医疗保险与基层医疗卫生资源配置机制转型＊
赵 云①
基层医疗卫生机构是群众看病的“守门人”，也是群
众健康的“守护人”。 近年来，随 着国家医疗改革 “强 基
层”的战略实施，基层医疗卫生资源逐年扩大 。然而，从 总体上看，我国医疗卫生资源配置失衡的局面仍然没有 得到根本改变。２０１３年１２月 １３ 日中国共产党第十八 届中央委员会第三次全体会议通过的《中共中央关于全 面深化改革若干重大问题的决定 》明 确指出 “深 化基层 医疗卫生机构综合改革 …… 促进优质医疗资源纵向流 动。”那么，如何才能 促进医疗资源的纵向流动 ，以 促进 基层医疗事业的健康发展呢“政 府派 ”的 观点是采取
计划配置机制将医疗资源“投向”基层［１］
，“市场派”的 观
点是采取市场配置机制将医疗资源 “引 向 ”基 层［
２
］。 然 而，由于存在地位和 利益上的原因 ，医 疗资源的配置无
论采取行政配置机制还是市场配置机制均难以摆脱医
疗资源纵向失衡困境。于是，笔者提出计划机制和市场
机制之外的第三种方式配置基层医疗资源 ，即强化医疗 保险的资源配置功能 ，促进医疗资源的优化配置 。 基层医疗卫生资源配置的现实困境
众所周知，医 疗 卫 生 资 源 的 配 置 主 要 包 括 三 项 内 容：医疗卫生资源数 量的扩大 、医疗卫生资源结构的调 整和医疗卫生服务的利用。 医疗卫生资源数量的扩大
以效率为基本价值 ，是 医疗卫生资源配置的前端 ；医 疗
卫生资源结构的调整以均衡为基本价值 ，是医疗卫生资 源配置的中 端；医疗卫生服务的利 用以公平为 基 本 价 值，是医疗卫生资 源配置的终端。 所以，医 疗卫生资源
的优化配置体现为三个方面 ：效 率提高、均 衡分配和公
平享有。计划和市场是医疗卫生资源配置的两种手段。
市场作为“无形手”，在高效扩大医疗卫生资源数量上存
在优势，但在公 平享有医疗卫生 服 务 上 存 在 劣 势。 相土婆鱼
反，计划作为“有形 手”，在 公平享有医疗卫生服务上存秋天的奶茶
在优势，但在高效扩 大医疗卫生资源数量上存在劣势。 当然，无论是市场手 段还是计划手段 ，在均衡配置医疗 卫生资源上并无优劣之分和高下之别。 这是因为计划 配置医疗卫生资源主要依据“权力”的大小，而市场政府
配置医疗卫生资源主要依据 “利 益 ”的 高低。 高层医疗 卫生机构既具有较高的 “行 政级别”，又 具有较好的 “盈
１ ＊ 基金项目
：国家自然科学基金 项目 “基层医疗体制机制与 医 疗 保险付费方式的适配性研 究 ”，项 目 编 号 ：７１４６３０６０；广 西 哲 学 社会科学规划 ２０１３年 度研究课题 “财 政养医体制下广西基层 医疗卫 生机构绩效管理制度的困境与转 型 研 究 ”，项 目 编 号 ：１３ＣＧＬ００１
①右江民族医学院公共卫生与管理学 院／国家民委人文社 会 科
学重点研究基地卫生事业管理研究所 广西百色 ５３３０００
ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ
，Ｎｏｖ２０１４，Ｖｏｌ〃３５，Ｎｏ〃１１Ａ，ＴｏｔａｌＮｏ〃５１２ ４０
摘要 ：基 层医疗卫生事业的健康发展取决于医疗卫生资源的均衡配置。 要促进医疗卫生资源的均衡配置 ，必 须重构医疗 卫生资源的配置机制。由于基层医疗机构缺乏较高的行政级别和较厚的盈利空间 ，所 以医疗卫生资源的市场配置机制和 计划配置机制均会陷入失灵。基于这个观点 ，提 出以计划与市场联手为途径配置基层医疗卫生资源的思路 ，即 让医疗保 险承担对基层医疗卫生资源的配置功能。医疗保险配置基层医疗卫生资源主要通过三种途径 ：设 立门诊统筹账户 、建 构 购买服务机制 、采 取按人头预付费方式。
关键词 ：基 层医疗机构，医疗卫生资源，配置机制，医疗保险
中图分类号 ：Ｒ１９７ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１００２－０７７２（２０１４）１１－００４０－０５ Ｍ
ｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄＴｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ ＲｅｓｏｕｒｃｅｓＡｌｌｏｃａｔｉｏｎ Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ＺＨＡＯ Ｙｕｎ〃
Ｓｃｈｏｏｌｏｆ ＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈａｎｄ Ｍａｎａｇ
ｅｍｅｎｔ，Ｙｏｕｊｉａｎｇ ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆ
ｏｒＮａｔｉｏｎａｌｉｔｉｅｓ，Ｂａｉｓｅ５３３０００，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅｈｅａｌｔｈｙｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｕｎｄｅｒｔａｋｉｎｇｓｄｅｐｅｎｄｓｏｎｔｈｅｂａｌａｎｃｅｄａｌｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ〃Ｔｏｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｂａｌａｎｃｅｄａｌｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ｗｅｍｕｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｔｈｅ ａｌｌｏｃａｔｉｏｎ
ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ ｈｅａｌｔｈ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ〃 Ａｓ ｔｈｅ ｇｒａｓｓ－ｒｏｏｔｓ ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ ｌａｃｋｉｎｇ ｏｆ ｈｉｇｈｅｒ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅｌｅｖｅｌｓａｎｄｓｕｔｔｉｃｌｅｎｔｐｒｏｆｉｔｓｐａｃｅ，ｔｈｅ ｍａｒｋｅｔ－ａｌｌｏｃａｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ａｎｄｐｌａｎ－ａｌｌｏｃａｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ｗｉｌｌｆａｃｅｆａｉｌｕｒｅｄｉｌｅｍｍａ〃Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｐｕｔｆｏｒｗａｒｄｔｈｅｉｄｅａｓｔｈａｔｐｌａｎｎｉｎｇｓｙｓｔｅｍａｎｄ ｍａｒｋｅｔ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｃｏｌｌｅｃｔｉｖｅｌｙａ
ｌｌｏｃａｔｅｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ〃Ｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｕｎｄｅｒｔａｋｅｔｈｅａｌｌｏｃａｔｉｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ〃Ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅａｌｌｏｃａｔｅｓｂａｓｉｃ ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ｍａｉｎｌｙｔｈｒｏｕｇｈｔｈｒｅｅ ｗａｙｓ：ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｃｏｏｒｄｉｎａｔｅａｃｃｏｕｎｔ，ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｎｇｐｕｒｃｈａｓｅ－ｓｅｒｖｉｃｅｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｔａｋｉｎｇｔｈｅｃａｐｉｔａｔｉｏｎ－ｐｒｅｐａｙｍｅｎｔｍｏｄｅ〃 Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ，ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ａｌｌｏｃａｔｉｏｎｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ
医疗保险与基层医疗卫生资源配置机制转型
——— 赵 云 医学与哲学 ２０１４ 年 １１ 月第 ３５ 卷第 １１Ａ 期总第 ５１２ 期
可见，基层医疗卫生资源配置 ，不仅市场机制存在缺陷，
用地申请报告计划机制也存在缺陷。 我国医疗卫生资源配置的纵向 失衡，从城镇社区卫生服务中心和乡镇卫生院的数据可
窥见一斑，见表１、表２和表３。
利空间”，所以无论 市场手段还是计划手段都会将高层
医疗卫生机构作为医疗卫生资源的配置重点。相反，基
层医疗卫生机构既缺乏较高的“行政级别”，又缺乏较好
的“盈利空间”，所以无论市场手段还是计划手段都难以
将基层医疗 卫 生 机 构 作 为 医 疗 卫 生 资 源 的 配 置 重 点。
表 １ 我国城镇社区卫生服务中心资源状况 每万城镇居民 年份 城镇居民人口（亿）
机构数（个） 卫生技术人员（万）
床位数（张）
机构数（个）
卫生技术人员数（人）
床位数（张） ２００７ ２００８ ２００９ ２０１０ ２０１１ ２０１２ ２
０１３ ５〃９ ６〃１ ６〃２ ６〃７ ６〃９ ７〃１ ７〃３
２７０６９ ２４２６０ ２７３０８ ３２７３９ ３２８６０ ３３５６２ ３３９６５
１５〃０ １８〃０ ２５〃０ ３３〃０ ３３〃６ ３８〃７ ４０〃６
７６５８８ ９８０３６ １３１２５９ １６８８１４ １８７１２６ ２０３２１０ １９４２４１
０〃４６ ０〃４０ ０〃４４ ０〃４９ ０〃４８ ０〃４７ ０〃４６
２〃５４ ２〃９５ ４〃３２ ４〃９３ ４〃８７ ５〃４５ ５〃５６
１〃３０ １〃６１ ２〃１２ ２〃５２ ２〃７１ ２〃８６ ２〃６６
注 ：资 料来源 ：２００８年 ～２０１３年《中国卫生统计年鉴》，２００８年 ～２０１１年《我国卫生事业发展统计公报》，２０１２年 ～２０１３年《我 国卫 生 和 计划生育事
业发展统计公报》，２０１３年《
国民经济和社会发展统计公报》 表 ２ 我国乡镇卫生院资源状况 每万农村居民 年份 农村居民人口（亿）
机构数 卫生技术人员（万）
床位数（张） 机构数（个）
卫生技术人员数（人）
床位数（张） ２００７ ２００８ ２００９ ２０１０ ２０１１ ２０１２
２
０１３ ７〃３ ７〃０ ６〃８ ６〃７ ６〃６ ６〃４ ６〃３
３９８７６ ３９０８０ ３８４７５ ３７８３６ ３７２９５ ３７０９７ ３７０１５
８６〃４ ９０〃４ ９５〃０ ９７〃３ ９８〃１ １０１〃７ １０４〃３
７４７１５６ ８４６８５６ ９３３４２４ ９９４３２９ １０２６２１１ １０９９２６２ １１３６４９２
０〃５５ ０〃５６ ０〃５７ ０〃５７ ０〃５７ ０〃５８ ０〃５９
１１〃８３ １２〃９１ １３〃９７ １４〃５２ １４〃８６ １５〃８９ １６〃５５
