DOI：10.12037/YXQY.2021.05-13超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉对髋关节置换患者血流动力学和氧化应激水平的影响
庄凯峰，吴财能，马武华（广州中医药大学第一附属医院 麻醉科，广州 510405）
【摘要】 目的 探讨超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉在髋关节置换术中的应用价值。方法 选取2017年4月至2020年1月于广州中医药大学第一附属医院实施髋关节置换术的患者110例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各55例。对照组患者采用全身麻醉实施手术，研究组患者采用超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉实施手术；比较两组患者围术期血流动力学参数、氧化应激反应指标变化，以及术中麻醉药物用量、术后拔管时间、下床活动时间、住院天数、麻醉相关不良反应发生率。结果 研究组患者平均动脉压在麻醉诱导即刻、麻醉诱导后30 min均显著高于同期对照组（均P＜0.05），在拔管即刻显著低于同期对照组（P＜0.05）；研究组患者心率在拔管即刻显著低于同期对照组（P＜0.05）。术前，两组患者血清白介素-6、血糖、皮质醇、丙二醛、肿瘤坏死因子-α水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后4 h，研究组患者以上指标均显著低于对照组（均P＜0.05）。研究组患者术中舒芬太尼用量显著低于对照组（P＜0.05），术后拔管时间显著短于对照组（P＜0.05），两组患者下床活动时间、住院天数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究组患者不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 在髋关节置换术中，与单纯全身麻醉相比，超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉更有利于维持术中血流动力学稳定、减少术中舒芬太尼用量及
降低麻醉不良反应发生率。
【关键词】 超声引导；腰骶丛神经阻滞；髋关节置换术；全身麻醉
Effect of ultrasound-guided lumbosacral plexus block combined with general anesthesia on hemodynamics and oxidative stress level in patients with hip arthroplasty
Zhuang Kaifeng, Wu Caineng, Ma Wuhua (Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chine Medicine, Guangzhou 510405, China)
Correspondingauthor:MaWuhua,E-mail:****************
【Abstract】 Objective To investigate the value of ultrasound-guided lumbosacral plexus block combined with general anesthesia in hip arthroplasty. Method A total of 110 patients underwent hip arthroplasty in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chine Medicine from April 2017 to January 2020 were lected as the rearch subjects. They were divided into study group and control group by random number table method, with 55 patients in each group. Patients in control group were operated under general anesthesia, and patients in study group were operated under ultrasound-guided lumbosacral plexus block combined with general anesthesia. The
changes of perioperative hemodynamic parameters, oxidative stress respon indexes, intraoperative anesthetic drug dosage, postoperative extubation time, activity time out of bed, hospital stay, and incidence of anaesthetic-related adver reactions were compared between the two groups. Result The mean arterial pressure in study group was significantly higher than that in control group immediately after anesthesia induction and 30 min after anesthesia induction (all P＜0.05), and was significantly lower than that in control group immediately after extubation (P＜0.05). The heart rate in study group was significantly lower than that in control group immediately after extubation (P＜0.05). Before surgery, there were no statistically significant differences in rum levels of interleukin-6, blood gluco, cortisol, malondialdehyde and tumor necrosis factor-α between the two groups (all P＞0.05), and 4 h after surgery, the above indexes in study group were significantly lower than tho in control group (all P＜0.05). The dosage of sufentanil in study group was significantly lower than that in control group (P＜0.05), and the postoperative extubation time was significantly shorter than that in control group (P＜0.05). There was no statistical significance in activity time out of bed and hospital stay between the two groups (all P＞0.05). The incidence of 基金项目：广东省科学技术厅自筹经费类科技计划项目（2017ZC0155）
通信作者：马武华 E-mail：****************
adver reactions in study group was significantly lower than that in control group (P＜0.05). Conclusion Compared with general anesthesia alone, ultrasound-guided lumbosacral plexus block combined with general anesthesia is more beneficial to maintain intraoperative hemodynamic stability, reduce intraoperative sufentanil dosage and the incidence of adver reactions to anesthesia during hip arthroplasty.
