《血管与腔内血管外科杂志》2021年1月 第7卷 第1期
Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.7, No.1, Jan 2021
1例Stanford B 型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术中封闭
左锁骨下动脉的安全性观察
梁建豪 方青波 慈红波 管 圣 戈小虎
港式点心新疆维吾尔自治区人民医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830001
关键词：Stanford B 型主动脉夹层；胸主动脉腔内修复术；左锁骨下动脉
中图分类号：R543 文献标志码：A doi: 10.ki.issn2096-0646.2021.01.24
Dake 等[1]报道使用支架型移植物腔内治疗Stanford B 型主动脉夹层患者并获得良好的临床疗效，随着经验积累和技术进步，目前胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair ，TEV AR ）凭借其微创、安全、有效的特点已成为Stanford B 型主动脉夹层的首选治疗方案[2]。但由于40%的 Stanford B 型主动脉夹层患者主动脉近端锚定区不足[3]，需要覆膜支架向近端延伸并封闭左锁骨下动脉（left sub
clavian artery ，LSA ）[4-5]。目前多项研究已证实单纯封闭LSA 具有良好的安全性和有效性[6-8]，但应积极完善术前检查，详细了解患者情况，以免造成不良事件。本研究探讨1例Stanford B 型主动脉夹层患者TEV AR 封闭LSA 的安全性，以期为日后治疗提供依据，现报道如下。
1临床资料
患者，女性，54岁，2020年9月22日以“肾功能异常8年，规律透析5年，双下肢疼痛1个月”为主诉收入新疆维吾尔自治区人民医院肾病科，完善心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血清离子、主动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography ，CTA ）、胸腹部计算机断
层扫描（computed tomography ，CT ）等相关检查后诊断为Stanford B 型主动脉夹层和慢性肾功能不全。主动脉CTA 明确Stanford B 型主动脉夹层累及LSA （图1A ），于2020年9月23日转血管外科治疗，计划2020年9月25日行TEV AR 手术治疗。患者行全身麻醉后穿刺右股动脉，术中主动脉数字减影血管造影（digital
subtraction angiography ，DSA ）与CTA 结果相符，仔细定位后于降主动脉预先置入24~80 mm 限制性支架后再置入32~200 mm 主动脉覆膜支架，支架近端定位于左颈总动脉开口远端并封闭LSA 开口，再次行主动脉DSA 未见明显内漏，延迟可见LSA 少量返流（图1B ），暂不处理。
术后透析时发现患者左上肢动静脉内瘘震颤明显减弱，尚可完成透析治疗，为避免单纯封闭LSA 后左上肢动静脉内瘘失功，2020年9月27日行右上肢动静脉造瘘术。2020年11月10日（术后6周）来院复查，发现左上肢动静脉内瘘震颤良好，可规律透析使用，但透析时出现头晕、头痛等不适，考虑TEVAR 术后左上
[基金项目] 国家自然科学基金（82060096）
[作者简介] 梁建豪，主要研究主动脉夹层相关疾病，新疆维吾尔自治区人民医院
彝族语言[通信作者]戈小虎（Ge Xiaohu ，corresponding author
）
，主任医师、科主任、教授，
E-mail ：
注：A.计算机体层血管成像显示主动脉夹层，箭头示夹层病变累及左锁骨下动脉；B.胸主动脉腔内修复术封闭左锁骨下动脉
图1 主动脉夹层及胸主动脉腔内修复术封闭左锁骨下动脉
A
B保险讲师
•病例报道•
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肢存在椎基底动脉盗血，为缓解“盗血综合征”症状及TEV AR术后内漏等并发症的发生，于2020年11月15日行左上肢动静脉内瘘封闭术，手术顺利，术后使用右上肢动静脉内瘘规律透析至今。
2讨论
目前TEV AR手术单纯封闭LSA的安全性和有效性已经得到了相关研究的支持[6-8]，但也有多项研究支持TEV AR封闭LSA后需重建其血运，因为重建LSA血运可以降低神经系统和上肢缺血等并发症风险[9-11]。Buth等[12] 对606例患者的前瞻性研究中发现单纯封闭LSA是脊髓缺血的独立危险因素，在单纯封闭LSA的患者中有8.4%会出现神经系统并发症（截瘫或中风），而血运重建组中没有患者出现截瘫或中风。Huang等[13]汇总了包括2591例患者在内的16项队列研究后发现，血运重建组和单纯封闭组的围手术期中风发生率分别为5.4%和7.8%，认为封闭LSA者应行血运重建。本研究从2010年1月至2020年12月共行TEV AR手术832例，其中783例患者术中单纯封闭LSA，术后均未出现中风、上肢缺血等并发症，这与多项研究结果类似[14-16]。Maldonado等[17]对1189例TEV AR手术患者的研究显示，伴有LSA血运重建的TEV AR手术与围手术期中风和心肺并发症的发生率显著增加有关，且与TEV AR术后血运重建相比，TEV AR 术前LSA血运重建患者的围手术期并发症发生率较低。Delafontaine等[18]纳入了7773例TEV AR手术患者，其中6411例单纯封闭LSA，1362例行血运重建，血运重建组30 d病死率、中风和左上肢缺血发生率分别为8.8%、7.7%和11.7%，明显高于单纯封闭LSA组的6.8%、4.1%和8.6%。Hajibandeh等[19]总结分析了5项观察性研究共1161例患者，其中444例患者接受了LSA血运重建，其余717例患者仅单纯封闭LSA，两组患者的脊髓损伤、中风和病死率比较，差异无统计学意义。因此，TEV AR手术单纯封闭LSA是可行的，但结合本病例经验并复习相关文献后，对于以下情况应谨慎封闭LSA或重建LSA血运：（1）既往行左乳内动脉的冠状动脉搭桥术；（2）左上肢存在透析通路；（3）右椎动脉闭塞；（4）既往行开放或腔内腹主动脉修复手术。
TEV AR手术对于一般情况良好，未合并严重基础疾病的患者可以单纯封闭LSA而不必重建，而对于合并以上四种情况的患者术前应积极完善相关检查，仔细评估椎动脉血运、大脑Willis环及近端锚定区情况，急诊情况下若无法顺利完成术前评估，则可以通过术中对右侧椎动脉造影评估后循环情况，详细了解患者既往病史，谨慎封闭LSA，以免造成不良后果，如有必要应在TEV AR术前选择最有益于患者的个体化方案重建LSA血运[10, 18]。
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