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非手术治疗与关节镜手术治疗对退行性半月板撕裂患者治疗效果的系统评价
刘毅1,杨德盛1,艾力・热黑1,叶远征2,曹力3*
1. 新疆医科大学第一附属医院儿外一病区(乌鲁木齐 830054);
2. 新疆医科大学第一附属医院心功能科(乌鲁木齐 830054);
3. 新疆医科大学第一附属医院关节外科(乌鲁木齐 830054)
摘要 目的 系统评价关节镜手术治疗退行性半月板撕裂患者的有效性及安全性,以期为临床退行性半月板撕裂治疗方式的选择提供证据。方法 计算机检索PubMed 、EMba 、The Cochrane Library (2015年7期)、WanFang Data 、CBM 和CNKI 数据库,搜集有关非手术治疗与关节镜手术比较治
预防传染病儿歌疗退行性半月板撕裂患者的随机对照试验(RCT )。检索时限均为从建库至2015年7月。由2位作者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险,并相互交叉核对结果,如遇分歧则讨论解决或交由第三位作者裁定。然后,采用RevMan 5.3软件进行Meta 分析。结果 最终纳入9个RCT ,共计1 023例患者。Meta 分析结果显示:非手术治疗组与关节镜手术组患者各随访时间点关节功能评分差异无统计学意义[≤ 6个月:SMD=0.12,95%CI (–0.11,0.35),P =0.30;1年:SMD= –0.03,95%CI (–0.18,0.11),P =0.65;2年:SMD= –0.07,95%CI (–0.32,0.19),P =0.61]。非手术治疗组与关节镜手术组患者各随访时间点疼痛评分差异均无统计学意义[≤ 6个月:MD=0.30,95%CI (–0.10,0.70),P =0.14;1年:MD=0.10,95%CI (–0.40,0.60),P =0.70;2年:MD=0.02,95%CI (–0.52,0.92),P =0.90]。结论 与非手术治疗相比,关节镜手术并未明显改善退行性半月板撕裂患者膝关节活动功能。但受纳入研究随访时间限制,该结论的可靠性尚需更多远期随访的大样本高质量研究证实或证伪。
关键词 关节镜手术;半月板撕裂;系统评价;Meta 分析;随机对照试验
Arthroscopic Debridement versus Non-operative Treatment for Degenerative Meniscal Tear: A Systematic Review and Meta-analysis
LIU Yi 1, YANG De-sheng 1, Aili·Rehei 1, YE Yuan-zheng 2, CAO Li 3*
1. Inpatient Area 1 of Pediatric Surgery, Th e First Affi liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China;
2. Heart function department, Th e First Affi liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China;
3. Department of Joint Surgery, Th e First Affi liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China
Abstract Objective To systematically evaluate the effectiveness of arthroscopic debridement versus non-operative treatment for degenerative meniscal tear. Methods Databas including PubMed, EMba, The Cochrane Library (Issue 7, 2015), WanFang Data, CBM, and CNKI were arched to collect randomized controlled trials (RCTs) about arthroscopic debridement versus non-operative treatment for degenerative meniscal tear from inception to July 2015. The meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software. Results A total of nine RCTs involving 1 023 patients were included. The results of meta-analysis showed that: there were no significant differences between two groups at different follow-up time points in knee scoring scale (less than 6 months: SMD=0.12, 95%CI –0.11 to 0.35, P =0.30; 1 year: SMD= –0.03, 95%CI –0.18 to 0.11, P =0.65; 2 years: SMD= –
0.07, 95%CI –0.32 to 0.19, P =0.61) and pain score (less than 6 months: MD=0.30, 95%CI –0.10 to 0.70, P =0.14; 1 year: MD=0.10, 95%CI –0.40 to 0.60, P =0.70; 2 years: MD=0.02, 95%CI –0.52 to 0.92, P =0.90). Conclusion Current evidence suggests that arthroscopic debridement hasn’t better effective than non-operative treatment for degenerative meniscal tear, however, due to the limited quantity of the included studies, the above conclusion still need more high quality rearch to be verified .