【Key words】 Ultrasound guidance; Lumbosacral plexus block; Hip replacement surgery; General anesthesia
髋关节置换术是临床治疗股骨头坏死、股骨颈骨折的重要手术方法，已在临床应用数十年，在恢复髋关节功能、改善患者生活质量方面发挥重要作用[1]。髋关节置换术对麻醉的要求较高，临床上一直致力于寻找理想的麻醉方案[2]。近年来随着可视化技术的发展，在超声引导下对特定神经区域进行局部麻醉，既可增强麻醉效果，减少全身麻醉用药，又能减少并发症的发生[3]。研究发现，在老年全髋关节置换术中应用超声引导下髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞较全身麻醉具有更好的术中、术后镇痛效果[4]，但其对机体应激反应影响的相关研究较少。本研究探讨了超声引导下腰骶丛神经阻滞在髋关节置换术中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2017年4月至2020年1月于广州中医药大学第一附属医院行髋关节置换术的110例患者作为研究对象。纳入标准：①患者需要实施全髋关节置换术；②美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；
③年龄60～79岁；④患者术前血糖、血压控制良好。排除标准：①合并恶性肿瘤；②对麻醉相关药物有过敏史；③合并凝血功能疾病；④既往有吸毒、酗酒、成瘾性药物使用史。采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各55例。研究组，男22例，女33例；年龄（68.3±4.0）岁；体质指数（23.68±2.14）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级25例，Ⅲ级21例；术前收缩压（126.2±7.1）mmHg，舒张压（74.2±6.6）mmHg。对照组，男25例，女30例；年龄（69.1±5.2）岁；体质指数（23.55±2.30）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级31例，Ⅲ级20例；术前收缩压（124.8±6.9）mmHg，舒张压（73.2±7.0）mmHg。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法对照组患者采用全身麻醉，术前禁食水8 h，进入手术后持续面罩吸氧，心电监护，
行中心静脉穿刺置管。依次静脉注射咪达唑仑（生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 ml∶10 mg）0.02～0.04 mg/kg，依托咪酯（生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H32022379，规格：10 ml∶20 mg）0.3～0.5 mg/kg，舒芬太尼（
生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 ml∶100 μg）0.2～0.4 μg/kg，罗库溴铵（生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093186，规格：5 ml∶50 mg）0.4～0.6 mg/kg进行麻醉诱导。待患者睫毛反射消失后行气管插管辅助呼吸。静脉输注丙泊酚（生产单位：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 ml∶0.1 g）维持麻醉。术中间断性静脉注射舒芬太尼。研究组患者采用超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉，于耻骨结节和髂前上棘连线的中外1/3交接点处进针，用5～10 MHz超声探头置于腹股沟韧带处确认位置。22 G神经丛穿刺针穿过髂筋膜后注射0.4%罗哌卡因（生产单位：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20153781，规格：10 ml∶50 mg）50 ml。6 min后在B超引导下行腰骶丛神经阻滞，在距髂后上棘5～6 cm处穿刺，将2～5 MHz超声探头置于穿刺点附近，在穿刺针刚抵达骶丛后即注入0.5%罗哌卡因20 ml。全身麻醉方法同对照组。两组患者均保持术中脑电双频指数值于40～65内，术后均连接静脉自控镇痛泵，镇痛时间为2 d。
1.3 观察指标监测两组患者入室前（T0）、麻醉诱导即刻（T1）、麻醉诱导后30 min（T2）、拔管即刻（T3）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pul oxygen saturation，SpO2）；对比两组患者术前及术后4 h血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血糖（blood gluco，Glu）、皮质醇（cortisol，Cor）、丙
二醛（malondialdehyde ，MDA ）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平变化，
记录术中舒芬太尼用量、术后拔管时间、下床活动时间、住院天数及不良反应发生率。分别于术前及术后4 h 抽取患者外周静脉血，离心半径13.5 cm ，转速3000转/min 离心10 min ，采用7600型全自动生化分析仪（日本日立株式会社）检测Glu ，采用ELX800多功能酶标仪（美国Bio-Tek 公司）检测IL-6、Cor 、MDA 、TNF-α。试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ±s ）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者血流动力学参数比较 T0时刻，两组患者MAP 、SpO 2、HR 比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；T1、T2时刻，研究组患者MAP 均显著高于同期对照组（均P ＜0.05），T3时刻MAP 显著低于同期对照组（P ＜0.05）；T3时刻，研究组患者HR 显著低于同期对照组（P ＜0.05）；T0～T3时刻两组患者SpO 2比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）（表1）。
2.2 两组患者氧化应激指标比较 术前，两组患者血清IL-6、Glu 、Cor 、MDA 、TNF-α水平比较差
表1 两组患者血流动力学参数比较（x ±s ）
组别
MAP （mmHg ）
T0T1T2T3
研究组（n ＝55）96.18±5.4888.41±4.6190.04±5.2998.75±6.20对照组（n ＝55）97.20±5.1185.86±5.1387.36±4.95102.44±5.79
t -1.010 2.742 2.743 -3.226 P 0.315 0.007 0.007 0.002
组别
HR （次/min ）
T0T1T2T3
英语水果单词研究组（n ＝55）81.33±7.8574.41±6.6876.90±7.2885.20±6.41对照组（n ＝55）80.60±8.3273.95±7.4675.20±7.6189.42±7.88
t 0.473 0.341 1.197 -3.081 P 0.637 0.734 0.234 0.003
组别
SpO 2（%）
T0T1T2T3
研究组（n ＝55）98.45±0.7697.80±0.5897.95±0.5298.38±0.61对照组（n ＝55）98.61±0.8097.94±0.6098.16±0.6098.46±0.55
t -1.075 -1.244 -1.962 -0.722 P 0.285 0.216 0.052 0.472
注：T0为入室前；T1为麻醉诱导即刻；T2为麻醉诱导后30
min 、T3为拔管即刻；MAP 为平均动脉压；HR 为心率；SpO 2为脉搏血氧饱和度。
异均无统计学意义（均P ＞0.05）；术后4 h ，研究组患者血清IL-6、Glu 、Cor 、MDA 、TNF-α水平均显著低于对照组（均P ＜0.05）（表2）。
2.3 两组患者术中舒芬太尼用量、术后拔管时间、下床活动时间、住院天数比较 研究组患者术中舒芬太尼用量显著少于对照组（P ＜0.05），术后拔管时间显著短于对照组（P ＜0.05），两组患者下床活动时间、住院天数比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）（表3）。
娜么快乐3 讨论
随着老龄化社会的到来，老年人退行性髋关节病变、股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病的发生率越
表3 两组患者术中舒芬太尼用量、术后拔管时间、下床活
动时间、住院天数比较（x ±s ）
组别
二战转折点
舒芬太尼用
量（μg ）
术后拔管时间（min ）下床活动时间（d ）住院天数
（d ）研究组（n ＝55）22.41±4.2911.38±2.614.71±0.90 6.82±1.38对照组（n ＝55）37.86±6.18
16.71±2.855.04±1.037.01±1.40t -15.231 -10.228 -1.789 -0.717 P ＜0.001
＜0.0010.076 0.475
表2 两组患者氧化应激指标比较（x ±s ）
组别
IL-6（pg/ml ）TNF-α（pg/ml ）Glu （mmol/L ）Cor （pg/ml ）MDA （mmol/L ）
