DSM-IV美国精神疾病诊断标准
-睡眠障碍部分
DSM-IV美国精神疾病诊断标准 正道心理咨询网
一、简介：
关于DSM-IV的介绍
美国精神病学会（APA）从1952年起制订《诊断与统计手册：精神障碍》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）；后来称之为DSM-Ⅰ。1968年制订了第二版，DSM-Ⅱ。从1974年着手制订而在1980年正式出版的DSM—Ⅲ特别受到重视，因为它有一整套临床工作用的诊断标准，对于美国的、甚至世界各国的精神病学家说来，不论于临床工作、还是科学研究，都有很大帮助。 1987年APA又修订出版了DSM-Ⅲ－R.但是，精神医学发展迅速，这也已不能适应需要，所以从1987年起就开始着手DSM－Ⅳ的制订。
在历届主席的支持下，APA组织了一个工作班子DSM－IV制订工作组，主席为Allen France
s，副主席为 H.A. Pincus，共有Nancy C. Andrean与 R.L.Spitzcr等 27名成员。下设13个起草小组，每组5～12人，各负责起草一个部分。
组长分别是：焦虑性障碍，M.R.Liebowitz；
谵妄、痴呆、及遗忘，G.J.Tucker；
首次诊断于童年期的精神障碍，D.Shaffer与M.Campbell；
进食障碍，B.T.Walsh；
心境障碍，A.J.Rush；
多轴诊断，J.B.W.Williams；
人格障碍，J.Gunderson；
月经前精神障碍，J.H.Gold；
适应性障碍等，R.E.Hales；
精神分裂症， N. C. Andrcan；
性障碍， C.W. Schmidt；
睡眠障碍， D.J.Kupfer；
物质所致精神障碍，M.A.Schuckit。
每个小组在起草前先广泛复习文献，重新分析已有的资料数据。起草后，将草稿交50 ～100位顾问专家征求意见（包括我国杨德森教授）。同时又征询了60多个有关学会（如美国心理学会、美国护理学会等）的看法；也与 WHO的 ICD—10制订小组交流意见、APA又在 Hospital and Community Psychiatry杂志上辟专栏进行讨论.然后进行了 12次现场测试，共计 70余单位参加，涉及6000余病例。2年前，APA出版了一本“DSM－Ⅳ意见选择书”，广泛征求世界各国专家的看法。1993年最后定稿，1994年5月正式出版。
为了提供我国精神卫生上作者学习参考，我们把DSM一Ⅳ主要类别的诊断标准译成中文，作为本刊的增刊，最后还附上“鉴别诊断”（Dicision Tree），供实际临床应用时参考。
在原书序言中，关于什么叫精神障碍，有一段相当详尽精辟的定义，现附译后：“精神障碍是发生于某人的临床上明显的行为或心理症状群或症状类型，伴有当前的痛苦烦恼Distress）（例如，令人痛苦的症状）或功能不良（disability）（即，在某一个或一个以上重要方面的功能缺损），或者伴有明显较多的发生死亡、痛苦、功能不良.或丧失自由的风险。而且，这种症状群或症状类型不是对于某一事件的一种可期望的、文化背景所认可的（心理）反应，例如对所爱者死亡的（心理）反应.不论其原因如何，当前所表现的必然是一个人的行为、心理、或生物学的功能不良。但是，无论是行为偏离正常（例如，政治的、宗教的、或性的），还是个人与社会之间的矛盾冲突，都不能称为精神障碍，除非这种偏离或冲突是正如前述那样的个人功能不良的一种症状。”
最后，在译成中文时，有些细节要说明一下：“a general medical condition＂实际上是指除精神障碍以外的疾病，在我国没有这种统称，所以译成“躯体情况”；“paration”是指儿童与父母亲人分开，所以译为“离别”，以示与“分离（dissciation）”有别；至于“disability”，以前一向译为“残疾”，实际上在本书中不是这种意思，只是指能力不佳，所以译为“功能不良”；还有“bereavement”，实际是指对所爱者的生离或者死刑，不一定是亲友死亡，故“离丧”。
译者 颜文伟 1994年7月1日
二、正文
睡眠障碍
序号 题目（前面为CCMD-II-R编码） ICD编码
1 发作性睡病 347
2 F51 非器质性睡眠障碍
3 F51.0 非器质性失眠症
4 F５１.1 非器质性嗜睡症
5 F５１.2 非器质性睡眠一觉醒节律障碍
6 F51.3 睡行症（夜游症）
7 Ｆ51.４ 睡惊症（夜惊症）
8 F51.５ 梦魇
9 F51.8 其它非器质性睡眠障碍
10 F５１.9 非器质性睡眠障碍，未特定
发作性睡病
347
A.每天不可抗拒的睡眠发作，至少3月。
B.呈现以下二者或其一：
（l）摔倒（即，突然丧失双侧肌张力，多数发生在情绪紧张时）；
（2）在睡眠与醒转交替时，反复地有眼快动睡眠（REM）的间人，表现为睡眠发作开始或结束时有人睡前或醒转前幻觉或睡眠麻痹。
C.此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物，治疗药品）或其他一般躯体情况所
致之直接生理性效应。
F51 非器质性睡眠障碍
这一组障碍包括：
（a）睡眠失调：原发性心因性状态，其中主要紊乱是由于情绪原因导致了睡眠的量、质、时序的变化，即失眠、嗜睡及睡眠一觉醒节律障碍。
