浅谈肾上腺糖皮质激素的合理应用
摘 要
随着医疗事业的发展和医疗技术的进步，糖皮质激素类药物在临床上的应用十分广泛，是一种重要的药物。本文主要为了加深对糖皮质激素的认识，主要研究内容包括临床常用糖皮质激素类药物的特点，根据糖皮质激素类药物的药动学和药效学研究药物和机体的关系展开讨论。长期使用会引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。因此，指导临床合理使用糖皮质激素是当前需要解决的首要问题之一。
关键词：1糖皮质激素；2药物特点：3合理应用
一、引言
目前为止，肾上腺糖皮质激素已有60多年的应用历史，此类药物对免疫系统的强烈作用使其对很多疾病都有较好的疗效,但肾上腺糖皮质激素在临床应用广泛，需要深人研究肾上腺糖皮质激素药理作用机制，对患者不但有大的治疗作用，同时产生的不良反应对患者有极大的危害。对这把 “双刃剑”有准确、全面的认识，对于临床实际工作的发展具有推动的作用。肾上
腺糖皮质激素引起的全身不良反应是困扰其发展使用的重要障碍，大多市场供应的药物局限于局部用药，所以，当前需要发明出这类药物的新的给药途径和新剂型成为近年来有关肾上腺糖皮质激素研究的新热点。糖皮质激素类药物的滥用成了热门话题，尤其是在一些乡镇基层医院的使用。因此，加强糖皮质激素的管控成了重中之重。
1.1.糖皮质激素类药物的简介
糖皮质激素是一种甾体激素，也可以人工化学合成，常广泛应用于临床。肾上腺皮质激素由于促肾上腺皮质激素被脑垂体刺激所产生的一类激素，肾上腺糖皮质激素具有调节人体的代谢，影响各器官系统功能，这对维持机体在遭受外界环境干扰时生存具有重要意义。因此称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所知。另外，大剂量的糖皮质激素还具有减低炎症、抵抗病毒、抑制过敏介质的释放和感染性休克等药理作用。糖皮质激素对不同部位的脂肪作用不同，消耗四肢脂肪的作用加强，但可以加强面部和身体躯干的脂肪合成增加，由于长期大剂量使用肾上腺糖皮质激素，肾上腺皮质功能会产生亢进的作用反而对人类有害可能出现向中性的肥胖。由于肾上腺糖皮质激素全身用药对患者危害较大，随后发展皮肤外用和眼用制剂在医疗中不断被开发使用减少全身用药的不良
反应。近年来，有很多研究报道临床上常将肾上腺糖皮质激素类药物用于发热患者往往不能起到好的治疗作用，反而会因使用这类药物导致拖延病情的得到好的治疗。那么，该如何规避这类事件的发生该采取怎样的措施，渐渐的对糖皮质激素使用的管控在临床事业的发展具很大的作用。
1.2糖皮质激素的药理作用
1.21抑制免疫作用：肾上腺糖皮质激素具有抑制巨噬细胞吞噬功能，主要对病原体进行消灭。降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的作用，可使淋巴细胞溶解，导致寄生宿主细胞内的淋巴细胞消耗，降低炎症反应。此外，肾上腺糖皮质激素对T细胞作用较明显，其中可以帮助T细胞减少更显著导致T细胞不能生长发育成成熟的有活性的T细胞与进入体内的抗原相结合产生免疫应答保持较强的免疫记忆能力，还可降低自身免疫性抗体水平。因此，可以通过上述几种途径抑制免疫的作用产生抗感染的功效，可减少过敏介质的释放产生过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。
1．22抗感染作用 ：糖皮质激素具有快速杀菌、作用强大，而非特异性的抗感染作用，对物理性、化学性、生物性、粘性损伤及无菌性等各类炎症均能起作用。其作用机理主要是
肾上腺皮质激素类药物与靶细胞内的肾上腺糖皮质激素受体结合后同时改善炎症早期出现的红肿热痛等临床症状。后期应用糖皮质激素，可以抑制毛细血管和胶原蛋白的生产，以防后期粘多糖的生成和组织增生产生炎症反应和瘢痕生成，降低炎症副反应的后遗症。
1．23抗休克作用 ：糖皮质激素能提高患者自身的承受的能力，减轻正常细胞损伤，起到保护机体作用。同时还具有扩张血管，增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量，起到降低心率，升高血压，改善微循环作用。
1.24其他作用：肾上腺糖皮质激素常被用于发热的使用，往往会因为该药物对退热作用没有起到好的疗效因此拖延病情，反而是对患者百害而无一利。因此，在诊断不能明确之前不可随意使用肾上腺糖皮质激素药物治疗发热。血液系统疾病，消化功能，中枢神经系统兴奋等都有一定作。
二、目前常用糖皮质激素类药物：
即使肾上腺糖皮质激素被临床广泛使用后产生危害极大，当患者治疗作用的利大于弊时还应当推荐使用，目前临床常用的肾上腺糖皮质激素主要包括短效的氢化可的松，中效的泼