Key words Arthroscopic debridement; Menisci; Systematic review; Meta-analysis; Randomized controlled trial
DOI: 10.7507/1672-2531.20160213作者简介:刘毅,男(1986年~),住院医师,以骨关节病和小儿骨科疾病为主要研究方向。Email: *通讯作者,Email:
关节镜下半月板部分切除术,是临床治疗退行
性半月板撕裂的主要方式之一。有调查显示,全世界每年约有400万人接受关节镜下半月板部分切除术,给社会带来了巨大的经济负担 [1],而骨性关节
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炎则是导致退行性半月板撕裂的主要原因之一。患者膝关节局部疼痛可能是骨性关节炎所致,亦可能与半月板撕裂存在一定联系 [2]。部分研究显示,针对上述退行性半月板撕裂患者,关节镜下半月板部分切除术可提高患者膝关节运动功能,减轻患者疼痛 [3,4]。然而,仍有研究结果显示,关节镜下半月板部分切除术与非手术治疗相比患者预后并无明显差异 [5]。本研究旨在采用系统评价和Meta分析方法对关节镜手术治疗退行性半月板撕裂的有效性及安全性进行综合评价,以期为临床退行性半月板撕裂治疗方式的选择提供证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型以中、英文发表的随机对照试验(RCT)。
1.1.2 研究对象 通过MRI检查确诊为退行性半月板撕裂的患者。
1.1.3 干预措施 试验组患者采用非手术治疗,对照组患者采用关节镜手术治疗。
1.1.4 结局指标 ①膝关节功能评分;②疼痛评分。
1.1.5 排除标准 ①随机交叉试验;②外伤所致半月板损伤患者;③近一年内行膝关节手术的患者;
④合并严重神经、精神系统疾病的患者;⑤重复发表或结果报告不全的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMba、Th e Cochrane Li-brary(2015年7期)、CNKI、WanFang Data和CBM 数据库,搜集有关非手术与关节镜手术治疗退行性半月板撕裂患者的RCT。检索时限均为从建库至2015年7月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词包括:meniscal tear、meniscec-tomy、arthroscopic、randomized controlled trial等,中文检索词包括:半月板撕裂、半月板摘除术、关节镜手术、随机对照试验等。以PubMed数据库为例,检索策略见框1。
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧,则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用提前制定的资料提取表进行资料提取,提取内容主要包括:①一般资料,包括文题、作者姓名、发表时间;②纳入研究的基本特征,包括试验组与对照组例数、性别、年龄、随访时间等;③干预措施的具体细节;④各随访时间点膝关节功能评分、疼痛评分;⑤偏倚风险评价的关键要素。采用Cochrane手册
5.1.0 [6]针对RCT的偏倚风险评估工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。
婚姻不顺
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(mean diff erence,MD)或标准化均数差(standard mean diff erence,SMD)作为其效应量,各效应量均给出其点估计值及其95%可信区间(CI)。采用卡方检验分析各研究结果间是否有统计学异质性,并结合I2定量判断异质性的大小。若P>0.1且I2<50%,则认为各研究结果间异质性较小,则选择固定效应模型进行合并分析;若P≤ 0.1或I2≥ 50%,在排除明显临床异质性的影响后,采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析进行处理,或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献190篇,剔重后剩余78篇,通
框 1 PubMed检索策略
#1 menisci, tibial[MeSH Terms]
#2 knee meniscus[Text Word]
#3 meniscal tear[Text Word]
#4 menisc*[Text Word]
#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4