１０〃２３ １２〃１０ １３〃７２ １４〃８４ １５〃５５ １７〃１７ １８〃０４
注 ：资 料来源 ：２００８年 ～２０１３年《中国卫生统计年鉴》，２００８年 ～２０１１年《我国卫生事业发展统计公报》，２０１２年 ～２０１３年《我 国卫 生 和 计划生育事
业发展统计公报》，２０１３年《国民经济和社会发展统计公报》 表 ３ ２０１２年 ～２０１３年我国医疗资源纵向配置状况
机构数（个） 床位数（张） 卫生技术人员（万 人） 机构均总收入（万 元） 项目 机构
２０１２ ２０１３ ２０１２ ２０１３ ２０１２ ２０１３ ２０１１ ２０１２ ２０１３ 医院（一 二三级）
基层医疗卫生机构
２３１７０ ９１２６２０
２４７０９ ９１５３６８
４１６１４８６ １３２４２７０
４５７８６０１ １３４９９０８
４０５〃８ ２０５〃２
４４２〃５ ２１３〃８
头发褪色
５７８６ ８６２
６７４１ １０１３
７８５０ １１６３
注 ：资 料来源 ：２０１２年 ～２０１３年《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，２０１２年 ～２０１３年《中国卫生统计年鉴》
完善基层医疗卫生资源配置的思路
楼、购置设备、采购器材，以改善基层医疗机构的“硬件”
。 ２ 优化计划配置机制
优化计划配置机制是指以优化计划手段为途径均 衡配置基层医疗卫生资源 ，见 图 １。 具体体现为，政 府 以行政手段将人力、财 力和物力资源投向基层 ，以 提升 基层医疗机构的服务能力。在财力资源方面 ，中央加强 对地方的财政转移支付 ，地方政府加大对基层医疗卫生 机构的财政直接投入，为 基层医疗机构输入 “血 液 ”；在 人力资源方面，政府命令高等医学院校大力培养全科医 ２〃１ 生，并采取给予编制、减免贷款等政策保证全科医生“下 得去”基层，采取提高工资福利 待遇等政策保证基层“留 得住”全科医生，采 取绩效管理、业 务培训等政策保证全
科医生在基层“有作为”，以改善基层医疗机构的“软件”
； 在物力资源方面，地 方政府出资为基层医疗机构兴盖大
图 １ 医疗服务需求与医疗资源配置矛盾及后果
医疗服务需求呈现“正 三角形”看病就医上移 ，医 疗 资 源 配 置呈现“倒 三角形”，１ 代表 大 病 ，２ 代 表 中 病 ，３ 代 表 小 病 ；Ａ 代 表三级医院 ，Ｂ 代表二级医院 ，Ｃ 代表一级医院。
通过优化计划手段的途径均衡配置基层医药卫生
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资源，必须具备两个 条件，一 是政府具有 “够 分配 ”的 医
疗卫生资源，这是以计划手段均衡配置医药卫生资源的 前提；二是政府制定“强 基层”的 资源分配政策，这 是以 计划手段均衡配置医药卫生资源的关键。 改革开放前
刘宇陆３０年，
我国 尽 管 具 备 “强 基 层 ”的 公 共 政 策，但 是 缺 乏 “够分配”的卫生资源，所以计划手段难以将充沛和优质
的医疗卫生资源均衡配置到基层医疗卫生机构 ；改革开 放后３０年，我国尽管具备“够分配”的卫生资源，但是缺 乏“强基层”的公共政策，所以计划手段难以将充沛和优 质的医 药 卫 生 资 源 均 衡 配 置 到 基 层 医 疗 卫 生 机 构。
２００９年新医药卫生体制改革 以来 ，我 国不仅具备了 “够 分配”的卫生资源，而且制定了“强基层”的公共政策，所
以计划手段可以将充沛和优质的医药卫生资源均衡配 置到基层医疗卫生机构。可见，以优化计划手段
为途径 配置基层医药卫生资源 ，实际上是政府以行政手段将可 控的医药卫生资源向基层医疗机构“倾斜”分配的过程。 第三、第四个条件，国 家发展改革委员会和原卫生部等
部门制定了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗
机构意见》（国 办 发 ［２０１０］５８ 号 ）以 允 许、鼓 励、支 持 社 会资本举办不同类型医疗机构。但从目前情况看，社会
