碳青霉烯类耐药G［杆菌的检出率与抗菌药物使用强度的相关性
蒙光义1，王冬晓2，王广钊1，卢少欢1，钟丽球"，梁河1，周丽娟1(1.玉林市第一人民医院药学部，玉林537000%.玉林市妇幼保健院药剂科，玉林537000)
摘要：目的分析碳青霉烯类耐药G杆菌(CRO)8检出率以及与常用抗菌药物使用强度的相关性，为降低其耐药性和促进临床合理使用抗菌药物提供参考"方法监测2013〜2018年医院住院部4种主要CRO8检出率，统计相应年度住院部常用抗菌药物8使用强度，采用Pearson相关法分析4种耐药菌株8检出率与抗菌药物使用强度8相关性。结果2013〜2018年4种主要CRO8各年度检出率均无明显变化趋％"碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CRECO)8检出率与氨基糖昔类8使用强度呈显著正相关(r=0.854,4<0.05)碳青霉烯类耐4肺炎克雷伯菌(CRKP N)和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CRPAE)8检出率分别与青霉素类8使用强度呈显著负相关(r=—0.826,4<0.05；r=—0.861,4<0.05)但包括碳青霉烯类耐4鲍曼不动杆菌(CRAB)在内84种耐4菌检出率与碳青霉烯类8使用强度无明显相关性°结论部分CRO8检出率可能与抗菌4物8使用强度密切相关，临床需要加强对抗菌4物临床合理应用8管控，以减少耐4菌株8产生"
关键词：碳青霉烯类耐4G杆菌；检出率；抗菌4物使用强度；相关性
DOI：10.3969/j.issn.1004-2407.202102.031西瓜什么时候种
中图分类号:R969.3文献标志码:A文章编号=1004-2407(2021)02-0315-04
Correlation between detection rate of carbapenem-resistant organism and antimicrobial u density
MENG Guangyt,WANG Dongxiao2,WANG Guangzhao】，LU Shaohuan1,ZHONG Liqiu1",LIANG He1,ZHOU Lijuan1(1Department of Pharmacy,the First People's Hospital of Yulin City,Yuln537000,China；2.Department of Pharmacy,the Maternal andChild Health-Care Hospital of Yulin City$Yulin537000$China)
Abstract:To study the correlation between the detection rate of carbapenem-resistant organism(CRO)and antimicrobial udensityinordertoreducedrugresistanceandprovidereferencesforguidingreasonableapplicationofantibioticsclinica l y The detection rates of4major CRO were constantly monitored in the inpatient department of a hospital from2013to 2018andtheantibioticsudensity wasco l ectedandretrospectivelyanalyzedintheinpatientdepartmentinthecorresponding year(Thecorrelationbetweenthedetectionratesofthe4majorcarbapenem-resistantGram-negativebaci l isandantimicrobialu density was conducted by Pearson correlation method.The annual detection rates of the4major CRO showed no significant change trend from2013to2018.The detection rate of carbapenem resistant Escherichia coil(CRECO)was significantly and positively correlated with the antimicrobial u density of aminoglycosides(r=0.854,4<0.05).The detection rates of carbapenem re
sistant Klebsiella pneumoniae(CRKPN)and carbapenem resistant4udomonas aeruginosa(CRPAE)were negatively correlated with the antimicrobial u density of penicillin respectively(r=—0.826,4<0.05；r=—0.861,4<0.05).There was no significant correlation between the detection rate of the4resistant bacteria including carbapenem resistant Acheobacer bau-m5n i(CRAB)and the u intensity of carbapenems.The detection rates of some CRO are cloly related to the anti-microbialudensiy.I"isnecessary"os"reng"hen"hecon"rolof"hera"ionalclinicalapplicaionofanibioicsinorder"oreduce"he producionofmuliresis"an"s"rains.