尼松了，甲泼尼龙，长效的地塞米松。常用雾化吸入制剂的肾上腺糖皮质激素主要包括布地奈德，丙酸氟替卡松，丙酸倍氯米松等。
2.1：全身性糖皮质激素药物：
2.1.1：氢化可的松：本品蛋白结合率较高可达75%以上，总清除率（CL）21~30L/小时。在肝脏中代谢灭活，只有少量皮质醇从尿中以原型排出，其他代谢产物以葡萄糖醛酸结合或硫酸酯形式从肾脏排出，血浆半衰期为10小时左右。超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用。主要用于肾上腺皮质功能减退，也可用于过敏性和炎症性疾病，由于该药物起效迅速常用于抢救危重中毒性感染。
2.1.2：甲泼尼龙：该药物可被快速吸收，口服给药后1.5~2.3小时达到最大血浆浓度，绝对生物利用度一般较高（82%~89%），可以广泛分布到组织中，穿过血脑屏障，可经乳汁分泌，其表观容积约为1.4L/kg。蛋白结合率约为77%。在肝脏主要通过CYP3A4代谢。作用持续时间8-12小时，因此，有肝功能损害患者学减量使用或停用。该药物只有在某些内分泌失调的情况下，才能作为替代药品。
2.1.3：地塞米松：地塞米松是一种人工合成的皮质类固醇，其抗炎、抗过敏、抗休克作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，对垂体 - 肾上腺抑制作用较强。肌注醋酸地塞米松后于 8 小时达血药浓度峰值。血浆蛋白结合率较其他皮质激素类药物为低。肌注本品于1小时达血药峰浓度，血浆蛋白结合率较其他药物低。主要用于过敏性及自身免疫炎症性疾病。地塞米松通常在临床使用不作为肾上腺糖皮质激素药物治疗的首选，因为该药物半衰期较长，作用持续时间36-54小时，不易排泄，在体内容易蓄积易导致中毒。
2.2局部吸入性糖皮质激素药物：目前中国已上市的雾化吸人用 ICS 有布地奈德、 丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，作用机制及适应证、禁忌证等相似，但也存在药效学和药动学等差异。虽然糖皮质激素能够有效的治疗哮喘，但是糖皮质激素不能迅速影响哮喘的症状。在开始治疗之后1至2周或者更长时间内不可能 达到最大疗效。当终止糖皮质激素治疗时，哮喘可以在数天或者更长时间内维持稳定。目前，肾上腺糖皮质激素常与β受体激动剂或者M受体阻断剂组成二联雾化或三联雾化联合应用于呼吸道的感染，通过不同的作用机制减少呼吸道的炎症反应，扩张支气管，抑制支气管痉挛从而达到改善呼吸功能，联合使用可以减少肾上腺糖皮质激素的剂量降低不良反应，起到协同作用。
2.2.1布地奈德：该药物是所有的糖皮质激素类药物局部抗炎作用最强的药物之一。该药物具有较强的脂溶性和较高的水溶性，组织渗透性较高。吸入该药后，大约10%在肺部吸收，吸入单剂量1mg，约10min后达最大血药浓度为2nmol/L。生物利用度约为30%，其中40%来自经口吞咽的部分。血浆蛋白结合率较高大约为90%。约90%经肝首关代谢，主要代谢物6β-羟布地奈德和16α-羟泼尼松龙的活性不到本品的1%。本品以代谢物形式经肾排泄。
2.2.1丙酸倍氯米松：该药物一般只局部通过雾化吸入用于肺但没有明显全身作用。。该药物同时有治疗兼并预防的作用。本品亲指性较强，水溶性较低，渗透性高，在组织中浓度较布地奈德更低。大约吸入量的25%到达肺部。用药后不可骤然停药，应在哮喘控制良好的情况下逐渐停用口服皮质激素。一般在该药物气雾剂治疗大约4~5天后才慢慢减量至停用。
2.2.2丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松在肺部组织中浓度较高且抗炎作用明显，对于哮喘患者只使用β受体激动剂，M受体阻断剂或用其它预防疗法的病人，丙酸氟替卡松可减轻患者哮喘症状和降低气到高反应，阻止病情恶化，从而改善呼吸功能。对大部分患者，在推荐常
规剂量下该药物药对肾上腺功能和肾上腺储备功能无影响。丙酸氟替卡松对人糖皮质激素受体的亲和力是地塞米松的18倍，几乎是倍氯米松—17-丙酸酯，即倍氯米松双丙酸酯的活性代谢产物的2倍，是布地奈德的3倍以上。
三、糖皮质激素的不良反应
3.1发生全身性的过敏反应，满月脸，水牛背。包括胃肠道刺激（恶心，腹泻）
3.2生长抑制，青光眼，白内障，颅内压升高。
3.3在激素作用下，原来已被控制的感染可被活跃起来，最常见者为结核感染复发。
3.4雾化吸入是将药液以气雾状喷出，由呼吸道吸入，具有直接吸入肺部，局部浓度高，起效快，全身反应少等优点，但雾化吸入也并非绝对安全，如果吸入不当也会引起一些并发症。雾化吸入ICS 与全身用糖皮质激素比较， ICS 的不良反应发生率低，安全性较好。雾化吸入的糖皮质激素易在口咽部沉积具有免疫抑制作用激发真菌感染的可能。