资本办医仍然存在 “玻 璃门”和 “弹 簧门”的 困境，“玻 璃
门”的存在本质上是第三个条件缺乏的必然结果 ，“弹簧
门”的存在本质上是第四个条件缺乏的必然结果 。
优化市场配置机制
优化市场配置机制是指以优化市场手段为途径均 衡配置基层医疗卫生资源 ，见 图 ２。 如果说以优化计划 手段为途径配置医疗卫生资源 ，本质是通过行政力量以 强制性的方式将医药卫生资源“投向”基层医疗机构；那 么以优化市场手段为途径配置基层医药卫生资源 ，本质 是通过利益 机 制 以 诱 导 性 的 方 式 将 医 药 卫 生 资 源 “引 向”基层医疗机构。 在医疗卫生领域，人们对医疗卫生 服务的需要
是无限的 ，特别是随着人口老龄化和疾病复 杂化的加剧及全民医疗保险体系的构建 ，医疗卫生服务 需要充分转化为医疗卫生服务需求。 但是医疗卫生资 源是稀缺的，特别是政府可控的医疗卫生资源更是稀缺 的，所以，仅仅依靠政 府可控的稀缺的医疗卫生资源满 足群众无限的医疗卫生服务需求 ，必然引发医疗卫生服 务的供求失衡，难免 导致人民群众的看病难和看病贵。 因此，政府不仅要利用计划这只“看得见的手”配置体制 内的医疗卫生资源，而且要利用市场这只“看不见的手”
配置体制外的医疗卫生资源 ，只 有 “两 手抓 ”而 且 “两 手
都要硬”，才能确保 医疗卫生资源配置 “总 量扩大、均 衡
配置和公平享有”目标的实现。 市场配置医疗卫生资源必须具备四个条件 ，一是社 会资本的充量储备，这是市场配置医疗卫生资源的前提 条件；二是医疗卫生 领域具有盈利空间 ，这 是市场配置 医疗卫生资源的基础条件 ；三是医疗卫生领域放开准入 门槛，这是市场配置 医疗卫生资源的关键条件 ；四 是医 疗卫生领域开放体制机制（治理机制＋市场机制），这是 市场配置医疗卫生资源的保障条件。在四个条件中，第 一个条件和第二条件已经充分 ，但是第三个条件和第四 个条件仍未具备。由于第三个条件尚未具备 ，社会资本
开关面板
在基层医疗卫生领域“进不来”；由于第四个条件尚未具
备，社会资本在基层医疗卫生领域“活不了”
。为了创造 ２〃２ 图 ２ 医疗保险配置医疗卫生资源图解
计划和市场的联手配置
所谓计划和市场的联手配置 ，是指以政府与市场联 手优化配置基层医疗卫生资源。 我国的医疗服务体系 可以粗略划分为高 、中、基三个层级。对高层医疗服务， 完全可以采取优化市场手段的途径配置医疗卫生资源； 对中层医疗服务，完全可以采取优化计划手段的办法配
置医疗卫生资源（“夹心层困境”）。但是，对基层级医疗
服务，无论是优化计划配置机制的办法还是优化市场配 置机制的办法，均难以将优质医疗卫生资源充分配置到
基层医疗机构，因为 从 “权 力”上 看，基层医疗机构的地
位最低；从 “利润”上看，基层医 疗机构的利润最小。 那 么，如何才能将优质医疗卫生资源有效配置到基层医疗 机构呢根本办法是将计划配置手段与市场配置手段 有机结合。
社会医疗保险是实现医疗卫生资源的市场配置机 制和计划配置机制有机结合的制度安排。这是因为，社 会医疗保险具有政府和市场的混合特点 ，一 方面，从 产 权归属上看，社会医 疗保险由政府举办 ，所 以是政府配
置医疗资源的重要手段 （计 划机制 ）；另 一方面，从 功能 角色上看，社会 医疗 保险是需方经纪 人 （ｂｒｏｋｅｒ
），所 以 是市场配置医疗资源的重要手段 （市 场机制 ）
。 长期以 来，人们往往将社会医疗保险制度简单定位为医疗卫生 费用的分担机制。实际上，社会医疗保险制度不仅是医
疗卫生费用 的 分 担 机 制 ，更 是 医 疗 卫 生 资 源 的 配 置 机
ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ
白鹅丰子恺
，Ｎｏｖ２０１４，Ｖｏｌ〃３５，Ｎｏ〃１１Ａ，ＴｏｔａｌＮｏ〃５１２ ２〃３ ４２