#6 surgery[MeSH Terms]
#7 surgical operation[MeSH Terms]
#8 meniscectomy
#9 arthroscopic debridement[MeSH Terms]
#10 arthroscopic surgery[MeSH Terms]
#11 arthroscopic*[Text Word]
#12 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11
#13 degenerative dia[Text Word]
#14 degenerative[Text Word]
#15 #13 OR #14
#16 #5 AND #15
#17 random*[Text Word]
#18 random allocation[MeSH Terms]
#19 randomized controlled trials[MeSH Terms]
#20 randomized controlled trial[Publication Type]
#21 #17 OR #18 OR #19 OR #20
#22 #12 AND #16 AND #21
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过阅读题目及摘要检出14篇文献进一步阅读全文进行复筛,最终纳入Meta 分析文献9篇 [7-15],共计
1 023例患者。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
纳入研究的基本特征见表1,偏倚风险评价结果见表2。
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 6个月内关节功能评分 共8个RCT [8-15]报告了患者6个月内关节功能评分,其中3个RCT [8,11,14]采用Lysholm 膝关节功能评分进行评价,3个
RCT [9,10,15]采用膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS 评分)进行评价,另2个RCT 分别采用机体活动评
分 [12]、
隐形眼镜怎么护理Oxford 膝关节评分 [13]对患者膝关节功能进行评价。8个RCT 共纳入927例患者。异质性检验结
果显示,各研究间异质性较大(P <0.000 1,I 2=80%)。因Vermesan 等 [13]的研究随访时间仅1个月,试验组仅采用关节腔类固醇激素注射进行干预,并未进行功能锻炼,可能是导致异质性过大的原因之一,因此我们剔除该研究进行敏感性分析,异质性明显
降低(I 2=55%)。对剩余的7个研究采用随机效应模型进行Meta 分析,结果显示非手术治疗组与关节镜手术组患者6个月内关节功能评分差异无统计学意义[SMD=0.12,95%CI (–0.11,0.35),P =0.30](图2)。
2.3.2 1年内关节功能评分 共5个RCT [9,11,13-15]报告了患者1年内关节功能评分,共计738例患者。固定效应模型Meta 分析结果显示,非手术治疗组与
图 1 文献筛选流程及结果
通过数据库检索获得相关文献(n =190):PubMed (n =49)、EMba (n =28)、The Cochrane Library (n =20)、CNKI (n =30)、WanFang Data (n =28)、CBM (n =35)
通过其他资源补充获得相关文献(n =0)
qq安全中心剔重后获得文献(n =78)
阅读文题和摘要初筛(n =78)
即食麦片排除(n =64)
阅读全文复筛(n =14)
排除(n =5):・ 综述(n =2)・ 未找到全文(n =1)・ 无对照(n =2)
纳入定性分析的文献(n =9)
纳入定量合成(Meta
分析)的文献(n =9)
表 1 纳入研究的基本特征
纳入研究例数黄龙岘景区
(T/C )年龄(岁)性别
(男/女,
例)干预措施
随访时间
结局
指标T C
Herrlin 2013[7]49/4745~6458/38关节镜下半月板部分切除术康复锻炼8周2~5年①⑤Herrlin 2007[8]43/4745~6455/35关节镜下半月板部分切除术康复锻炼8周6个月①⑤Katz 2013[9]169/161≥ 45143/187关节镜下半月板部分切除术个人家庭康复锻炼
6个月~1年②Østerås 2012[10]9/835~6013/4关节镜下半月板部分切除术康复锻炼3次/周,持续8周3个月②⑤Sihvonen 2013[11]76/7035~6589/57关节镜下半月板部分切除术模拟手术过程6个月~1年①⑤Stensrud 2015[12]40/4235~6053/29关节镜下半月板部分切除术康复锻炼12周3个月③Vermesan 2013[13]60/60–95/25关节镜下半月板部分切除术关节腔类固醇激素注射1个月~1年④Yim 2013[14]52/5043~6221/81关节镜下半月板部分切除术康复锻炼11周