（b）睡眠失常：在睡眠中出现异常的发作性事件；在儿童期主要与儿童的生长发育有关，在成人主要是心因性的，即睡行症，睡惊及梦魇。
本段仅包括情绪因素是原发病因的睡眠障碍。器质性睡眠障碍如 Kleine－Levin综合征（G47.8）在 ICD－10的第六章（G47.－）中编码。非心因性障碍包括发作性睡病及摔倒（G47.4）与睡眠一觉醒节律障碍（G47.2）也列于第六章，睡眠呼吸暂停（G47.3）及包括夜间肌阵挛（G25.3）在内的发作性运动障碍也见于第六章。最后，将遗尿症（F98.0）
与儿童及少年期特发的情绪和行为障碍排列在一起，原发性夜间遗尿（R33.8）被认为是睡眠中膀胱控制能力的发育上的延迟，被列入ICD－10第十八章涉及泌尿系统的症状中。
在许多情况下，睡眠紊乱是另一种精神或躯体障碍的症状之一。即使某一特殊的睡眠障碍在临床表现上似乎是独立的，仍有许多精神和／或躯体因素可能与其发生有关。一种睡眠障碍在某一特定的个体身上的表现究竟是一种独立的情况，还是仅仅作为其它障碍的一种特征（在 ICD－10的第五章或其它章中归类），应根据其临床相、病程、治疗理由及求医时的主次而定。无论如何，只要病人的主诉中有睡眠紊乱，睡眠障碍的诊断便可成立。不过，一般来说，最好将特异的睡眠障碍的诊断与尽可能多的其它相关诊断并列在一起，以便充分地描述该病例的精神病理和／或病理生理状况。
不含：器质性睡眠障碍
F51.0 非器质性失眠症
失眠症是一种持续相当长时间的睡眠的质和／或量令人不满意的状况。在诊断失眠症时，
不能把一般认为正常的睡眠时间作为判断偏离程度的标准，因为有些人（即所谓短睡者）只需要很短时间的睡眠，却并不认为自己是失眠患者。相反，有些人为其睡眠质量之差痛苦不堪，但他们的睡眠时间从主观上和／或客观上看都在正常范围。
在失眠者中，难以入睡是最常见的主诉，其次是维持睡眠困难和早醒。然而，病人主诉中通常以上情况并存。典型情况是，失眠发生于生活应激增加的时候，并多见于妇女、老年人及心理功能紊乱和社会经济状况差的人群中。如果一个人反复失眠，他就会对失眠越来越恐惧并过分关注其后果。这就形成了一个恶性循环，使得这个人的问题持续存在。
就寝时，失眠的人会描述自己感到紧张、焦虑、担心或抑郁，思想象在赛跑。他们常常过多地考虑如何得到充足的睡眠、个人问题、健康状况，甚至死亡。他们常常试图以眼药或饮酒来对付自己的紧张情绪。清晨，他们常诉感到心身交瘁；白天的特征是感到抑郁、担心、紧张、易激惹和对自身过于专注。
当在生活中哄孩子上床睡觉有困难时，我们也常会说儿童有睡眠困难（并非睡眠本身）；照料孩子入睡困难不应在此编码，但在ICD－10第二十一章中有此分类（Ｚ62. 0，父母照看不周）。
诊断要点
为了确诊，下列临床特征是必需的：
（a）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；
（b）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一月以上；
（C）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；
（d）睡眠量和／或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
只要是睡眠的质和／或置的不满意是病人唯一的主诉，就应在此编码。如果失眠是基本症状或失眠的长期性及严重性使得病人把它看作是基本症状时，即使存在其它精神症状如抑郁、焦虑或强迫等，并不能否定失眠症的诊断。其它共存的障碍，如果症状显著、持续存在，必须采取相应的治疗时，也应予以编码。应当指出，大多数失眠者通常过分关注自己的睡眠紊乱，而否认存在有情绪问题。因此，必须进行仔细的临床评定，然后才能排除失眠这一主诉的心理基础。
失眠是其它精神障碍中常见的症状，如情感性、神经症性、器质性及进食障碍，精神活性物质所致精神障碍。精神分裂症及其它睡眠障碍如梦魔。失眠也可伴发于躯体障碍，卧；；有疼痛，不适或服用某些药物时。如果失眠仅仅是某一精神障碍或躯体状况的多种症状中的一种，即它在临床相中并不占主要地位，那么诊断就应限定于主要的精神或躯体障碍。此外，另外一些睡眠障碍如梦魇、睡眠一觉醒节律障碍、睡眠呼吸暂停及夜间肌阵挛，只有当它们导致了睡眠的量或质的下降时，才能确立诊断。然而，在上述各种情况中，如果失眠是主诉之一且失眠本身被看作是一种状况，那么在主要诊断之后应附加本编码。
本编码并不适用于所谓“一过性失眠”。一过性睡眠紊乱是日常生活中的正常现象。因而，由于某些心理社会应激，有几夜没睡好，不应在此编码，但如果合并其它有临床意义的征象时，可以考虑为急性应激障碍（F43. 0）或适应性障碍（F43. 2）的一部分。
F５１.1 非器质性嗜睡症
嗜睡症被定义为白昼睡眠过度及睡眠发作（并非由于睡眼量由不足）或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长的一种状况.如果没好肯定的证据表明存在器质性病因，这一状况通常与精神障碍有关。它通常是双相情感障碍，目前抑郁（F31.3，F31.4，F31.5），反复发作性 抑郁障碍（F33.司及抑郁发作（F32.一的一个症状。然而，有些情况下，尽管嗜睡这一主诉背后常有一些精神病理的依据，但是并不符合诊断为另一种精神障碍的标准。