Key words:carbapenem-resistant organism；detection rate；antimicrobial u density；correlation
研究显示，年龄>65岁和入住重症监护病房是碳青霉烯类耐药G-杆菌(CRO)相关性血流感染患者死亡的独立危险因素'1(。基于目前国内有关CRO 检出率与抗菌药物使用强度之间的相关性的报道文献较少，本文回顾性研究常见4种主要CRO的检出率变化趋势及其与各类抗菌药物使用强度的相关，性，为临床诊治和防控广泛耐药菌株的感染和规范抗菌药物的合理使用提供参考。
基金项目：玉林市科学研究与技术开发计划科技攻关项目(编号：玉市科20202007)
死人花作者简介：蒙光义，男，硕士，副教授，副主任药师
通信作者：钟丽球，女，副教授，副主任药师1材料与方法
1.1菌株来源收集2013〜2018年某三级综合甲等医院住院病区临床科室送检的标本，包括血液、痰咽拭子、尿液、胸腔积液、腹水和脓液等标本，菌株为连续分离的非重复首次分离株，剔除同一患者相同部位的重复菌株、碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CRECO)、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CRPAE)和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率分别为耐药菌株占其总株数的比例。
1.2菌株分离和药敏试验严格参照《全国临床检验操作规程》(第3版)操作规程，细菌培养和鉴定采
用法国生物梅里埃公司的VITEK-Compact自动细菌鉴定仪以及VITEK GPI和GNI鉴定卡进行病原菌鉴定*药敏试验采用自动最低抑菌浓度（MIC）测定法和K-B纸片扩散法测定，结果参照当年度美国临床和实验室标准协会的标准判读，同时采用WHO-net5.5版软件统计4种菌株对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和大肠埃希菌ATCC25922* 1.3抗菌药物使用强度的计算通过医院计算机系统提取2013〜2018年医院住院病区常用抗菌药物的年消耗量，根据世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）为标准计算抗菌药物的使用频度（DDDs）, DDDs=某药品消耗总量m该药DDD值，抗菌药物使用强度=DDDs X100m（同期出院患者人数X同期患者平均住院时间&
1.4统计学分析采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析*4种CR0检出率和抗菌药物使用强度随时间的变化趋势采用时间序列分析的线性回归，数表14种CRO检出率的变化趋势据资料符合双变量正态分布，4种CR0检出率与抗菌药物使用强度的相关性采用Pearson相关分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义*
2结果
2.14种CR0检出率的变化趋势2013〜2018年，4种主要CR0的各年度检出率均无明显变化趋势（P>0.05），其中CREC0、CRKPN、CRPAE和CRAB的检出率分别为0.8%〜2.1%、5.1%〜15.3%、11.6%〜28.9%、29.0%〜67.3%；CRAB的检出率最高，除2013年外其他年度均大于50%*结果见表1*
2.2抗菌药物使用强度的变化趋势碳青霉素类、"
剂剂和类及类的使用强度在2013〜2018年总体呈显著升高趋势（均P<0.05）；第一代头抱菌素类和第二代头抱菌素类的使用强度呈显著降低趋势（均P<0.05）；其他类别的抗菌药物使用强度无明显变化趋势（均P>O05）*结果2*
Tab.1Changing trend of the detection rate of4kinds of CRO
年份
/%
CRECO crkpn CRPAE CRAB
20130.8(7/923) 5.5(21/385)116(45/389)290(123/424) 201412(15/1293)51(44/868)212(179/843)541(322/595) 201513(17/1340)15.3(152/994)289(331/1145)673(457/679) 201607(11/1624)11.0(91/824)27.6(357/1295)640(309/483) 2017 2.1(40/1916)116(116/1001)263(230/873)548(306/558) 201810(19/1928) 5.2(69/1315)190(212/1115)517(403/780)
0089039114573209 P0524074704110376注"表示时间序列线性趋势贝塔系数
*
表22013-2018年常用抗菌药物使用强度和变化趋势
Tab2TheudensityandChangingtrendofantimicrobialfrom2013to2018
抗菌药物使用强度变化趋势
L EE|例
201320142015201620172018P 青霉素类161214871001118610361224-00890138第一、二代头抱菌素类9.46184227.918844574207589-03380031第三代头抱菌素类86275223 5.822633563754613-04600.187头类278233113240347013130456-04970089 "内酰胺酶抑制剂合剂9069111801500818462173071794118910012碳青霉烯类05551012132520482047170302730030氨基糖昔类03620323037003760821026600290603氟座诺酮类81539038911011250103606306-00890855大环内酯类386645004436404437002680-02490.118四环素类及甘氨酰环素类00060287040502490506050700860035麟酸类（磷霉素）0.57504680673055201880296-00670132注"表示时间序列线性趋势贝塔系数*
2.34种CRO的检出率与抗菌药物使用强度的相
关性4种CRO和抗菌药物的使用强度均呈正态分布，Pearson相关分析结果显示，CRECO的检出率与
氨基糖$类的使用强度呈显著正相关（％=0.854,P
<0.05）。CRKPN和CRPAE的检出率分别与青霉
表34种CRO检出率与抗菌药物使用强度的Pearson相关分析素类的使用强度呈显著负相关％=—0.826,P< 0.05%=—0.861,P<0.05）%种耐药菌的检出率与碳青霉烯类的使用强度无显著相关性（P>0.05）。结果见表3*