3个月~2年①⑤付东2014[15]
20/20
50~60
16/24
关节镜手术
康复锻炼2次/周,持续8周
6个月~2年
②
T :试验组;C :对照组;① Lysholm 膝关节功能评分;② 膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS 评分);③ 机体活动评分;④ Oxford 膝关节评分;⑤ VAS 疼痛评分。
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关节镜手术组患者1年内关节功能评分差异无统计学意义[SMD= –0.03,95%CI(–0.18,0.11),P=0.65](图3)。
2.3.32年内关节功能评分仅3个RCT [7,14,15]报告了患者2年内关节功能评分,共计238例患者。固定效应模型Meta分析结果显示,非手术治疗组与关节镜手术组患者2年内关节功能评分差异无统计学意义[SMD= –0.07,95%CI(–0.32,0.19),P=0.61](图4)。
2.3.4疼痛评分共5个RCT [7,8,10,11,14]报告了患者
疼痛评分,均采用VAS评分进行评价,共计452例患者。依据不同随访时点进行亚组分析。固定效应
模型Meta分析结果显示,非手术治疗组与关节镜手术组患者各随访时间点疼痛评分差异均无统计学意义[≤ 6个月:MD=0.30,95%CI(–0.10,0.70),P=0.14;1年:MD=0.10,95%CI(–0.40,0.60),P=0.70;2年:MD=0.02,95%CI(–0.52,0.92),P=0.90](图5)。
3讨论
退行性半月板撕裂,是骨性关节炎常见的并发
表 2 纳入研究的偏倚风险评价
纳入研究随机方法分配隐藏
盲法
结果数据的完整性
(退出/失访)
选择性报告
结果
其他偏倚
来源
患者与研究者结局测量者
客服绩效考核方案
Herrlin 2013[7]计算机随机密闭信封否否完整不清楚不清楚Herrlin 2007[8]不清楚不清楚否否完整不清楚不清楚Katz 2013[9]计算机随机密闭信封否否完整不清楚不清楚Østerås 2012[10]不清楚不清楚是否完整不清楚不清楚Sihvonen 2013[11]计算机随机密闭信封是是完整不清楚不清楚Stensrud 2015[12]计算机随机密闭信封是是完整不清楚不清楚Vermesan 2013[13]不清楚不清楚否否完整不清楚不清楚Yim 2013[14]随机数字表密闭信封否否完整不清楚不清楚付东2014[15]随机数字表不清楚否否完整不清楚不清楚
图 2 非手术治疗组与关节镜手术组对患者6个月内关节功能评分影响的Meta分析
图 3 非手术治疗组与关节镜手术组对患者1年内关节功能评分影响的Meta分析
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传统节日的诗
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症之一。据调查,50岁以上的人群中,半月板撕裂者高达35%,但其中2/3的患者无明显不适 [16]。临床通常对MRI 确诊的半月板撕裂患者实施关节镜下半月板部分切除术。该手术方式主要通过修整半月板,使其边缘变得光滑、平整,从而达到降低患者疼痛,恢复患者膝关节活动功能的目的。然而,近期有研究显示,针对退行性半月板撕裂的患者,关节镜下半月板部分摘除术并未改善患者术后6个月膝关节活动功能。但值得注意的是,该研究中单纯物理治疗组内约30%的患者在6个月内选择手术治疗,但文献中并未提及患者更改治疗方式的具体原因。
2013年,Herrlin 等 [7]长达5年的随访研究显示,
手术治疗组患者膝关节功能评分较单纯物理治疗组差异并无统计学意义。在并发症方面,Katz 等 [9]研究显示,关节镜手术组患者下肢深静脉血栓发生率较单纯物理治疗组高,可能与患者术后制动存在一定联系。本Meta 分析结果显示,两组患者6个月内、1年内、2年内膝关节功能评分相当,关节镜手
术并未明显改善患者近期、远期膝关节运动功能。然而,Vermesan 等 [13] 1个月随访结果显示,关节镜手术组患者膝关节功能评分明显高于关节腔内类固醇激素注射组(P =0.000 1),提示关节镜手术可在短期内恢复患者膝关节功能,但因该研究采用关节腔内类固醇激素注射作为对照组,且研究样本量较小,故与
图 4 非手术治疗组与关节镜手术组对患者2年内关节功能评分影响的Meta 分析
图 5 非手术治疗组与关节镜手术组对患者各随访时点疼痛评分影响的Meta 分析