术前术后4 h 术前术后4 h 术前术后4 h 术前术后4 h 术前术后4 h
研究组（n ＝55）1.53±0.342.15±0.5032.65±8.9656.20±13.245.20±0.485.42±0.6424.86±5.9344.20±11.485.32±0.856.13±0.79对照组（n ＝55）1.60±0.382.57±0.6234.02±9.1162.76±11.855.11±0.505.94±0.8226.01±6.3751.83±12.635.25±0.786.61±0.82
垃圾短信拦截
t -1.018 -3.911 -0.795 -2.738 0.963 -3.707 -0.980 -3.315 0.450 -3.126 P 0.311 ＜0.0010.428 0.007 0.338 ＜0.0010.329 0.001 0.654 0.002
注：IL-6为白介素-6；TNF-α为肿瘤坏死因子-α；Glu 为血糖；Cor 为皮质醇；MDA 为丙二醛。
2.4 两组患者麻醉相关不良反应发生情况比较 研究组患者麻醉不良反应发生率显著低于对照组（P ＜ 0.05）（表4）。
表4 两组患者麻醉相关不良反应发生情况比较
组别胃肠道不适（例）嗜睡（例）头昏（例）尿潴留（例）不良反应发生
率（%）
研究组（n ＝55）31019.09对照组（n ＝55）
6
3
1
3
23.64χ
2
4.251P
0.039
来越高，严重影响患者生活质量[5]。髋关节置换术是上述关节病变的一种成熟治疗手段，但髋关节置
换术操作复杂、创伤大，在解剖髋关节、分离髋臼、扩髓、固定髋臼假体的过程中患者易产生强烈的应激反应，不利于维持术中血流动力学的稳定，常需使用大剂量阿片类药物以维持麻醉深度并抑制机体的应激反应。但大剂量使用阿片类药物，会增加麻醉药物产生不良反应的风险[6,7]。
随着超声技术的发展，其在麻醉及镇痛领域的应用越来越广泛，超声下区域神经阻滞麻醉可使神经支配区域感觉运动功能暂时消失，阻断伤害性刺激上传，起到良好的辅助麻醉效果[8]。董建军等[9]在髋关节置换术中应用B超引导下骶丛神经阻滞，可更好地减轻围术期疼痛、降低应激反应。本研究发现，研究组患者T1、T2时刻MAP均显著低于对照组；T3时刻MAP高于对照组；T3时刻HR低于对照组；术中舒芬太尼用量少于对照组、术后拔管时间短于对照组。这一结果提示，超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉在髋关节置换术中的应用较单纯全身麻醉手术更有利于维持术中血流动力学稳定、减少术中舒芬太尼用量，有助于患者尽早苏醒。这是由于骶丛神经阻滞可使手术部位感觉运动功能暂时丧失，阻断手术引起的伤害性信号上传，对血流动力学指标的影响更小、术后恢复更快[10]。超声引导下骶丛神经阻滞可直观地观察神经所在位置、注射局部麻醉药后的扩散范围，操作准确性更高，阻滞效果更好[11]。
手术创伤可引起机体产生强烈的应激反应，过度应激可能增加心脑血管不良事件的发生。良好的麻醉可调控机体应激反应，防止过度应激对围术期患者产生伤害[12]。应激状态下可引起患者Glu的升高，发生应激性高血糖[13]。Cor是由肾上腺皮质束状带分泌的激素，其血清水平可在一定程度上反映机体
茶文化介绍
应激反应的程度[14]。MDA是生物膜脂质过氧化损伤的副产物，也可在一定程度上反映机体过氧化损伤程度[15]。IL-6、TNF-α是经典的促炎细胞因子，应激状态下可大量分泌，协同引起组织损害[16,17]。本研究发现，研究组患者术后4 h血清IL-6、Glu、Cor、MDA、TNF-α水平均低于对照组。提示超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉在髋关节置换术中的应用较单纯全身麻醉手术更有利于减轻机体应激反应。这是由于超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉可达到更好的麻醉深度，阻止伤害性信号上传而引起应激反应。
本研究还发现，研究组患者胃肠道不适、嗜睡、头昏、尿潴留等不良反应总发生率低于对照组。这是由于舒芬太尼等阿片类全身麻醉药物的麻醉镇痛效应呈现剂量依赖性，剂量增加，不良反应风险也随之增加[18]。而超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉可减少术中舒芬太尼的使用量，减少麻醉不良反应。
综上所述，超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉较单纯全身麻醉手术更有利于维持术中血流动力学的稳定、减少术中舒芬太尼用量及降低麻醉不良反应发生率。
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收稿日期：2020-09-22
本文编辑：狄瑶