医疗保险与基层医疗卫生资源配置机制转型
——— 赵 云 医学与哲学 ２０１４ 年 １１ 月第 ３５ 卷第 １１Ａ 期总第 ５１２ 期
是“需方选择机制＋供方竞争计划”的制度组合，而竞争 机制和选择机制是医疗机构提升医疗卫生资源使用效
率的动力和压力。当然，门诊统筹基金服务购买服务机 制的建立，必须具备 两个条件 ：一是门诊统筹基金由门
诊医疗卫生服务的付费者向购买者转变（选择机制），二 是基层医疗服务体制由垄断首诊体制向竞争首诊机制
转型（竞争机制）。 目前，两个条件均未具备 ，这 严重制
约了医疗保险配置医疗卫生资源的配置功能。
第四步是医疗保险门诊统筹基金对基层医疗机构 采取按人头预付费的方式。 如果说门诊统筹基金采取 购买服务机制，有利 于扩大基层医疗卫生资源增量 ；那 么门诊统筹基金采取按人头付费方式 ，不仅有利于盘活
基层医疗卫生资源存量（技术配置效率），更有利于优化 基层医疗卫生资源结构（宏观配置效率）。（１
）从技术配 置效率上看，按人头 付费方式有两大优势 ，一 方面有益 于控制门诊服务费用以防范群众的“看病贵”问题，另一 面有益于保障门诊服务质量以防范群众的 “看 病难 ”问 题。按人头付费方式为什么可以促进门诊医疗服务的 “物美价廉”，一是因为按人头付费方式对基层医疗机构 采取“超支自负
、结 余留用”的激励约束机制 ，从 而推动 基层医疗卫生机构竭尽全力降低医疗成本 ；二是按人头 付费对基层医疗卫生机构采取 “按 注册人数付人头费” 的竞争性付费方式 ，从而推动基层医疗卫生机构千方百
计提升医疗质量。（２）从 宏观配置效率上看 ，按 人头付 费方式有两大功能 ，一 是将医疗卫生资源配置到 “防 患 于未然”的预防领 域 （医 疗资源 “前 置 ”），二 是将医疗卫 生资源配置到“治 患于及时”的 诊治环节 （医 疗资源 “下
置”），这种 医疗卫生资源的优化配 置必然有利 于 阻 止 “无病”向“有病”的转移，并有利于阻止“小病”向“大病” 的升级，从而最大程 度提升医疗卫生资源的配置效率。 那么，按人头付费方式为什么可以推动基层医疗机构关 注公共卫生和健康管理呢这是因为，按人头付费方式 将基层医疗机构“以收入为中心”的经营模式转变为“以 成本为中心”的 经营模式。 由于无病的医疗成本最低，
小病的医疗成本次之 ，大病的医疗成本最高 ，所 以基层 医疗卫生机构必然要将医疗卫生资源投入到公共卫生
与健康管理领域。
综上分析，设立 门诊统筹制度 ，并采取购买服务的 机制和按人头付费的方式 ，不仅有利于扩大基层医疗卫 生资源增量，也有利 于盘活基层医疗卫生资源存量 ，更 有利于优化基层医疗卫生资源结构。
制，而且“医疗卫生 资源的配置是社会医疗保险制度的
根本功能”
［３
］。 那么，社会医疗保险是如何将优质和充沛的医疗卫 生资源“导向”基 层医疗卫生机构呢？ 主要采取两项制 度和四步战略。所谓 “两 项制度 ”是指 强制首诊制度和 门诊统筹制度，强制首诊制度本质上是以“计划”为手段 将医疗卫生服务的需求“推入”基层医疗机构，门诊统筹 制度本质上是以“市 场”为 手段将医疗卫生服务的需求 “引入”基层医疗机构。可见，两项制度的功能是将医疗 卫生服务需求导向基层。“四 步战略 ”是指充实门诊统 筹账户、门诊统筹基 金成为基层医疗收入主要来源 、门 诊统筹基金对基层医疗服务采取购买服务的机制 、门诊 统筹基金对基层医疗机构采取按人头付费的方式。 可 见，四步战 略 的 功 能 是 将 医 疗 卫 生资源导向基层。 因 此，两项制度和四步战略是为了实现医疗服务需求与医 疗卫生资源的匹配与均衡。
医疗保险配置基层医疗资源的途径
社 会 医 疗 保 险 配 置 基 层 医 疗 卫 生 资 源，分 四 步 完成。
第一步是将社会医疗保险基金划分为住院统筹和 门诊统筹两个独立账户 ：住院统筹账户在形式上负
