认为其阻滞的失败与操作方法和统计学方法有关。还有研究表明，将超声平行放置于腹股沟韧带上方，采用平面内技术进行远端注射，药物并未很好地在间隙内由尾侧向头侧扩散，从而引起阻滞不全[9-10]。
2.2 改良FICB 改良FICB即垂直入路法，Hebbard等[11]使用超声引导下垂直于腹股沟的髂筋膜穿刺向头侧注射药物的方法，对150例患者的治疗获得了良好的效果。但对于老年患者，髂筋膜识别较困难，需要提高超声技术手段。经过一段时间的临床实践后，Singh[12]认为运用“沙漏征”(腹内斜肌和缝匠肌)有助于辨识髂筋膜，并使操作简便、安全。Desmet等[13]也研究表明，垂直入路法可以减少全髋置换术患者术后的吗啡消耗，并运用了“沙漏”法识别髂筋膜，但在进针深度和方向上又进行了调整，穿刺针放置在皮下1～2 cm的位置，并且更加垂直于髂筋膜平面。王宁等[14]研究认为，超声引导下FICB，运用“沙漏征”
的新方法可为全髋置换手术的患者提供有效的镇痛。
此外，Kumar等[15]比较了传统FICB和改良FICB在全髋患者中的术后镇痛效果，发现改良FICB术后阿片类药物用量更少，视觉模拟评分法评分更低。因此在进行FICB时，局部麻醉剂的头侧扩展被认为是阻滞成功的重要因素，因为FICB的目的主要是阻断腰丛神经分支，阻滞需要一个更高的平面[15]。另外，随着对改良FICB技术的不断研究及使用，其有效性亦逐渐被认可，但是经典的操作方法仍然在临床上使用广泛，因此操作方法可能是影响阻滞成功的因素之一。
3 局部麻醉药的选择、容量和浓度
FICB所需要的局部麻醉药容量较高，中毒风险也随之升高，故其安全性应当被临床医师重视。目前在FICB技术中，较多选用罗哌卡因和布比卡因应用于术后镇痛[3-4，14]。Helayel等[16]研究表明，在髂筋膜间隙被成功阻滞的50%、95%和99%的0.5%罗哌卡因有效容量分别为28.8、34.3、36 mL，相应的0.5%布比卡因体积为29.5、36.1、37.3 mL，并且罗哌卡因与布比卡因的镇痛效果比较差异无统计学意义。然而该研究并未使用超声引导，故其结果可能与超声引导下的结果存在偏差。兰飞和王天龙等[17]认为在超声引导下0.
5%罗哌卡因FICB用于老年股骨颈骨折腰硬联合麻醉体位安放前镇痛的半数有效剂量为23 mL。魏长娜等[18]研究行全髋置换术的患者在超声引导下术后连续予FIBC，推荐罗哌卡因的适宜浓度为0.30%，0.25%、0.30%和0.35%罗哌卡因用量降低，而0.30%和0.35%罗哌卡因对患者被动运动疼痛和主动运动疼痛的控制更佳，两种浓度的效果差异无统计学意义。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类药物，心脏毒性低，可产生感觉和运动神经分离效应，有利于患者术后肌力恢复，更多地运用于临床研究。罗哌卡因的运动阻滞程度与浓度呈正相关，其在达到最佳镇痛和最小运动阻滞平衡的浓度为0.2%，还能避免药物积蓄而发生局部麻醉药的中毒反应[19]。由于超声引导下FICB临床应用的方向不同，所需的镇痛效果和麻醉要求，以及局部麻醉药的浓度和容量也不尽相同，当然在达到同样的镇痛效果时，局部麻醉药浓度和容量的降低更易被接受。
4 超声引导下FICB的临床应用压岁钱用英语怎么说
4.1 FICB在术前镇痛中的应用 FICB用于紧急处理股骨近端骨折的术前疼痛已逐渐被认可。英国的相关研究针对FICB急性镇痛进行了回顾性分析，发现近4年FICB在股骨骨折患者急性期管理中的应用是逐步增多的，该研究表明，FICB应该作为常规镇痛方式治疗疑似原发
性股骨骨折的患者，任何有能力的临床医师亦应该尽早将该技术应用于患者[20-21]。在我国，股骨近端骨折的老年患者正逐年增加。入院前期，老年患者常常在未得到有效镇痛下，忍受剧烈的疼痛接受检查、治疗措施以及转运，这种疼痛极易导致老年患者的心、脑血管意外及血栓脱落等并发症，使患者对手术及麻醉的耐受性差[22]。何静等[23]研究表明，将超声引导下FICB用于老年股骨近端骨折行股骨髁上和胫骨结节骨牵引的早期疼痛，可减轻患者疼痛，减少并发症的发生，使患者更好地配合骨牵引手术及治疗。另外，由于加速康复外科理念被用于围术期的管理，术前有效的镇痛，更利于患者的恢复，减少应激反应，从而提高生存质量。因此，FICB技术作为术前多模式镇痛的一部分可发挥重要作用。
4.2 FICB在体位改变中的应用 股骨近端和下肢骨折的患者往往在换床和麻醉前的体位安放，特别是椎管内麻醉的体位安放较为困难。由于运动疼痛的加剧，麻醉操作的成功率也随之降低，患者的应激反应增加，特别是对于年龄大且合并基础疾病的患者，易引起血液循环波动，从而加剧麻醉的风险，并可致使术后认知功能障碍的发生。近年来临床将超声引导FICB技术运用椎管内麻醉体位安放的镇痛，常在术前单次注射局部麻醉药物，随后进行连续FICB作为术后镇痛。张高峰等[24]研究表明，超声引导下FICB可在老年股骨颈骨折吴奇隆年龄
患者硬膜外麻醉穿刺期间减少芬太尼的消耗，并能减少心血管事件及氧血症的发生。相关研究比较了FICB组与静脉注射芬太尼组在蛛网膜下腔麻醉体位安放中的镇痛效应，显示FICB能够缩短蛛网膜下腔麻醉操作时间，较少有镇痛补救治疗，更利于坐位的蛛网膜下腔麻醉患者的体位安放和脊柱定位，并在一定程度上减少了术后第1天阿片类药物的使用[25-26]。
4.3 超声引导下FICB在术后镇痛中的应用
4.3.1 超声引导下FICB在髋关节置换术后镇痛中的应用 髋关节手术主要是股骨颈骨折、髋关节骨关节炎等常见髋关节疾病的手术治疗方法，但是术后中到重度的疼痛可严重影响患者的术后康复。髋关节由复杂的神经支配，接受闭孔神经、股神经和坐骨神经支配，然而大多数髋关节手术切口的皮支由股外侧皮神经发出[1]。Bullock等[27]利用尸体解剖和影像学技术证实了药物在髂筋膜间隙的扩散，并用0.2%罗哌卡因行单次超声下改良FICB作为患者术后镇痛方法，结果显示股外侧皮神经阻滞率100%，并证实股神经前皮支也存在有效的镇痛，术后阿片类药物消耗在10～12 h的持续时间内降低。雷光磊等[28]行超声引导下FICB对全髋关节置换术术后镇痛效应的研究显示，所有患者均未发生恶心、嗜睡、呼吸抑
制、血压下降等，患者满意度高，并有利于患者的早期康复训练。术后超声引导下FICB有利于患者的早期功能锻炼，并对其机体应激水平及高凝状态均有改善[29]。Bang等[5]行超声下FICB用于半髋置换术术后镇痛，结果显示，FICB技术减少了患者术后24 h的阿片类用量，认为FICB在多模式镇痛管理中是一种有效而安全的方法。