Tab3Pearsoncorrelationanalysisbetweentheantimicrobialudensityandthedetectionratesof4kindsofCRO
CRECO CRKPN CRPAE P r P r P
CRAB
r P
抗菌药物种类
青霉素类—05260283—08260043—08610028—07930060第一、二代头抱菌素类—06600154—03930441—06340177—06400171第三代头抱菌素类—01740742—00110.984—04580361—06530160头类—0379045902650.6110200070401920716 "内酰胺酶抑制剂合剂02160681044803730674014206770140碳青霉烯类035404910.45503650714011106600154氨基糖昔类0.85400310.41804090346050100750888氟座诺酮类02280664058802200637017404520368大环内酯类00340949039004440335051702700605四环素类及甘氨酰环素类062601830341050805940
21406250185麟酸类（磷霉素）—06130196025606250018097300840875
3讨论
中国细菌耐药监测网监测数据显示，2018年国内44家医院分离的包括鲍曼不动杆菌在内的不动杆菌属细菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是73.2%、73.9%,30.7%、25.8%,25.0%、26.3%、2.0%、2.1%'（。2013〜2018年，该院CRAB、CRPAE、CRKPN和CRECO对碳青霉烯类耐药率较高，分别为29.0%〜67.3%、11.6%〜2&9%、5.1%〜15.3%,0.8%〜2.1%，与中国细菌耐药监测网监测结果基本相同。Pearson相关分析结果显示,CRECO 检出率与氨基糖$类使用强度呈显著正相关（P< 0.05）；CRKPN和CRPAE的检出率分别与青霉素类使用强度呈显著负相关（均P<0.05）；但这4种耐药菌的检出率与碳青霉烯类的使用强度均无显著相关性。
食品安全监管
CRO对临床常见的抗菌药物高度耐药，大部分是仅对替加环素和多黏菌素敏感的广泛耐药菌株*有研究显示，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌除了对阿米卡星和左氧氟沙星的耐药率低于60%外，对大部分抗菌药物的耐药率都高于80%'3（。其中CRECO
和CRKPN对临床大多数常用抗菌药物如嗤诺酮类、第三代头抱菌素类、第四代头抱菌素类、彷内酰胺类/酶抑制剂类等耐药率均高于90%⑷，CRO耐药问题非常突出*
大器晚成的人
李爽等研究9506株CRO，发现其主要分布在ICU（66.69%）和呼吸内科（7.90%），主要来源于呼吸道标本（69.58%）和血标本（&42%）,4种主要CRO对、卡星、菌B、加
素敏感。储从家等研究发现，952株CRO主要分布于ICU（32.46%）、急诊内科（12.71%）和神经内科（11.87%），主要来源于痰样本（72.27%）和尿液（9.45%）；其中CRECO仅对阿米卡星和咲喃妥因的耐药率低于40.00%,CRAB仅对庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率低于40.00%。郑光敏等⑺研究发现, 406株CRO共检出产金属"-内酰胺酶（MBLs）耐药菌株36株，检出率为&87%；其中产MBLs耐药铜绿假单胞菌13株，产MBLs耐药鲍曼不动杆菌23 ，为菌,MBLs耐药杆菌科菌株*CRO耐药机制很复杂，多种机制共同发挥作用，主要耐药机制包括产碳青霉烯酶、主动外排泵过表达和外膜低通透性，其中最重要的耐药机制是产生碳青霉烯酶*
此次研究表明，碳青霉素类"内酰胺酶抑制剂复方制剂和包括替加环素在内的四环素类及甘氨酰环素类的使用强度呈逐年升高趋势（均P<0.05）*细菌耐药水平与抗菌药物的用量存在宏观的量化关系，二者密切相关，抗菌药物选择性压力加速了细菌耐药性的产生[10]*
沈晓红等'1（研究表明，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷菌对罗南的耐药罗南药高度正相关*姚屹瑾等™研究显示，鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南西司他丁的耐药
率均分别与其使用强度呈显著正相关；但大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南西司他丁
的耐药率均与其使用强度无显著相关性。张霞辉等'13(研究显示，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率与碳青霉烯类用药频度呈高度正相关；但铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率与碳青霉烯类用药频度无显著相关性*
此次研究显示，CRECO的检出率与氨基糖$类使用强度呈显著正相关#=0.854,4<0.05)；但这4种耐药菌的检出率与碳青霉烯类的使用强度均无显著相关性(4>0.05)，与上述文献研究结果不同
*
CRECO耐药机制主要是产碳青霉烯酶，某些菌株可同时产超广谱0内酰胺酶和/或头抱菌素酶以及通过膜孔蛋白突变或外排泵过度表达等机制对氨基糖$类抗菌药耐药*大肠埃希菌对氨基糖$类耐药机制主要是产氨基糖$类修饰酶，同时质粒介导16S rRNA甲基化酶是肠杆菌科细菌对氨基糖$类耐药的机制之一，其可介导多数氨基糖$类抗菌药物高水平耐药，且可移动性的基因结构易形成多重耐药'1516(。细菌耐药率与抗菌药物使用强度相关性的研究结果大，菌耐药机杂、
因素影响有关[17]*这也提示了不同类别抗菌药物使用强度对CRO影响各不相同，临床实践中需要参考患者实际病程情况和药敏试验结果制定个体化的治疗方案*
采用抗菌药物联合用药方案治疗CRO感染的临床效果和病原微生物学是否更佳，迄今尚缺乏充足的循
证证据支持[18]，相关专家共识主要推荐采用以多黏菌素或替加环素等为基础联合用药的方案*吸入性黏菌素联合静脉途径黏菌素可改善临床治愈率，降低死亡率[19]。新研发的药物包括头抱他睫阿维巴坦、美罗培南瓦博巴坦和亚胺培南雷巴坦等，在治疗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染方面取得了较好的疗效'0(*
CRO菌药物使定的
关性，耐药菌株临床感染形势严峻，耐药性突出，与抗菌药物选择性压力密切相关
数学家的小故事简短4个*临床需开展多学科联
合诊疗模式和抗菌药物科学化管理，指导临床合理使用抗菌药物，以便更好地控制耐药菌株的产生及传播
*
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