责高 层医疗机构的付费，在本质上负责住院医疗卫生资源的 配置；门诊 统筹账户在形式上 负 责基 层 医 疗 机 构 的 付 费，在本质上负责 门诊医疗卫生资源的配置。 因此，门 诊统筹制度 实 质 上 是 基 层 医 疗 卫 生 资 源 的 配 置 机 制。 那么，为什么要设置独立的门诊统筹账户配置基层医疗 卫生资源 这 是 因 为，如 果 医 疗 保险采取混合账户制 度，那 么 医 疗 保 险 的 住 院 基 金 必 然 挤 占 和 压 缩 门 诊 基金。
香菇汤第二步是合理扩大社会医疗保险基金中门诊统筹 账户基金的比重，并让门诊统筹基金成为基层医疗机构 的主要收入来源。这是因为，只有成为基层医疗机构收 入的主要来源，门诊统筹基金才能充分发挥对基层医疗 卫生资源的配置功能。然而，我国基层医疗卫生机构的 收入，既有来自财政 补贴的收入 ，也有 来自医保付费的 收入，还有来自患者自费的收入 。特别是２００９年以后， 以安徽为代表的许多地方纷纷以破除 “以 药养医 ”体 制 为切入点推出基层医疗机构的“财政养医”体制，即让财 政补贴成为基层医疗机构的主要收入来源 ，这种基层医
疗机构的计 划 配 置 机 制 严 重 制 约 了 医 疗 保 险 （门 诊 统
筹）对基层医疗资源的配置功能 。 第三步是医疗保险门诊统筹基金采取购买服务的 模式为群众提供门诊医疗卫生服务。 如果说设立门诊 统筹账户并成为基层医疗机构的主要收入来源 ，可以优 化基层医疗卫生资源结构 ，那么医疗保险门诊统筹基金 承担门诊医疗服务购买职能 ，可以扩大基层医疗卫生资 源增量。这是因为，门诊统筹基金购买服务机制本质上
３ 结语
计划和市场是医疗卫生资源配置的两种方式。 计 划配置机制本质上是政府依据医疗机构 “级 别高低 ”而 进行资源分配的制度安排 ，市场配置机制本质上是社会 依据医疗机构“利润大小”而进行资源分配的制度安排 。 由于基层医疗卫生机构处在“低级别”和（下转第８１页）
４
抗战时期内迁贵州医疗机构 、院校与贵州的公共卫生事业发展
——— 李娇娇等 医学与哲学 ２０１４ 年 １１ 月第 ３５ 卷第 １１Ａ 期总第 ５１２ 期
反射前面的几盆水 ，水 在盆中看起来干净透明 ，但 在镜
中看的却是水中布满了如沙虫一样的细菌 ，而那些水就 是他们日常饮用的井水。从那次参观之后，程老伯他们
就养成不喝生水的习惯了［
１０
］。 通过这些手段和方法给 安顺这个小城的居民送去了先进的医学知识和现代公
共卫生观念，也折射出内迁医学高等院校给深处内陆的 贵州人民带来的医学影响。
参 考 文 献
行性脑膜炎之化学疗法”一文，他指 出“用 Ｓｕｌｆｉｎａｍｉｄｅ治
疗流行性脑膜炎较血清治疗为佳 ，并可省行腰刺术 ，减 少病人之痛苦，用血 清与化学联合治疗之结果 ，并 不优
于单独化 学 治 疗 。”还 有 “几 种 传 染 病 之 预 防 及 其 效
能”、“伤寒病肠穿 孔内科治疗法之检讨 ”、“疟 疾所致之
假阑尾炎 ”等 文［８］
。 这 些 文章介绍了传染性疾病在诊
断、鉴别诊断和治疗上的临床经验 ，通过院刊公开发行 ， 公布了最新研究成果 ，促进了贵州地区的传染病治疗与
研究。
［１］ ［２］ 李正华 〃
湘桂败退与西南难民潮［Ｊ］〃历 史教学 ，１９９４（４）：３６－３９〃 贵州省档案馆 〃贵州省救济战区难民第一 次工作汇报记录 ［Ｚ］〃
贵 阳 ：贵 州省档案馆 ，１９４５：１９４１〃
李筑宁 〃
抗战时期的中国红十字总会救护总队［Ｍ］〃贵 阳 ：贵 阳 市档 案馆 ，１９９５〃 利用多种资源、
手段传播现代公共卫生观念 陆军军医学校附属医院是当时贵州乃至全国最好 的医院，救治了很多垂危病人 ，并为市民开展种痘 、疾病 预防等益民活动，保障了安顺市民的身体健康和生命安 全。军医学校及临近的陆军兽医学校 ，经常为安顺市民 举办医学卫 生 展 览、畜 牧 兽 医 展 览，展 出 医 用 模 型、图 片、标本及教材，向群众传授医学知识［９
］。
据赵永智“抗日战争中的陆军军医学校”介绍，在安 顺期间，陆军军医学 校为了制作骨架标本 ，需 将死尸蒸 熟，好进行消毒和脱离。没有多少现代医学知识的安顺
市民听说后，有人编 出了 “蒸 活人 ”的 话，以 骇不乖的小 孩，这甚至被某些愚昧无知的市民讹传 。于是学校的教
官邀请了城 里 有 些 大 胆 的 青 年 去 实 验 室 参 观 ，解 除 误
会，传播医学知识。 针对安顺市民喜欢喝生水的习惯， 军医学校同样请市民走进实验室 ，了解生水的危害 。据 已年过八旬的程老伯回忆 ，当年他和几个同伴去到军医 学校的实验室，在实验室他们看见有一人多高的大镜子
２〃３ ［３］ ［４］ ［５］ ［６］ 徐 适 〃
图云关小学的创办始末［Ｊ］〃贵 阳文史 ，２００４（６）：２４－２５〃 范同寿 ，张 自勤 〃贵 阳史话［Ｍ］〃贵 阳 ：贵州教育出版社 ，１９９０：１４０〃 戴斌武 〃抗战时期中国红十字会救护总队研究［Ｍ］〃
天 津 ：天 津 古籍 出版社 ，２０１２：３９０〃
孟 威 〃
原国民党军政部陆军军医学院概况［Ｍ］／／中 国人民政 治协 ［７］ 商会议贵州省安顺市委员会文史资料 委 员 会 〃安顺文史资料选辑 ：
第 ８辑 ，１９８７〃
谭秀荣 〃《国立湘雅医学院院刊》的创刊及其科技史价值［Ｊ］〃西 北大 学学报 ：自 然科学版 ，２０１０，４０（２）：３６５－３７０〃 向贵云 〃抗 战时期内迁学校驻安顺的情况及影响 ［Ｊ］〃安 顺 学 院 学 报 ，２０１１，１３（６）：８３－８６〃 ［８］ ［９］ ［１０］ 赵永智〃抗日战争中的陆军军医学校［Ｊ］〃文史天地，２０１０（７）：４０－４２〃 作者简介 ：李 娇娇（１９８６－），女 ，贵 州遵义 人 ，硕 士 ，讲 师 ，研 究 方 向 ：中 国 近现代社会史。
收稿日期 ：２０１４－０１－０３ 修回日期 ：２０１４－０７－２６
（责 任编辑 ：李 枞）
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“薄 盈利”的 交叉点上，所以市场机制和 计划机制都难以将基层医疗机构作为医疗卫生资源的 投入重点。因此，必须寻求计划和市场之外的第三方配 置医疗资源。
完善基层医 疗 卫 生 资 源 配 置 机 制 ，主 要 有 三 种 思 路，一是以优化计划手段为途径均衡配置基层医疗卫生
资源，其本质是通过行政力量以强制性的方式将医疗卫 生资源“投向”基层医疗机构；二是以优化市场手段为途
径均衡配置 基 层 医 疗 卫 生 资 源 ，其 本 质 是 通 过 利 益 力
量，以诱导性的方式将医疗卫生资源“引向”基层医疗机 构；三是以计划与市场联手为途径均衡配置基层医疗卫 生资源，其本质是通过“政府市场合作”和“软硬结合”的 方式将医疗卫生资源“导向”基层医疗机构。 以计划与市场联手为途径配置基层医疗卫生资源 是合理选择。社会医疗保险是市场和计划有机融合的 医疗资源配置机制。 医疗保险配置基层医疗卫生资源
主要通过三种途径 ：设 立门诊统筹账户 、建 构购买服务
机制、采取按人头预付费方式 。门诊统筹账户的主要功 能是优化基层医疗卫生资源结构 ，购买服务机制的主要 功能是扩大基层医疗卫生资源增量 ，按人头付费方式的 主要功能是盘活基层医疗卫生资源存量 ，三者合力促进 基层医疗卫生资源的优化配置。
参 考 文 献
孙志刚 〃
基层医药卫生体制综合改革的实践与思 考 ［Ｎ］〃光 明 日报， ２０１０－１１－１４（７）〃
朱恒鹏〃基层医改逻辑新梳理［
Ｊ］〃中国医院院长，２０１２（７）：６６－６８〃 ［１］ ［２］ ［３］ 顾 昕 〃走向公共契约模式 ：中 国新医改中的医保付费改革 ［Ｊ］〃
经 济社会体制比较 ，２０１２（４）：２１－２９〃
作者简介 ：赵 云（１９７８－），男 ，云 南大理人 ，讲 师 ，研 究 方 向 ：卫 生 经 济 、医 疗保险。
收稿日期 ：２０１３－０６－２７ 修回日期 ：２０１４－０９－２９
（责 任编辑 ：姜 莹）
